Fecha: Marzo 20 de 2019 Categoría: Salud de la mujer

Autor Principal:

Ana Milena Gómez Carvajal, Médica y cirujana, Ginecóloga y Obstetra, Universidad de Antioquia. Docente de departamento de Ginecología y Obstetricia, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

Enfoque de la paciente con diabetes gestacional

Approach to the patient with gestational diabetes

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Palabras Claves

¿Qué es importante repasar antes de leer este capítulo?

Para comprender mejor este texto se sugiere repasar la fisiología del páncreas, los cambios metabólicos en el embarazo y la interpretación de las pruebas glicémicas.

 

El objetivo principal de esta lectura será:

  • Reconocer las estrategias de tamización en diabetes gestacional empleadas actualmente.
  • Relacionar las implicaciones que tienen los cambios fisiológicos del embarazo con la interpretación de las pruebas glicémicas.
  • Identificar el diagnóstico de la paciente con diabetes gestacional.
  • Enfocar el manejo inicial y oportuno de esta entidad.

 Viñeta clínica

 

Mariana de 28 años es primigestante de 26 semanas, tiene un índice de masa corporal (IMC): 31 Kg/m2, le realizaron prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75g como parte de los paraclínicos del segundo trimestre, el cual arrojó el siguiente resultado: en ayunas 78 mg/dL, a 1 hora 170mg/dL y a 2 horas 205 mg/dL; en el momento se encuentra asintomática, y desea saber si su salud y la de su bebé podrían estar comprometidas.

 

Desarrollo

 

¿Por qué es importante hablar de diabetes gestacional?

  • Es el trastorno metabólico más frecuente en el embarazo.
  • Afecta entre 3 y 25% de las gestaciones.
  • Corresponde al 88% de las diabetes que se presentan en el embarazo, el 12% restante corresponde a diabetes mellitus tipo 1, tipo 2 u otras.
  • Cerca de un 0,6 a 15% de la población mundial padece esta enfermedad.Es más frecuente en aborígenes de Australia, oriente medio e islas del pacífico.
  • Debido a la prevalencia de la obesidad y a la edad materna avanzada, la incidencia de esta enfermedad está aumentando a nivel mundial.
  • Aumenta el riesgo de complicaciones maternofetales.

 

¿Qué es la diabetes gestacional?

Es una intolerancia a los carbohidratos que se presenta por primera vez en el segundo y tercer trimestre del embarazo, y resulta en una hiperglicemia de intensidad variable.

¿Cuáles son los cambios fisiológicos gestacionales que influyen en el control de la glicemia?

Durante el primer trimestre, la gestante sufre varios cambios anabólicos que aumentan de manera progresiva su tejido adiposo, y más adelante se dan cambios catabólicos que incluyen aumento de la lipolisis, la glicemia, insulinemia, los niveles posprandiales de ácidos grasos y disminución de las reservas maternas de grasa. Estas alteraciones son inducidas por hormonas y mediadores secretados por la placenta, con el propósito de producir resistencia periférica a la insulina. En simultáneo, se da un aumento de la secreción de la insulina suficiente para vencer lo anteriormente mencionado. Estos efectos desaparecen con la expulsión de la placenta, por lo que a las 6-12 semanas posparto los niveles de glicemia regresan a la normalidad. 

 

¿Qué ocurre en la diabetes gestacional?

Cuando la secreción de insulina es insuficiente para balancear la resistencia del segundo trimestre, aparece la intolerancia y por consiguiente la diabetes gestacional. Cuando se presenta alteración de las células β del páncreas se da la progresión de la enfermedad a la diabetes mellitus tipo 2 posparto. Existen varios genes asociados al aumento de la susceptibilidad para padecer esta enfermedad.

Con lo anterior, podemos concluir que toda hiperglicemia modulada que ocurra antes de la semana 20 de gestación corresponde a diabetes pregestacional, y toda hiperglicemia no modulada que ocurra luego de la semana 20 corresponde a la diabetes propia de la gestación. 
 

¿Cuáles son las complicaciones asociadas a la diabetes gestacional?

Durante la gestación:

  • Puede producir elevación o restricción del crecimiento intrauterino.
  • Anormalidades del líquido amniótico, polihidramnios o poliuria fetal.
  • Distocia de hombros, parto instrumentado, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia neonatal, policitemia y/o parto pretérmino.
  • Aumenta las infecciones urinarias, candidiasis, trastornos hipertensivos asociados al embarazo y/o cesárea.
  • Aborto espontáneo, malformaciones del SNC, cardíacas y/o gastrointestinales y genitourinarias.

 

Después de la gestación:

  • Esta enfermedad aumenta el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 tanto para la madre (60% a los 10 años) como para el hijo.
  • Aumenta la obesidad, hipertensión, síndrome metabólico, para la madre y el hijo.
  • Aumenta los marcadores inflamatorios circulantes y en general todos los factores de riesgo cardiovascular.

¿Cuáles son los factores de riesgo para padecer diabetes gestacional?

  • Edad materna avanzada.
  • Historia familiar de diabetes mellitus.
  • Antecedente de diabetes gestacional.
  • Obesidad.
  • Antecedente de muerte perinatal.
  • Antecedente de feto/neonato macrosómico.
  • Antecedente de muerte intrauterina.
  • Parto traumático.
  • Antecedente de síndrome metabólico.
  • Grupo humano de origen latino, afroamericano, indio, o medioriental.

 

¿Cómo se realiza la tamización?

Las guías colombianas recomiendan hacer la prueba de un paso de la IADPSG (International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups) a todas las gestantes a partir de la semana 24 para el diagnóstico de la diabetes gestacional. En las pacientes con obesidad u otro factor de riesgo se sugiere hacer una tamización temprana para diabetes pregestacional.

Además, esta guía recomienda que toda paciente con diagnóstico de diabetes gestacional debe ser remitida a la consulta de un ginecólogo obstetra.

 

¿Cuál es el enfoque diagnóstico de la diabetes gestacional?

Esta es una enfermedad que generalmente no tiene signos ni síntomas, por lo que puede pasar desapercibido por el médico, por tanto, debe diagnosticarse mediante la estrategia de tamización en el segundo trimestre a través de métodos de laboratorio. La Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la Diabetes Gestacional en Colombia, la IADPSG y la OMS proponen la tamización por medio de la prueba de 1 paso. Se describirá igualmente la prueba de tamización en 2 pasos, sugerida por ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologist). A su vez, la ADA (American Diabetes Association) propone realizar la tamización con cualquiera de las dos estrategias con una adecuada interpretación.

 

Prueba de 1 paso:

Esta prueba consiste en una toma en ayunas (8 horas), seguida de una carga de 75 g. de glucosa y 2 tomas posprandiales a la hora y a las 2 horas. Se realiza entre las semanas 24 y 28 de gestación. El diagnóstico se hace cuando cualquier valor de glucosa sea igual o mayor al valor de referencia como se muestra en la Tabla 1.

 

Carga con 75 g

Glucosa plasmática (mg/dL)

Ayunas

≥92

1 hora

≥180

2 horas

≥153

Tabla 1. Valores de corte, Prueba de 1 paso.

 

Prueba de 2 pasos:

No requiere ayuno, consiste en la administración de una carga de 50 g. de glucosa, seguida de su interpretación en 1 hora, como se muestra en la Tabla 2.

 

Primer paso

 

Desafío de 50 g

Glucosa plasmática (mg/dL)

Ayunas

No se realiza

1 hora

≥135- 140

Tabla 2. Valores de corte, Prueba de 2 pasos.

 

En caso de que el resultado esté alterado se procede a la realización del segundo paso como prueba confirmatoria. Este paso requiere ayuno de mínimo 8 a máximo 14 horas, la paciente debe permanecer sentada, no comer ni fumar durante el examen. Se toma una muestra de glicemia en ayunas y luego se administra una carga oral de 100 g. de glucosa y se interpreta de acuerdo con los valores descritos en la tabla según NDDG (National Diabetes Data Group) o Carpenter y Counstan, para hacer diagnóstico con 2 o más valores alterados como se muestra en la Tabla 3.

 

Segundo paso 

 

Carga de 100 g

Glucosa plasmática (mg/dL)

NDDG

Carpenter y Coustan

Ayunas

105

95

1 hora

190

180

2 horas

165

155

3 horas

145

140

Tabla 3.Valores de corte, Prueba de 2 paso, según NDDG (National Diabetes Data Group) / Carpenter y Counstan.

 

Es importante tener presente que la hemoglobina glicosilada no se recomienda en estas pacientes ya que sus valores no reflejan completamente la hiperglicemia postprandial, la cual se asocia a macrosomía.

¿Cuál es el manejo inicial de la diabetes gestacional?

  • Tratamiento no farmacológico: Esta es la piedra angular del manejo, con el cual entre un 75 y 85% de las pacientes diagnosticadas lograrán el control.
  • Control con glucometrías.

¿Cuáles son las recomendaciones no farmacológicas?

  • Actividad física:30 minutos mínimo, 1 o 2 veces al día después de las comidas, esto favorece la reducción de glicemia en ayunas y postprandial.
  • Nutricionales: Estas pacientes requieren valoración mensual por nutrición, quienes se encargarán de dar las indicaciones sobre la dieta y harán seguimiento semanal tras la primera consulta y luego cada mes. Sin embargo, mientras la paciente tiene acceso a la valoración por un nutricionista, estas son las recomendaciones que deben ser suministradas, Figura 1:
  • Disminuir carbohidratos, carne procesada, grasa y harinas refinadas.
  • Aumentar vegetales, frutas, granos y pescado.
  • 24% de calorías en desayuno, 30% almuerzo, 33% cena, y 13% otros.
  • 175 g. de carbohidratos, 71 g. de proteínas mínimo y 28 g. de fibra.
  • 30-35 calorías por kg. de peso ideal.

El aumento de peso durante la totalidad de la gestación debe ser proporcional al peso de la paciente, por eso se recomiendan los siguientes valores:

  • Sobrepeso: 7-12 kg.
  • Obesas: 5-10 kg.

 

  

 

Figura 1. Recomendaciones nutricionales para las madres con diabetes gestacional. *California Department of Public Health, CDPH 2018. (1).

 

 

  • Control glicémico: Se debe realizar una glucometría diaria en ayunas y una glucometría una hora posprandial a las tres comidas principales, todos los días de la gestación.

 

Metas glicémicas:

  • En ayunas <95 mg/dL.
  • Posprandiales 1 hora <140 mg/dL.

Si la paciente tiene valores posprandiales mayores de 140 mg/dL a la hora, se sugiere hacer automonitoreo intensivo, el cual consiste en 7 tomas de glucometría al día, es decir, prepandial y posprandial de desayuno, almuerzo y cena, y una antes de dormir.

¿Cuándo y cómo iniciar tratamiento farmacológico?

Se debe tener presente que solo el 30% lo requerirán, debe ser consentido con la paciente, y de acuerdo con las indicaciones:

  • Iniciar luego de 2 semanas de tratamiento no farmacológico adecuado, con >10% de glucometrías fuera de metas.
  • Si la circunferencia abdominal fetal medida por ecografía es mayor o igual al percentil 75.
  • Desde el momento del diagnóstico a las pacientes que tengan glicemia en ayunas >140 mg/dL o si tienen más de 200 mg/dL de glicemia postprandial.

 

Tener en cuenta que:

  • La insulina es el único régimen aprobado por la FDA, no cruza la barrera placentaria, y ha sido el medicamento mejor estudiado para el manejo de diabetes gestacional.
  • No hay contraindicación para uso de hipoglicemiantes orales como metformina y glibenclamida; sin embargo, tienen datos limitados para uso en embarazo, ambos cruzan la barrera placentaria y hasta 46% de las pacientes con este tratamiento requerirán inicio de insulina posteriormente.
  • Ambas propuestas son aceptables y el tratamiento debe definirse en común acuerdo con la paciente.

¿Cómo realizar el seguimiento?

  • Se realiza control prenatal cada 2 semanas hasta que se logre el control glicémico esperado y posteriormente cada 2 a 4 semanas.
  • En quienes reciban corticoides se debe hacer seguimiento más estrecho.
  • Si la paciente tiene manejo farmacológico se debe hacer monitoreo fetal 1 a 2 veces semanal desde la semana 32.
  • Si hay polihidramnios, inicio de hipertensión o restricción uterina, se debe hacer perfil biofísico semanal o monitoreo fetal 2 veces por semana, luego de semana 32.
  • Control de crecimiento ecográfico.
  • Tamización en semana 11 a 14.
  • Ecografía de detalle anatómico en semanas 20 a 22.
  • Ecografía de crecimiento fetal en semanas 36 a 39.
  • Biometría, medición de índice de líquido amniótico cada 4-6 semanas desde el diagnóstico.


¿Cuál es el momento del parto?

Primero se debe saber que no está indicada la cesárea rutinariamente, excepto si el bebé pesa más de 4.000 gramos (4.500 en otras bibliografías), ya que esto implica riesgo de distocia de hombros y las complicaciones derivadas de dicha distocia. Tabla 4.

 

Paciente en manejo no farmacológico

Paciente en manejo farmacológico

Puede superar las 39 semanas.

39 a 39+6 semanas.

No controladas con o sin manejo farmacológico: debe ser a las 39 semanas o antes. Además, si se evidencia daño de órgano blanco debe realizarse antes de la semana 37.

Tabla 4. Recomendación del momento del parto en diabetes gestacional.

 

¿Cómo hacer la vigilancia intraparto?

Se debe tener en cuenta que en este momento hay aumento de la utilización de glucosa, por lo que la hiperglicemia es rara.

  • Se debe realizar glucometría cada 4 horas si el manejo es no farmacológico.
  • Si el manejo es farmacológico se debe hacer glucometría cada 2 horas.

 

¿Qué se debe realizar en el periodo posparto?

En 1 a 2 semanas los requerimientos de insulina retornan a los niveles pregestacionales, la lactancia disminuye la necesidad global de insulina, entonces se deben prevenir hipoglicemias, es decir, los malos hábitos de sueño y la alimentación errática.

 

¿Cómo hacer el seguimiento posparto?

A las 4-12 semanas posparto usando criterios de persona no gestante. La prueba con 75 g. en ayunas y 2 horas postprandial.

  • Diabetes si >200 mg/dL.
  • Intolerancia a los carbohidratos si >140–199 mg/dL.
  • Normoglicemia si <140 mg/dL.

 

Si el resultado es negativo se debe realizar cada 1 a 3 años el seguimiento.


¿Cuáles son las recomendaciones preconcepcionales que existen?

  • Tener un índice de masa corporal menor a 29 kg/m2.
  • Manejar a las pacientes con ovario poliquístico con metformina, e insistir en la adherencia.
  • Las metas de glicemia en esta etapa son 70 a 100 mg/dL.

 

Mensajes indispensables

  • La diabetes gestacional es una condición que predispone a múltiples complicaciones maternas y fetales durante y después de la gestación, su prevención, identificación oportuna y su manejo adecuado son herramientas fundamentales para finalizar una gestación con resultados saludables para la madre y el feto.
  • Es de vital importancia incentivar la actividad física y adecuada alimentación de la mujer en etapa fértil con el propósito de prevenir el desarrollo de esta enfermedad durante la gestación.

 

Viñeta clínica (desenlace)

A Mariana se le realizó diagnóstico de diabetes gestacional, se indicó iniciar manejo no farmacológico con actividad física y alimentación de acuerdo con los lineamientos de la paciente con diabetes gestacional y seguimiento por nutricionista, fue evaluada en 2 semanas luego de indicado dicho manejo, con resultado de glucometrías controladas en >90%. Sin embargo, a pesar de su adecuado control glicémico, tuvo resultado de ecografía gestacional donde se evidenció circunferencia abdominal fetal en percentil 90, por lo cual se inició manejo con insulina y se pudo lograr un adecuado control glicémico en su siguiente control, sin otras consecuencias fetales en el resto de su embarazo que finalizó por parto vaginal espontáneo a la semana 39.

 

 Referencias bibliográficas

 

  1. California Department of Public Health, CDPH. Title V Block Grant through the Maternal, Child and Adolescent Health Division, Center for Family Health [sede Web]. California: CDPH; 2018 - [acceso 04 de enero de 2020]. Available from: https://www.cdappsweetsuccess.org/Portals/0/Documents/Nutrition/CDAPPMyPlate31418SPANISH.pdf
  2. Chiefari E, Arcidiacono B, Foti D, Brunetti A. Gestational diabetes mellitus: an updated overview. J Endocrinol Invest [Internet]. 2017 Sep 1;40(9):899-909.2. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2430/article/10.1007/s40618-016-0607-5
  3. American Diabetes Association. 2. classification and diagnosis of diabetes: standards of medical care in diabetes—2019. Diabetes Care [Internet]. 2019 Jan 1; 42(Suppl 1):S13-S28. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2598/30559228/
  4. Ministerio de Salud y Protección Social. Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la Diabetes Gestacional. Guía para profesionales de la salud. Colombia, 2016.
  5. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG practice bulletin No. 190: gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol [Internet]. 2018;131(2):e49-64. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2598/29370047/
  6. Szmuilowicz ED, Josefson JL, Metzger BE. Gestational Diabetes Mellitus. Endocrinol Metab Clin North Am [Internet]. 2019 Sep;48(3):479-493. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2598/31345518/

 

 

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Cómo citar este artículo


Murillo M, Gómez AM. Enfoque de la paciente con diabetes gestacional [Internet]. Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2019 [acceso enero 26 de 2023]. Disponible en: https://perlasclinicas.medicinaudea.co/salud-de-la-mujer/enfoque-de-la-paciente-con-diabetes-gestacional


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Cómo citar este artículo


Murillo M, Gómez AM. Enfoque de la paciente con diabetes gestacional [Internet]. Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2019 [acceso día de mes de año]. Disponible en: perlasclinicas.medicinaudea.co