Fecha: Octubre 15 de 2021 Categoría: Salud de la mujer

Autor Principal:

Depresión en la mujer gestante

Depression in pregnant women

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Palabras Claves

¿Qué debes repasar antes de leer este capítulo?

 

Para comprender mejor este texto se sugiere repasar los criterios del episodio depresivo mayor (DSM-5), la epidemiología general del mismo, y cómo se clasifica su severidad de acuerdo con las manifestaciones clínicas. Se sugiere revisar el siguiente enlace: https://bit.ly/trastorno-depresivo-mayor-DSM-5 (pág. 104 “Trastorno de depresión mayor” y pág. 119 “Especificadores para trastornos depresivos”).

 

Los objetivos de este capítulo serán:

 

  • Identificar cuáles son las principales manifestaciones clínicas de la depresión periparto y cómo diferenciarlas de otras situaciones asociadas con la gestación.
  • Definir cuál es el mejor tratamiento de acuerdo con la severidad del cuadro clínico de la gestante con depresión periparto.
  • Establecer cuándo se debe remitir a psiquiatría a la gestante con depresión periparto.

 

Viñeta clínica

 

A consulta acude una mujer de 27 años en embarazo de 16+6 semanas, sin antecedentes personales de importancia, quien refiere que hace aproximadamente un mes y medio siente que ha perdido el interés por las cosas que antes le generaban placer. Durante el interrogatorio usted se da cuenta que en este período la paciente también ha presentado insomnio, fatiga, cambios en su estado de ánimo y sentimientos de minusvalía; sin embargo, no había consultado antes ya que consideraba que esto era “normal por el embarazo”. No refiere deseos de interrumpir su embarazo ni tampoco ideaciones suicidas. Al examen físico no se identifican hallazgos anormales.

 

Desarrollo

 

La depresión periparto es definida por la presencia de episodios depresivos menores o mayores que se presentan durante la gestación y/o el primer año posparto. Es el trastorno mental más frecuente durante este período, alcanza una prevalencia aproximada del 10 al 15 % en países desarrollados y del 20 % en países en vía de desarrollo. Lo anterior lo convierte en un importante problema de salud pública y en la complicación obstétrica más subdiagnosticada y menos tratada.

 

Además, se considera que los síntomas depresivos que se presentan durante la gestación suelen persistir hasta el período posparto, y hasta la mitad de las mujeres diagnosticadas luego del parto iniciaron con estos síntomas durante el embarazo. A pesar de ser una condición tan frecuente, hasta el 50 % de las pacientes que la presentan no son diagnosticadas y, las que lo son, no reciben un tratamiento adecuado.

 

¿Qué factores de riesgo se encuentran asociados? (Tabla 1)

 

Personales

Psicosociales

● Antecedentes personales o familiares de depresión
u otros trastornos psiquiátricos

● Historia de abuso sexual o maltrato físico

● Gestación no deseada o no planeada

● Diabetes gestacional o pre-gestacional

● Complicaciones durante el embarazo

● Embarazo adolescente

● Ser madre soltera o estar divorciada

● Atravesar eventos vitales estresantes

● Bajo nivel educativo

● Violencia doméstica

● Pobreza y desempleo

● Insuficiente apoyo social

 

 Tabla 1. Factores de riesgo asociados a la depresión periparto.

 

¿Por qué es importante hablar de este tema?

 

  1. La depresión gestacional es un factor de riesgo para la depresión posparto. Esto implica que la gestante puede incurrir en conductas que suponen un riesgo para ella y para el feto, tales como no asistir a los controles prenatales, consumir y abusar de sustancias nocivas (ej. alcohol, tabaco, sustancias psicoactivas), tener una alimentación y un autocuidado deficientes, entre otras, y posteriormente adoptar este tipo de actitudes en el cuidado del neonato, lo cual va a repercutir en su crecimiento y desarrollo.
  2. La depresión y el embarazo pueden sobreponer sus síntomas. En ambos casos, pueden encontrarse algunas manifestaciones (ej. cambios en el patrón de sueño y de alimentación, fatiga, alteraciones metabólicas) que, sumadas a la estigmatización que implica un trastorno mental, pueden conllevar a la falta de consulta y de un diagnóstico oportuno de esta condición.
  3. La depresión tiende a ser recurrente. Aunque aproximadamente un tercio de las madres con depresión gestacional experimentan un primer episodio depresivo, hasta el 75 % de las pacientes con antecedentes de depresión mayor o que descontinuaron el tratamiento antidepresivo se pueden encontrar en riesgo de presentar una recaída. 

 

¿Qué consecuencias tiene la depresión periparto? (Tabla 2)

 

Para la gestante

Para el feto o recién nacido

● Riesgo de ideaciones suicidas

● Adopción de conductas negativas de tipo hostiles o coercitivas, con el feto o recién nacido y consigo misma

● Pobre vínculo materno-fetal

● Riesgo de parto pretérmino, bajo peso al nacer o feto pequeño para la edad gestacional

● Afectación del desarrollo emocional
y cognitivo del recién nacido

● Mayor riesgo de trastornos psiquiátricos

 

Tabla 2. Consecuencias de la depresión periparto.

 

¿Existe alguna manera de tamizar a las gestantes?

 

Se han creado diferentes escalas con el fin de identificar síntomas depresivos en gestantes y luego del parto. La herramienta más usada es la escala de depresión posparto de Edimburgo (EPDS, por sus siglas en inglés), la cual es específica para tamizar a las gestantes en el período periparto, tiene una alta sensibilidad y ha sido ampliamente validada.

 

Esta escala consta de 10 preguntas que indagan sobre cómo se ha sentido la paciente en la última semana en su esfera emocional y psíquica. Una ventaja que ofrece esta escala es que no se centra en los síntomas psicosomáticos, los cuales se pueden presentar en este período en ausencia de un trastorno mental.

 

Por otro lado, el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE, por sus siglas en inglés) de Reino Unido, ha propuesto dos preguntas que se pueden plantear a la paciente en cualquier momento de la consulta: 1) ¿Durante el último mes, se ha sentido decaída, deprimida o con falta de esperanza?, y 2) ¿Durante el último mes, ha sentido que ha perdido el interés o el placer al realizar ciertas actividades? Si alguna de estas tiene una respuesta positiva se recomienda ahondar si la mujer siente que desea o necesita ayuda con dicho tema.

 

Cuando esta tamización es positiva o el médico sospecha que la paciente puede estar presentando un episodio depresivo, es necesario indagar a profundidad sobre los síntomas con el fin de definir su duración, intensidad, el impacto sobre su funcionalidad y su calidad de vida, y si ha presentado ideaciones suicidas o conductas autolesivas.

 

Además, es importante orientar el interrogatorio para conocer si la paciente presenta o ha presentado otros trastornos psiquiátricos (ej. indagar por el nivel de ansiedad, la presencia de síntomas psicóticos, obsesiones o compulsiones) o si hay antecedentes familiares, cuáles son sus condiciones psicosociales (ej. actitud hacia el embarazo, si cuenta con una red de apoyo) y socioeconómicas, o si ha incurrido en conductas de riesgo, entre otros.

 

¿Cuáles manifestaciones clínicas puedo identificar en la paciente?

 

Los criterios diagnósticos de la depresión periparto son los mismos que para los demás trastornos depresivos, incluida la duración mínima de 2 semanas y el compromiso significativo de la funcionalidad de la paciente. El diagnóstico se establece luego de haber descartado otras condiciones clínicas como la anemia y la disfunción tiroidea.

 

Los síntomas depresivos en el período periparto pueden ir desde el baby blues –o “blues posparto”– hasta el trastorno depresivo mayor y la psicosis periparto. Es importante distinguir entre estas entidades, ya que el denominado baby blues corresponde a una serie de síntomas afectivos (ej. llanto, fatiga, irritabilidad, ansiedad, alteración del sueño), de leve intensidad, y que ceden de manera espontánea en 1 o 2 semanas sin requerir ningún tratamiento.

 

¿Cómo se trata la depresión perinatal?

 

El tratamiento de las gestantes debe individualizarse enfocado a la autonomía de las pacientes, sus preferencias y su contexto social, con prioridad en las intervenciones tempranas. Además, en todos los casos se debe evaluar el riesgo suicida de la paciente, ya que esto también permitirá definir la conducta médica.

 

Tras establecer el diagnóstico y clasificar la severidad del episodio depresivo de la paciente de acuerdo con los criterios del DSM-5, es necesario definir qué tipo de tratamiento brindar (Figura 1). En todos los casos la educación y el seguimiento de la paciente son fundamentales, así como lo es el promover apoyo emocional y motivar conductas de activación (ej. realizar actividad física, compartir tiempo de calidad con personas de su red de apoyo, planear actividades que le interesen y le generen placer).

 

 

 

Figura 1. Tratamiento de la gestante con un episodio depresivo mayor según su severidad.
*ISRS: Inhibidores de la recaptación de serotonina.

 

Las dosis terapéuticas recomendadas de los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) y su titulación se presentan a continuación (Tabla 3).

 

Medicamento

Dosis inicial

Titulación

Dosis terapéutica 

Sertralina

50 mg/día por 7 días, y luego 100 mg/día

Incrementar 50 mg cada 4 semanas según la respuesta

50-200 mg/día

Escitalopram

5 mg día por 7 días, y luego 10 mg/día

Incrementar hasta 20 mg día

10-20 mg/día

 

Tabla 3. Dosis inicial, terapéutica, y titulación de los ISRS recomendados en depresión periparto.

 

Consideraciones del tratamiento

 

  1. El uso de los ISRS no es completamente seguro y estos medicamentos, especialmente la fluoxetina y paroxetina, se han asociado a malformaciones cardiovasculares (defectos septales y no septales) y toxicidad fetal y neonatal. Sin embargo, al utilizar los fármacos que presentan más evidencia en la actualidad (sertralina y escitalopram), el riesgo es menor si se compara con el que supone la depresión periparto no tratada.
  2. Para minimizar los riesgos de estos medicamentos se debe administrar la menor dosis del fármaco con la cual se alcanzó el control de los síntomas de la gestante.
  3. La depresión periparto no tratada se ha asociado con un mayor riesgo de aborto, parto pretérmino, bajo peso al nacer, alteraciones en el desarrollo postnatal, entre otros.
  4. La terapia electroconvulsiva bajo anestesia y relajación (TECAR) se recomienda en los casos más severos o cuando así lo decida la paciente; cuando el tratamiento convencional no es efectivo, no es tolerado o se encuentra contraindicado; hay ideación o alto riesgo suicida; hay presencia de síntomas psicóticos; o la paciente previamente tuvo buena respuesta a este tratamiento.

 

¿Cuándo remitir a la paciente a psiquiatría? (Tabla 4)

 

Indicaciones para remitir a la paciente a psiquiatría

● Evidencia de pensamientos, planes o actos autolesivos o suicidas

● Presencia de síntomas psicóticos

● Trastorno afectivo bipolar o antecedentes de manía o hipomanía

● Episodio depresivo severo (actual o reciente)

● Ausencia de respuesta al tratamiento (psicoterapia y farmacoterapia)

● Antecedentes de esquizofrenia o psicosis postparto

● Coexistencia de otros trastornos psiquiátricos (ej. ansiedad severa,
trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de pánico, trastornos de la conducta
alimentaria o trastorno por uso de sustancias)

 

Tabla 4. Indicaciones para remitir a la paciente con depresión periparto a psiquiatría.

 

 Mensajes indispensables

 

  • La depresión periparto, aunque presenta una alta prevalencia, es una condición poco diagnosticada y que, cuando se diagnostica, no siempre se trata de manera adecuada, lo cual supone unos riesgos significativos para la gestante y para el feto o neonato.
  • Existen herramientas ampliamente utilizadas y de fácil aplicación que permiten detectar la presencia de síntomas depresivos, para favorecer un diagnóstico oportuno.
  • El tratamiento de las gestantes con depresión periparto debe individualizarse, al tener en cuenta la severidad del episodio que presenta la paciente, el juicio clínico y, sobre todo, las preferencias de la paciente.
  • Además de las diferentes intervenciones que se realicen para el manejo de esta condición es importante incentivar a que la paciente adopte conductas que favorezcan su estabilidad emocional y que repercutan positivamente sobre la salud materno-fetal.

 

Viñeta clínica (desenlace)

 

La paciente fue diagnosticada con un episodio depresivo leve y fue referida a psicología para iniciar la psicoterapia. Además, se promovieron hábitos de vida saludables como la práctica de actividad física y una alimentación balanceada, al igual que se motivó para cultivar hábitos como la lectura y la pintura, y planear más actividades que le permitieran estar activa y fortalecer los vínculos con su red de apoyo. Luego de un mes, acudió nuevamente a su cita de seguimiento, y refirió una mejoría significativa de sus síntomas con una buena adherencia a las medidas no farmacológicas que se incentivaron en la consulta anterior.

 

Bibliografía

 

  1. Alhusen JL, Alvarez CP. Perinatal depression: A clinical update. Nurse Pract [Internet] 2016;41(5):50-55. Available from: https://journals.lww.com/tnpj/Fulltext/2016/05000/Perinatal_depression__A_clinical_update.9.aspx
  2. Best Practice Advocacy Centre New Zealand. Diagnosing and managing perinatal depression in primary care. [Internet]. 2019. Available from: www.bpac.org.nz/2019/perinatal-depression.aspx
  3. Rafferty J, Mattson G, Earls MF, Yogman MW; COMMITTEE ON PSYCHOSOCIAL ASPECTS OF CHILD AND FAMILY HEALTH. Incorporating Recognition and Management of Perinatal Depression Into Pediatric Practice. Pediatrics [Internet] 2019;143(1). Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2826/content/143/1/e20183260.long
  4. US Preventive Services Task Force, Curry SJ, Krist AH, Owens DK, Barry MJ, Caughey AB, et al. Interventions to Prevent Perinatal Depression. Recommendation Statement. JAMA [Internet]. 2019;321(6):580-587. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2350/journals/jama/fullarticle/2724195

 

 

 

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Cómo citar este artículo


Foronda Obando A. Depresión en la mujer gestante. [Internet]. Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2021 [acceso enero 26 de 2023]. Disponible en: https://perlasclinicas.medicinaudea.co/salud-de-la-mujer/depresion-en-la-mujer-gestante


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Cómo citar este artículo


Foronda Obando A. Depresión en la mujer gestante. [Internet]. Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2021 [acceso día de mes de año]. Disponible en: perlasclinicas.medicinaudea.co