Fecha: Diciembre 13 de 2021 Categoría: Salud de la mujer

Autor Principal:

Daniela Restrepo González, Residente ginecoobstetricia, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

Abordaje general de la rotura prematura de membranas pretérmino (RPMOP) y revisión detallada sobre el uso de antibióticos

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Palabras Claves

¿Qué es importante repasar antes de leer este capítulo?

 

  • Cambios fisiológicos del embarazo.
  • Principios básicos de los antibióticos.
  • Prematurez.
  • Rotura prematura de membranas ovulares.

 

Los objetivos de esta lectura serán:

 

  • Conocer la definición de la rotura prematura de membranas pretérmino (RPMOP).
  • Reconocer los factores de riesgo que están implicados con la misma.
  • Identificar las diferentes ayudas diagnósticas y su aplicabilidad.
  • Abordar de forma integral a la paciente con RPMOP.
  • Tener una mirada crítica sobre el uso de antibióticos.

 

Viñeta clínica

 

Paciente de 30 años, residente en zona rural de Antioquia, raza negra, sin controles prenatales, 2 gestaciones, un parto, un nacido vivo (G2P1V1), embarazo de 30+4 semanas por fecha de última menstruación (FUM) confiable.  Consulta al hospital local y manifiesta: “me está saliendo líquido por vagina”, relata que desde hace 4 días presenta salida de líquido claro por vagina con olor a lejía, inicialmente abundante que le mojó la ropa interior y el pantalón, y posteriormente intermitente; niega fiebre, sin prurito vaginal, sin flujo de mal olor, ni actividad uterina, movimientos fetales percibidos por la madre. Al examen físico la encuentran hemodinámicamente estable, afebril, altura uterina: 28 cm, frecuencia cardiaca fetal (FCF) de 146 latidos por minuto (LPM), sin actividad uterina, feto longitudinal, cefálico. En la vaginoscopia encuentran salida de líquido amniótico por orificio cervical interno (OCI) con valsalva, cuello largo, cerrado, sin sangrado.

 

Introducción

 

La rotura prematura de membranas ovulares (RPMO) es un tema de vital importancia puesto que se asocia con el 30-40 % de los trabajos de parto pretérmino (TPP) y complica el 2-4 % de los embarazos únicos y el 7-20 % de los embarazos gemelares. Se asocia con prematurez y sus complicaciones a corto plazo como sepsis neonatal, hemorragia intraventricular (HIV), enterocolitis necrotizante, síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido (SDRN), requerimiento de ventilación mecánica invasiva, ingreso a unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), accidentes del cordón, mortalidad fetal y neonatal; con aumento en la tasa de corioamnionitis (15-25 %), abrupcio de placenta (2-5 %), infección de herida quirúrgica, endometritis; además de las complicaciones subsecuentes al oligoamnios prolongado como hipoplasia pulmonar, neumotórax y deformidades esqueléticas; y complicaciones a largo plazo como parálisis cerebral infantil, ceguera, entre otras (1).

 

El abordaje ideal y el tratamiento de la rotura prematura de membranas ovulares pretérmino (RPMOP) sigue siendo controversial, y depende de la edad gestacional (EG), los riesgos asociados con un parto prematuro vs.  los riesgos asociados al tratamiento expectante.

 

¿Cómo se define la rotura de membranas prematuras pretérmino (RPMOP)?

 

Se define como RPMO aquella que ocurre antes del inicio del trabajo de parto; si se presenta antes de las 37 semanas, se cataloga además como pretérmino (2)(3).

 

¿Qué factores de riesgo contribuyen a la rotura?

 

Se han visto implicados múltiples factores de riesgo en la patogénesis de la RPMOP, sin embargo, es importante tener en cuenta que en la mayoría de las pacientes no se logra la identificación de ninguno de ellos. Dentro de los más importantes se destacan el antecedente de RPMOP en un embarazo previo, lo cual eleva tres veces el riesgo de presentar rotura en una gestación subsiguiente (4); y las infecciones del tracto genital: diferentes estudios han demostrado aumento en la presencia de microorganismos patógenos en el tracto genital inferior (vaginosis bacteriana) y en el líquido amniótico (corioamnionitis), en aquellas que presentan rotura, lo que se asocia con la producción bacteriana de fosfolipasas que estimulan la secreción de prostaglandinas y una cascada inmunológica que puede desencadenar contracciones uterinas y debilita las membranas. Otros factores de riesgo implicados son: la bacteriuria asintomática, la infección del tracto urinario (ITU), el  cigarrillo, el cérvix corto, el sangrado de segundo y tercer trimestre, el índice de masa corporal (IMC) bajo, el bajo estrato socioeconómico y el uso de drogas ilícitas (2).

 

¿Cómo se realiza el diagnóstico?

 

El diagnóstico es clínico, basado en una historia compatible y hallazgos al examen físico como la visualización de líquido amniótico (LA) por el orificio cervical o ante la presencia de lagunas de LA en la vagina.

 

Los exámenes digitales aumentan el riesgo de infección y brindan escasa información adicional, por lo que se deben evitar a menos que la paciente esté en trabajo de parto inminente; se prefiere la vaginoscopia que permite documentar cervicitis, prolapso de cordón umbilical, determinar la dilatación cervical y obtener cultivos, además de documentar la rotura (2).

 

En el 10-20 % de las pacientes puede no ser claro el diagnóstico solo por clínica, en cuyos casos la medida más respaldada son las pruebas moleculares en el fluido vaginal para determinar IGFBP-1 (Actim-Prom), con sensibilidad y especificidad del 95-100 % y 93-98 % respectivamente, o PAMG-1 (Amnisure) con sensibilidad del 94,4-98,9 % y especificidad de 87,5-100 %; con esto, si el resultado es positivo se confirma la sospecha, y si es negativo la descarta (3)(5).

 

El papel de la ecografía en el diagnóstico de RPMOP es poco claro. La fibronectina es muy sensible pero no es específica. La prueba de nitrazina y la prueba de helecho son métodos obsoletos, que en la actualidad no están avalados por ninguna de las principales guías (2)(3)(5).

 

Es importante como parte de los estudios de RPMOP realizar uroanálisis, urocultivo, exámenes para descartar infecciones de transmisión sexual y cultivo de estreptococo del grupo B, dado que como se mencionó anteriormente la infección puede precipitar la rotura, pero además el trabajo de parto pretérmino; y en caso de alteración en alguno de estos paraclínicos deben tratarse según los protocolos específicos de cada patología.

 

La Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) y National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sugieren además el seguimiento con hemoleucograma y PCR para descartar amnionitis; aunque el diagnóstico de esta entidad es clínico, en contraparte la American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) manifiesta que estas medidas son poco efectivas e inespecíficas, por tanto, sugieren tener gran suspicacia clínica para el diagnóstico temprano de esta entidad. Es importante tener presente que los esteroides pueden causar leucocitosis entre las 24 horas posteriores a su aplicación y hasta 3 días después (2)(3)(5).

 

¿Cuáles son los pilares del tratamiento?

 

Cuando la RPMOP ocurre antes de las 24 semanas se debe realizar consejería para culminar la gestación, puesto que se consideran fetos pre-viables, hay baja probabilidad de sobrevivencia y altas morbilidades materno-fetales. A partir de la semana 34 no hay diferencia con los desenlaces neonatales tras el manejo expectante, pero sí aumento de los riesgos maternos, por tanto, se debe inducir el parto (2). La evidencia sugiere realizar tratamiento expectante a las embarazadas entre 24 y 34 semanas con RPMOP, por lo que se enfocará este último grupo de pacientes.

 

Las contraindicaciones para el tratamiento expectante son: malformaciones incompatibles con la vida, estado fetal no tranquilizador, corioamnionitis, trabajo de parto activo, enfermedad materna grave concomitante (eclampsia, preeclampsia con criterios de gravedad) y abrupcio placentario.

 

El uso de tocolíticos es controversial dado que se asocia con aumento del periodo de latencia y disminución del riesgo de parto en 48 horas, pero aumenta el riesgo de corioamnionitis, sin beneficios significativos maternos ni fetales, por lo tanto, en el contexto de rotura algunos autores sugieren no usarlos, mientras que otros recomiendan utilizarlos mientras se realiza la maduración pulmonar; en todo caso no se deben utilizar por periodos >48 horas. Es importante destacar que en pacientes con TPP instaurado (dilatación >4 cm) no se asocia con prolongación de la latencia o mejoría de los resultados neonatales (2).

 

Los corticoesteroides se asocian con una reducción de la mortalidad neonatal, SDRN, virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y enterocolitis necrotizante, por lo cual se recomienda administrarlos. Datos recientes sugieren que también se beneficia el subgrupo entre las 34-36 semanas, pero hay pobre evidencia que lo respalde. Existen dos esquemas avalados: Betametasona intramuscular (IM) 12 mg cada 24 horas por 2 dosis y Dexametasona IM 6 mg cada 12 horas por 4 dosis (2).

 

Para gestaciones entre las 24+0 y 32+0 semanas, si se planea terminar el embarazo en las siguientes 24 horas o si la paciente se encuentra con trabajo de parto pretérmino establecido, se debe administrar sulfato de magnesio para neuroprotección fetal, el cual ha demostrado disminución del riesgo de parálisis cerebral infantil. Se administra una dosis de carga de 4 gramos intravenosos (IV) en 15 minutos, seguido de infusión de 1 gr/h por 24 horas, monitorizar signos de intoxicación cada 4 horas (pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria, reflejos tendinoso-profundos). Si la paciente tiene oliguria u otros signos de falla renal, monitorizar más frecuentemente dado que hay mayor riesgo de toxicidad (3). Figura 1.

 

 

Figura 1. Tratamiento expectante de la rotura prematura de membranas pretérmino (RPMOP). TPP: Trabajo parto pretérmino. VO: vía oral. IV: intravenosa.

 

 

¿En qué se fundamenta el uso de antibióticos?

 

El uso de antibióticos como parte del tratamiento expectante de la RPMOP, con el fin de prolongar la latencia del embarazo entre la semana 24+0 y la 33+6, está ampliamente aceptado en el mundo. Esta recomendación está fundamentada en un metaanálisis del año 2013 que arrojó como resultado disminución significativa del uso de oxígeno suplementario de 4,5 %, hemocultivos positivos de 2,5 %, riesgo de corioamnionitis de 14 %, y un aumento del tiempo de latencia entre 2-7 días hasta en un 13 % de las pacientes. A pesar de esto, no hubo reducción en la mortalidad perinatal ni diferencias en la salud de estos niños a largo plazo (6).

 

El Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) en su momento destacó vacíos metodológicos en el principal estudio que fundamenta dicho metaanálisis (7). Una investigación recientemente publicada por la Sociedad Internacional de Ultrasonido en Ginecología y Obstetricia (ISUOG) concluyó que esa evidencia no tiene la mejor calidad, está desactualizada y no define con claridad cuál es el tratamiento que se debe indicar, ni sus dosis o tiempo de administración. Es por esto que, pese a los lineamientos actuales, la adherencia en algunos países puede ser baja, como lo demuestran los estudios PPROMEXIL I Y II, realizados en países bajos (8)(9).

 

Se han demostrado diferentes efectos adversos por el uso de antibióticos injustificados en la salud neonatal por lo que algunos expertos recomiendan que el uso de antibióticos deberá limitarse a aquellas situaciones específicas en las cuales los beneficios superan claramente los riesgos. Además, es una preocupación constante la inducción de resistencia bacteriana. En RPMOP la mayoría de los esquemas tienen una duración entre 5 a 10 días o indefinidamente hasta el momento del parto, lo que corresponde al mismo tiempo de tratamiento de las enfermedades que se intentan prevenir, por lo cual no corresponde a una profilaxis según la definición del término.

 

Por todas estas razones, algunos grupos específicos cuestionan esta conducta y sugieren realizar nuevos estudios con mayor rigurosidad en su metodología para obtener resultados de mayor calidad y definir con claridad la indicación de antibióticos en contexto de RPMOP, pero hasta el momento todas las guías lo avalan.   

 

¿Qué antibiótico usar y por cuánto tiempo?

 

No hay consenso que responda esta pregunta, lo único que está claro al respecto es que el uso de amoxicilina/clavulanato se asocia con aumento en el riesgo de enterocolitis necrotizante, por lo cual se debe evitar. La NICE y la RCOG recomiendan ofrecer eritromicina vía oral (VO) 250 mg cada 6 horas por máximo 10 días o hasta que inicie trabajo de parto. La Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecología (SCOG) y la ACOG recomiendan los siguientes esquemas:  ampicilina 2 g IV cada 6 horas + eritromicina 250 mg IV cada 6 horas durante 48 horas seguidas de amoxicilina 250 mg VO cada 8 horas y eritromicina 500 mg VO cada 8 horas durante 5 días; en alérgicos a la penicilina se sugiere eritromicina 250 mg VO cada 6 horas durante 10 días.

 

Escenarios especiales

 

En las pacientes con RPMOP antes de las 34 semanas e infección concomitante con virus del herpes simple (VHS) se sugiere manejo expectante usual y además administrar profilaxis con aciclovir IV. Si las lesiones están presentes al momento del parto se debe finalizar la gestación vía cesárea (2).

 

En pacientes con VIH con cargas virales elevadas la latencia se asocia con aumento en el riesgo de transmisión. En las que tienen cargas virales bajas no hay un aumento en el riesgo (2).

 

¿Cambia el enfoque para futuras gestaciones?

 

Se debe tener presente que en futuras gestas existe mayor riesgo de RPMOP. En aquellas que además tuvieron TPP se debe ofrecer progesterona desde la semana 16-24, también se sugiere ante este escenario realizar cervicometría a la semana 16 y el cerclaje temprano en aquellas en quienes se diagnostique además cérvix corto o insuficiencia cervical (2).

 

Mensajes indispensables (algoritmo 1)

 

  • La RPMO es aquella que ocurre antes del inicio del trabajo de parto, y si se presenta antes de las 37 semanas se cataloga como pretérmino.
  • La RPMOP es responsable de una tercera parte de los TPP y se asocia con gran morbimortalidad materna y neonatal.
  • La mayoría no presenta factores de riesgo para RPMOP. Los más importantes son el antecedente de RPMOP y las infecciones del tracto genital.
  • El diagnóstico es clínico basado en una historia compatible y hallazgos al examen físico. En caso de duda se deben realizar pruebas moleculares como actim prom o amnisure en fluido vaginal.
  • El tratamiento depende de la edad gestacional. En pre-viables se debe terminar la gestación, en gestaciones >34 semanas se debe inducir el parto y entre las 24-33+6 semanas se recomienda tratamiento expectante.
  • El tratamiento expectante se basa en tocolíticos por 24 horas, maduración fetal y administración de antibióticos.
  • Existe controversia en el uso de antibióticos dado que la evidencia que lo respalda es de mala calidad, hacen falta estudios que aclaren cuál es el mejor esquema antibiótico y por cuánto tiempo se deben usar.
  • En escenarios especiales como infección concomitante por VHS y VIH se deben tener cuidados adicionales.
  • El antecedente de RPMOP aumenta el riesgo de rotura en futuros embarazos. En aquellas con TPP asociado se debe ofrecer el uso de progesterona, cervicometría y cerclaje si es el caso.

 

 
Algoritmo 1. Abordaje general de la rotura prematura de membranas pretérmino (RPMOP).

 

Viñeta clínica (desenlace)

 

Al ingreso hospitalario se solicitaron paraclínicos que descartaron infección concomitante, se ofreció tratamiento expectante, se administró tocolisis por 24 horas, esquema completo de maduración fetal y se inició tratamiento expectante con antibióticos. A la semana de estar hospitalizada inició con trabajo de parto espontáneo, se atendió parto vértice espontáneo sin complicaciones, y el recién nacido fue trasladado a UCIN por bajo peso fetal y SDRN. La paciente egresa al día siguiente por su adecuada evolución clínica.

 

Bibliografía

 

  1. Smith GN, Rafuse C, Anand N, Brennan B, Connors G, Crane J, et al. Prevalence, Management, and Outcomes of Preterm Prelabour Rupture of the Membranes of Women in Canada. J Obstet Gynaecol Can [Internet]. 2005 Jun;27(6):547–53. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2062/science/article/abs/pii/S1701216316307113?via%3Dihub
  2. Kuba K, Bernstein PS. ACOG Practice Bulletin No. 188: Prelabor Rupture of Membranes. Obstet Gynecol. 2018 Jun;131(6):1163-1164. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2598/29794660/
  3. NICE guidance. Preterm labour and birth overview. Natl Inst Heal Care Excell. 2019;(August).
  4. Mercer BM, Goldenberg RL, Moawad AH, Meis PJ, Iams JD, Das AF, et al. The Preterm Prediction Study: Effect of gestational age and cause of preterm birth on subsequent obstetric outcome. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 1999 Nov;181(5):1216–21. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2062/science/article/pii/S0002937899701110?via%3Dihub
  5. Thomson AJ; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Care of Women Presenting with Suspected Preterm Prelabour Rupture of Membranes from 24+0 Weeks of Gestation: Green-top Guideline No. 73. BJOG. 2019 Aug;126(9):e152-e166. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:3316/doi/10.1111/1471-0528.15803
  6. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2013 Dec 2;2013(12). Available from: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001058.pub3/full
  7. CLAP. Comentario del CLAP sobre el ORACLE. Rev Del Hosp Matern Infant Ramón Sardá [Internet]. 2002;21 (3):121–2. Available from: https://www.redalyc.org/pdf/912/91221308.pdf
  8. Van der Ham DP, Vijgen SMC, Nijhuis JG, van Beek JJ, Opmeer BC, Mulder ALM, et al. Induction of Labor versus Expectant Management in Women with Preterm Prelabor Rupture of Membranes between 34 and 37 Weeks: A Randomized Controlled Trial. PLoS Med. 2012;9(4):e1001208. Available from: https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1001208
  9. 9. Quist-Nelson J, de Ruigh AA, Seidler AL, van der Ham DP, Willekes C, Berghella V, et al. Immediate Delivery Compared With Expectant Management in Late Preterm Prelabor Rupture of Membranes. Obstet Gynecol [Internet]. 2018 Feb;131(2):269–79. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2598/29324621/

 

 

 

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Cómo citar este artículo


Castaño LA, Restrepo D. Abordaje general de la rotura prematura de membranas pretérmino (RPMOP) y revisión detallada sobre el uso de antibióticos. [Internet]. Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2021 [acceso enero 25 de 2022]. Disponible en: https://perlasclinicas.medicinaudea.co/salud-de-la-mujer/abordaje-general-de-la-rotura-prematura-de-membranas-pretermino-rpmop-y-revision-detallada-sobre-el-uso-de-antibioticos


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Castaño LA, Restrepo D. Abordaje general de la rotura prematura de membranas pretérmino (RPMOP) y revisión detallada sobre el uso de antibióticos. [Internet]. Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2021 [acceso día de mes de año]. Disponible en: perlasclinicas.medicinaudea.co