Fecha: Julio 11 de 2019 Categoría: Salud de la mujer

Autor Principal:

Autor Principal: Juliana Valencia Chica. Estudiante de décimo semestre de medicina
Autor Principal: Mariana Altare González. Estudiante de décimo semestre de medicina
Estephany Quiceno Castaño. Estudiante de décimo semestre de medicina.

Enfoque diagnóstico y terapéutico de la paciente embarazada con toxoplasmosis

Diagnostic and therapeutic approach of the pregnant patient with toxoplasmosis

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Palabras Claves

Al finalizar este capítulo serás capaz de:

  • Reconocer la importancia de la detección precoz de la toxoplasmosis en la gestante.
  • Identificar el escenario para la tamización oportuna de las pacientes.
  • Implementar las estrategias disponibles para diagnosticar la toxoplasmosis aguda.
  • Escoger la terapia adecuada según las características de las pacientes.
  • Hacer una aproximación diagnóstica inicial a un neonato producto de un embarazo con toxoplasmosis gestacional.

 

¿Qué debes repasar antes de leer este capítulo?

Para comprender mejor este texto se sugiere recordar el ciclo de vida de Toxoplasma gondii, así como sus mecanismos de transmisión.

 

Viñeta clínica

 

Mujer de 25 años en su segunda gestación de 14 semanas, quien asiste a la segunda visita prenatal con reporte de paraclínicos. El resultado de anticuerpos para T. gondii tanto Inmunoglobulina G (IgG) como M (IgM) son positivos. La paciente actualmente se encuentra asintomática, pero está angustiada por el resultado.

 

Desarrollo

 

¿Qué es la toxoplasmosis? 

Es una infección producida por Toxoplasma gondii, un protozoo intracelular obligado que tiene como hospedero secundario el tejido de ciertos mamíferos como el humano y algunas aves; allí, el parásito solo lleva a cabo su reproducción asexual. El hospedero primario es el epitelio intestinal de los gatos donde se completa su reproducción sexual; y a través de las heces es expulsado en forma de ooquistes no maduros que se esporulan, con capacidad de infectar entre 1 a 5 días, e incluso hasta más de un año si el ambiente es cálido y húmedo, por lo cual la prevalencia aumenta con los periodos de lluvia.

La infección según el agente infectante puede darse por el consumo de frutas, verduras, agua, o el uso de utensilios contaminados (ooquistes); ingesta de leche de cabra no pasteurizada o su carne poco cocida, ya que estos animales consumen los ooquistes y el parásito se aloja en los tejidos (quistes tisulares); o trasplante de órgano o sangre infectada (quistes tisulares). Una vez en el organismo del hospedero secundario, el parásito se aloja en el músculo y el sistema nervioso central. En pacientes inmunocompetentes la infección se mantendrá en forma latente, y en inmunocomprometidos alcanzará la fase de reactivación. Hay diferentes serotipos infecciosos, y los presentes en Latinoamérica se consideran más virulentos, puesto que parecen generar secuelas oculares y neurológicas más graves que en Norteamérica o Europa.

 


Figura 1. Ciclo de vida de Toxoplasma gondii. Tomado de Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC por sus siglas en inglés).

 

¿Por qué es importante hablar de toxoplasmosis? 

Porque afecta aproximadamente un 30% de la población humana mundial, asintomática en su mayoría; y apenas un tercio presenta manifestaciones clínicas caracterizadas por fatiga, linfadenopatía cervical, fiebre, escalofríos, diaforesis, cefalea, mialgia, faringitis, hepatoesplenomegalia o erupción máculo papular difusa no pruriginosa. Las mujeres en embarazo y los neonatos se convierten en un grupo especial de riesgo, ya que la transmisión materno fetal acarrea manifestaciones clínicas como el aborto temprano, el parto pretérmino y la muerte del neonato, por lo cual es necesario implementar estrategias para la prevención y el diagnóstico temprano.

 

¿Cuáles son las complicaciones fetales y neonatales de la infección aguda durante el embarazo? 

El T. gondii infecta con mayor facilidad al feto entre más madura esté la placenta, por lo cual el riesgo de transmisión aumenta con la edad gestacional, siendo a las 6, 18 y 30 semanas de 2,2%, 23% y 56% respectivamente; y aunque la probabilidad de infección es menor en las etapas iniciales del embarazo, sus consecuencias fetales son mayores. (Figura 2).

 


Figura 2: Comparación de la probabilidad de infección Vs la morbimortalidad en relación con la edad gestacional.

 

Las principales complicaciones fetales son el aborto espontáneo, la coriorretinitis, la pérdida de la audición, entre otras, complicaciones neurológicas, desórdenes hematológicos, convulsiones o la muerte; otras menos comunes son la hepatomegalia, el derrame pericárdico, la ascitis y el intestino fetal hiperecogénico. A largo plazo parece haber una relación con esquizofrenia, trastorno afectivo bipolar, trastorno obsesivo compulsivo, epilepsia y migraña.

 

¿A quiénes se les realiza la tamización para toxoplasmosis en el embarazo? 

En Colombia se debe realizar a todas las pacientes embarazadas en el primer contacto médico durante la gestación, preferiblemente en la primera consulta prenatal, y se debe solicitar IgM e IgG para T. gondii.

 

¿Cómo se realiza el diagnóstico de toxoplasmosis en el embarazo? 

Se usa la cuantificación de IgM e IgG para T. gondii en el suero; sin embargo, estos anticuerpos pueden mantenerse elevados posterior a la infección primaria, por lo que es necesario establecer la agudeza del cuadro, ya que el riesgo de toxoplasmosis congénita es menor en pacientes con infección crónica; por tanto, se han planteado las siguientes estrategias:

  1. A todas las gestantes se les debe determinar una IgG inicial, y en caso de resultar positiva se debe cuantificar la IgM de la misma muestra.
  2. A quienes resulte negativa (no inmunes) se les debe hacer un seguimiento mensual con medición de IgM, lo cual descarta el riesgo de toxoplasmosis adquirida.
  3. La IgM puede persistir positiva por años, por lo tanto, si se encuentra positiva en el primer contacto con el médico, la guía colombiana recomienda practicar una prueba de IgG de avidez si el embarazo es menor a 16 semanas o si es mayor cuantificar IgA.
  4. Si la prueba de IgG de avidez es baja o la IgA positiva, se considera toxoplasmosis adquirida durante la gestación, y estas madres deben ser remitidas a centros especializados de atención perinatal.
  5. Las pacientes con IgG positiva antes del embarazo no requieren pruebas adicionales durante los embarazos subsiguientes.
  6. Se recomienda hacer reacción en cadena de polimerasa (PCR) de líquido amniótico después de la semana 18 de gestación para cambiar la espiramicina por pirimetamina-sulfadiazina, si se confirma la infección congénita.

En cualquier caso, se recomienda la consulta preconcepcional en los próximos embarazos y revisar los resultados previos de inmunidad para evitar confusiones diagnósticas. (Figura 3).

 


Figura 3. Adaptación y modificación del flujograma de la Guía de práctica clínica para toxoplasmosis durante el embarazo y toxoplasmosis congénita en Colombia.

 

¿Cuáles son los principios terapéuticos para el abordaje de la infección aguda por T. gondii durante el embarazo? 

Es fundamental saber que el tratamiento temprano ha demostrado reducir la transmisión, las secuelas neurológicas, oculares y la muerte infantil a tres años; sin él la mortalidad incrementa a un 25%. 

 

El manejo terapéutico se inicia al detectar la infección aguda en la gestante y antes de 4 semanas posteriores a la infección, con espiramicina, que al ser un antibiótico macrólido inhibe la síntesis de proteínas por su unión a la subunidad ribosomal 50S, cuyo efecto bacteriostático reduce la invasión placentaria de los trofozoitos; de tal manera, actúa previniendo la severidad del cuadro en los recién nacidos, pero no reduce el riesgo de transmisión. Se ha demostrado que la espiramicina tiene un efecto positivo solo si se inicia en las primeras cinco semanas luego de la conversión serológica, y por ello es importante el seguimiento mensual con los anticuerpos. Por su parte, en el tratamiento de la infección congénita se recomienda cambiar a pirimetamina-sulfadiazina para controlar la infección al inhibir el metabolismo del ácido fólico, la pirimetamina actuando sobre el dihidrofolato reductasa y la sulfadiazina sobre la dihidropteroato sintetasa.

 

La guía colombiana propone el siguiente esquema:

    • Al detectar la infección materna se debe iniciar espiramicina 3 gr. (9 millones de unidades) al día durante toda la gestación, y si se confirma por medio de PCR en líquido amniótico (solo por encima de la semana 18) o por hallazgos ecográficos, cambiar a pirimetamina-sulfadoxina 25 mg/500 mg, dosis de carga de 6 tabletas en la primera dosis y, luego, 3 tabletas cada 8 días, más ácido folínico 15 mg. al día hasta el final del embarazo; o pirimetamina en dosis de carga el primer día de 50 mg y luego 25 mg al día, más sulfadiazina 8 gr. el primer día y luego 4 gr. al día, acompañadas de ácido folínico 15 mg. al día hasta el final del embarazo. (Figura 4).

       


      Figura 4. Esquema guía colombiana de la infección congénita.

 

  • signos ecográficos que pudieren orientarnos hacia una transmisión materno-fetal de T. gondii son los focos o calcificaciones hiperecogénicas intracraneales o la dilatación de ventrículos cerebrales.
  • Buscar el diagnóstico del neonato con los siguientes criterios:
    • a. IgM e IgA positivas en sangre del cordón umbilical después de 10 días de vida.
    • b. Niños con persistencia de títulos IgG más allá́ del primer año de vida.
    • c. Niños que no tienen descenso de los títulos IgG o aumentan durante el seguimiento a partir del tercer mes de vida.
  • En cualquiera de los casos es necesario el seguimiento por pediatría.
  • Se podrían utilizar exámenes de PCR en sangre neonatal, sin embargo, no son de fácil acceso.
  • Si estamos frente a un neonato asintomático se realiza seguimiento por pediatría, si es sintomático se inicia tratamiento monoterapia con pirimetamina o sulfadiazina, o terapia combinada con pirimetamina más sulfadoxina, durante un año, siempre acompañadas de ácido folínico.

 

Mensajes indispensables 

  • En Colombia, siempre se debe solicitar IgM e IgG contra T. gondii a toda paciente embarazada en el primer contacto médico preconcepcional o cuando no se conozca inmunidad previa.
  • En caso de no haber realizado la consulta preconcepcional, se recomienda revisar los resultados de anticuerpos contra T. gondii de embarazos previos para orientar el diagnóstico.
  • En la paciente gestante con IgM e IgG negativas, se debe repetir IgM cada mes durante toda la gestación.
  • La seroconversión de IgM, una prueba de avidez bajo y una IgA positiva son criterios diagnósticos para toxoplasmosis gestacional aguda y requieren tratamiento y seguimiento en centros especializados.
  • Las consecuencias de no tratar la toxoplasmosis gestacional son graves y prevenibles; destacan el aborto espontáneo, la coriorretinitis, la pérdida de la audición, las complicaciones neurológicas, los desórdenes hematológicos, las convulsiones o la muerte. El tratamiento varía si se confirma infección en el feto, de cualquier modo, es importante dar inicio temprano ya que disminuye la mortalidad neonatal.
  • Es importante detectar signos clínicos y paraclínicos en el neonato y hacer la remisión oportuna.

 

Viñeta clínica (desenlace 

Mujer de 25 años en su segunda gestación de 14 semanas, quien asiste a la segunda visita prenatal. El resultado de anticuerpos para T. gondii IgG e IgM son positivos. La paciente actualmente se encuentra asintomática, pero está angustiada por el resultado.

 

El paso siguiente fue confirmar la edad gestacional, menor a 16 semanas, y se solicitó una prueba de avidez de IgG. El resultado fue baja avidez, por lo que se consideró como una toxoplasmosis gestacional. Se inició espiramicina, 3 gr. (9 millones de unidades) al día. A las 18 semanas se le solicitó una PCR en líquido amniótico, la cual fue negativa por lo que se continuó con igual tratamiento.

 

Se hizo seguimiento ecográfico fetal, el cual fue normal. Posterior al parto se evaluó clínicamente al recién nacido, se caracterizó como asintomático y se procedió con la búsqueda IgM e IgA, las cuales fueron negativas a los primeros 10 días de nacimiento. Se hizo remisión por pediatría para el control y así evaluar la posible aparición de nuevos signos clínicos.

 

Bibliografía 

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2. Peyron F, L’ollivier C, Mandelbrot L, Wallon M, Piarroux L, Kieffer F. Maternal and Congenital Toxoplasmosis: Diagnosis and Treatment Recommendations of a French Multidisciplinary Working Group. Pathogens 2019, 18;8(1):2-15. Available from https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2598/30781652/

3. Gómez JE, Ruiz B, Silva P, Beltrán S, Cortés J, Montoya J, Agudelo A. Guía de práctica clínica para toxoplasmosis durante el embarazo y toxoplasmosis congénita en Colombia.Med. lab . 2009;15(11-12):533-548. Available from https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/es/lil-582190

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6. Cortés JA, Gómez JE, Silva PI, et al. Guía de atención integral para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto y puerperio: sección toxoplasmosis en el embarazo. Infectio. 2012 Jan ;16(4):230-46. Available from https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2077/#!/content/journal/1-s2.0-S0123939212700188

 

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Cómo citar este artículo


Urrego-Pachón M, Valencia-Chica J, Altare-González M, Quiceno-Castaño E. Enfoque diagnóstico y terapéutico de la paciente embarazada con toxoplasmosis. [Internet]. Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2019 [acceso 17 de septiembre de 2020]. Disponible en: https://perlasclinicas.medicinaudea.co/salud-de-la-mujer/enfoque-diagnostico-y-terapeutico-de-la-paciente-embarazada-con-toxoplasmosis


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Cómo citar este artículo


Urrego-Pachón M, Valencia-Chica J, Altare-González M, Quiceno-Castaño E. Enfoque diagnóstico y terapéutico de la paciente embarazada con toxoplasmosis. [Internet]. Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2019 [acceso 17 de septiembre de 2020]. Disponible en: perlasclinicas.medicinaudea.co