Fecha: Febrero 25 de 2021 Categoría: Salud de la mujer

Autor Principal:

Isabela Duque Schweizer, estudiante de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

Síndrome antifosfolípido obstétrico

Obstetric antiphospholipid syndrome

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Palabras Claves

¿Qué debes repasar antes de leer este capítulo?

  • Formación y desarrollo de la placenta.
  • Fisiología de la gestación.
  • Fisiología del sistema de la coagulación.

 

Los objetivos de esta lectura serán:

  • Enfocar a la mujer gestante con hallazgos clínicos de síndrome antifosfolípido obstétrico y definir el tratamiento ideal.

 

Viñeta clínica

 

A la consulta de asesoría preconcepcional acudió una mujer de 29 años. Se encontraba asintomática y negó antecedentes patológicos. En los antecedentes ginecobstétricos y sexuales refirió menarca a los 14 años, fecha de última menstruación hace 15 días y ciclos regulares. Utilizaba dispositivo intrauterino hormonal que fue retirado 8 años antes, cuando decidió quedar en embarazo.  Había tenido 4 gestaciones y 4 abortos a las semanas 7, 9, 6 y 10 de gestación. No tenía historia de complicaciones obstétricas en familiares de primer grado. No se había estudiado la causa de sus abortos. Al examen físico se encontró con signos vitales normales, sin hallazgos patológicos en ningún sistema. La paciente y su pareja deseaban una nueva gestación, pero temían una quinta pérdida.

 

Desarrollo

 

¿Qué es el síndrome antifosfolípido?

 

El síndrome antifosfolípido (SAF) es una enfermedad autoinmune caracterizada por trombosis y/o morbilidad gestacional en presencia de títulos moderados o altos de anticuerpos antifosfolípidos (aAFL) por más de 12 semanas. Los aAFL diagnóstico son: anti-ß2 Gliproteína l (aß2GPl), anticardiolipina (aCL) y pruebas positivas para anticoagulante lúpico (AL). 

 

Se ha descrito que la prevalencia de los AFL en población general oscila entre el 1 y el 5 %. En Estados Unidos se encontró una incidencia anual en población ≥18 años de 2,1 con intervalo de confianza (IC) del 95 % (1,4-2,8) por 100.000 personas y una prevalencia de 50 IC 95 % (42-58) por 100.000 personas. La mortalidad no fue diferente en pacientes con SAF comparados con la población general (Tasa de mortalidad estandarizada: 1,61 IC 95 % [0,74-3,05] y tasa de sobrevida a 10 años de 80 % IC 95 % [66-100]). Se desconoce el valor de estos indicadores en Colombia.

 

¿Cuál es la clasificación del síndrome antifosfolípido?

 

El SAF se considera primario cuando aparece en ausencia de otras enfermedades productoras de aAFL como el lupus eritematoso sistémico o el cáncer, y secundario cuando lo hace en presencia de estas. Además, de acuerdo con las manifestaciones clínicas de los pacientes, el SAF se clasifica en: SAF solo con manifestaciones trombóticas (forma trombótica pura), SAF solo con manifestaciones obstétricas (forma obstétrica pura) y SAF con ambas manifestaciones. Una variante de esta clasificación clínica es el SAF catastrófico, caracterizado por compromiso multiorgánico rápido (>3 órganos) debido a microtrombosis.

 

En la siguiente revisión se tratará el tema de síndrome antifosfolípido obstétrico (SAF-O). Para mayor información sobre el síndrome antifosfolípido trombótico (SAF-T), dirigirse a la publicación en Perlas Clínicas “El paciente síndrome antifosfolípido”.

 

¿Qué es el síndrome antifosfolípido obstétrico?

 

El síndrome antifosfolípido obstétrico (SAF-O) es una variante del SAF clásicamente descrito, en el que se cumplen los criterios de morbilidad obstétrica sin la existencia de episodios trombóticos previos. Además, existe la morbilidad obstétrica relacionada con aAFL, condición en la que se evidencian problemas obstétricos sin que se cumplan los criterios clínicos o de laboratorio propios del SAF-O. No obstante, esta condición requiere atención médica.

 

¿Cuál es la fisiopatología del síndrome antifosfolípido obstétrico?

 

Se han propuesto dos mecanismos (protrombótico y proinflamatorio) que pueden explicar la patogénesis relacionada con los aAFL. Sin embargo, se ha observado que durante la gestación el mecanismo proinflamatorio juega un papel predominante. 

 

Se ha descrito que los aAFL pueden actuar en las células trofoblásticas, el endotelio, las plaquetas y el lecho placentario, lo que se traduce en un efecto deletéreo sobre el proceso de implantación y placentación. Algunos de los mecanismos patogénicos que se destacan son la activación in situ del complemento, la producción de citoquinas proinflamatorias (TNF-ⲁ, IL-6, IL-1), el aumento en la concentración y actividad de las células del sistema inmune innato y en la apoptosis de las células trofoblásticas, además de una disminución hormonal (βhCG y posiblemente progesterona) que podría modificar la actividad de las células NK. 

 

A su vez, se produce un estado protrombótico mediado por el aumento de la síntesis y liberación del factor tisular, la disminución de la actividad de moléculas con efectos anticoagulantes (como la proteína C, la proteína S, la antitrombina III y el activador tisular de plasminógeno), la activación de las células endoteliales y otros procesos protrombóticos propios de la fisiología de la gestación.

 

¿Cuáles son las manifestaciones del síndrome antifosfolípido obstétrico?

 

La morbilidad obstétrica asociada al SAF-O incluye los abortos recurrentes no explicados antes de la décima semana de gestación, las pérdidas fetales a partir de la décima semana de gestación y manifestaciones propias de la insuficiencia placentaria como la preeclampsia o eclampsia de inicio precoz, la restricción del crecimiento intrauterino y el parto pretérmino. Además, se han descrito otras complicaciones asociadas a la presencia de aAFL, entre las que se encuentran el hematoma subcoriónico o retroplacentario, el abrupcio de placenta, la ruptura prematura de membranas, la preeclampsia de inicio tardío o la preeclampsia puerperal.

 

Con respecto a estos desenlaces clínicos es importante considerar a aquellas mujeres con condiciones de base asociadas a la existencia de aAFL, como las enfermedades autoinmunes. En un estudio descriptivo retrospectivo realizado en nuestro medio por Restrepo-Ocampo et al, se logró concluir que el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico, además de estar más relacionado con SAF-O, supuso peores desenlaces tanto obstétricos como no obstétricos en las pacientes incluidas.

 

¿Cómo se diagnostica el síndrome antifosfolípido obstétrico?

 

Los criterios diagnósticos de Sapporo modificados en Sídney contemplan que para diagnosticar SAF-O se debe cumplir con al menos un criterio de laboratorio y una de las manifestaciones clínicas. En la Tabla 1 se resumen estos criterios.

 

 

Criterios diagnósticos del síndrome antifosfolípido obstétrico

Manifestaciones clínicas

Criterios de laboratorio

Tres o más abortos espontáneos consecutivos inexplicables antes de la décima semana de gestación.

Anticuerpos anti ß2-Glicoproteína l isotipo IgG o IgM en suero o plasma detectados mediante ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA). 1,2

Una o más muertes inexplicadas de un feto morfológicamente normal posterior a la semana 10 de gestación.

Anticuerpos anticardiolipina isotipo IgG o IgM en suero o plasma mediante ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA).1,2

Uno o más nacimientos prematuros de un recién nacido morfológicamente normal antes de la semana 34 por eclampsia o preeclampsia grave o características de insuficiencia placentaria.

Prueba de anticoagulante lúpico en plasma positiva.1

 
Tabla 1. Criterios diagnósticos del síndrome antifosfolípido obstétrico 
*1 Las pruebas de anticuerpos antifosfolípidos deben ser positivas al menos en dos ocasiones con un intervalo no menor a 12 semanas (presencia persistente). 2 Se deben obtener títulos moderados o altos de estos anticuerpos en el ELISA (> percentil 99).

 

 

¿Qué es el perfil de anticuerpos antifosfolípidos y cuál es su utilidad?

 

De acuerdo con el tipo de aAFL, la presencia de doble o triple positividad en las pruebas y los títulos encontrados para cada aAFL, se pueden clasificar a los pacientes con SAF. A este tipo de medición y clasificación se le conoce como “perfil de aAFL” y es un factor importante para determinar el riesgo de complicaciones obstétricas y la intensidad del tratamiento. En la Tabla 2 se resumen los criterios de clasificación de acuerdo con el perfil de aAFL. 

 

Clasificación de acuerdo con el perfil de aAFL

Perfil de alto riesgo

Perfil de bajo riesgo

Presencia de prueba positiva para anticoagulante lúpico.

Positividad solo para un aAFL en títulos bajos – medios, medidos por ELISA estandarizado.1,2

Doble positividad para aAFL1,2

Triple positividad para aAFL 1,2

Presencia persistente de títulos altos de aAFL medidos por ELISA estandarizado.1,2

 
Tabla 2. Clasificación de pacientes con SAF de acuerdo con el perfil de aAFL 
*1 Las pruebas de anticuerpos antifosfolípidos deben ser positivas al menos en dos ocasiones con un intervalo no menor a 12 semanas (presencia persistente). 2 Estos aAFL incluyen solo aquellos diagnósticos para SAF-O: anticoagulante lúpico, anti ß2-Glicoproteína l y anticardiolipina. 

 

 

¿Cómo se debe llevar a cabo el tratamiento del síndrome antifosfolípido obstétrico?

 

Las pacientes con SAF-O deben ser seguidas por un grupo especializado y multidisciplinario, con el fin de obtener los mejores desenlaces posibles. A continuación, se exponen las recomendaciones planteadas por sociedades internacionales en sus guías de práctica.

 

Guía EULAR (European League Against Rheumatism) 2019

 

En 2019 la Liga Europea contra el Reumatismo publicó las recomendaciones para el tratamiento del SAF. Dentro de los principios generales en el manejo de paciente con SAF, se indica lo siguiente:

 

  • Identifique la presencia de factores asociados con alto riesgo de eventos clínicos adversos como el perfil de aAFL de alto riesgo, presencia de otras enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico o de otros factores de riesgo cardiovascular.
  • Siga las recomendaciones de las guías de práctica clínica para la prevención de enfermedades cardiovasculares, se recomienda la consejería nutricional y la actividad física regular. Tenga vigilancia estricta de estos factores en población con SAF.
  • En mujeres con antecedente de SAF se debe dar consejería para el uso adecuado de anticonceptivos, la planeación de la gestación y el uso de terapias de reemplazo hormonal en mujeres postmenopáusicas.

 

Las recomendaciones emitidas por EULAR tienen en cuenta la clasificación de las pacientes con SAF-O de acuerdo con el perfil de aAFL. Con respecto a la terapia estándar para el SAF-O, se indica lo siguiente: 

 

  • En mujeres con perfil de aAFL de alto riesgo, pero sin antecedentes de trombosis o morbilidad gestacional (con o sin lupus eritematoso sistémico) se recomienda tratamiento con aspirina a bajas dosis durante la gestación.
  • En mujeres con SAF-O (con o sin lupus eritematoso sistémico) y que cumplan criterios asociados con pérdidas gestacionales (antes o después de la 10ª semana de gestación), se recomienda la terapia conjunta con aspirina a bajas dosis y heparina a dosis profiláctica durante la gestación. 
  • En mujeres con SAF-O (con o sin lupus eritematoso sistémico) y que cumplan criterios relacionados con insuficiencia placentaria (parto antes de la semana 34 por preeclampsia grave o eclampsia) se recomienda la terapia solo con aspirina a bajas dosis. Se decidirá realizar terapia conjunta con heparina a dosis profiláctica después de una evaluación individual de los factores de riesgo de la paciente (indicaría esta terapia un perfil de aAFL de alto riesgo).
  • En mujeres con morbilidad obstétrica relacionada con aAFL, es decir, aquellas que no cumplen completamente los criterios diagnósticos de SAF-O, se recomienda la terapia solo con aspirina a bajas dosis. Se decidirá realizar terapia conjunta con heparina a dosis profiláctica después de una evaluación individual de los factores de riesgo de la paciente (indicaría esta terapia un perfil de aAFL de alto riesgo).
  • En mujeres con antecedentes de SAF-T se recomienda la terapia conjunta con aspirina a bajas dosis y heparina a dosis terapéutica debido al riesgo de eventos adversos durante la gestación. Si la mujer está siendo tratada con antagonistas de la vitamina K se recomienda cambiar a heparina tan pronto como la gestación sea confirmada, preferiblemente antes de la semana 6 de gestación debido a los efectos teratogénicos de estos medicamentos.

 

Las recomendaciones para la terapia farmacológica estándar:

 

  • La dosis baja de aspirina corresponde a 81-100 mg al día.
  • La aspirina debe ser iniciada antes de la concepción y la heparina debe ser añadida al tratamiento cuando se confirme la gestación, preferiblemente se utilizará heparina de bajo peso molecular (HBPM)
  • En mujeres con SAF-O tratadas con heparina a dosis profilácticas se debe continuar dicha terapia hasta 6 semanas posterior al parto para reducir el riesgo de trombosis en el puerperio. 

 

A pesar de que cerca del 80 % de las pacientes con SAF-O bajo el esquema de tratamiento estándar logra una gestación con un recién nacido vivo, el 20 % no lo logra, lo que se conoce como SAF-O refractario. En estos casos se indica: 

 

  • En mujeres con SAF-O refractarias al tratamiento conjunto con aspirina a bajas dosis y heparina a dosis profiláctica se recomienda incrementar la dosis de heparina a dosis terapéutica o la adición de hidroxicloroquina o prednisona a bajas dosis durante el primer trimestre de la gestación.
  • El uso de inmunoglobulina intravenosa debe ser considerado en casos muy seleccionados. 

 

Guía ACR (American College of Rheumatology) 2020

 Con respecto a la terapia estándar para el SAF-O se indica lo siguiente:

 

  • Se recomienda administrar aspirina a bajas dosis más heparina, usualmente HBPM a dosis profiláctica, en aquellas pacientes embarazadas que cumplen criterios de SAF-O. Además, se recomienda continuar con la anticoagulación a dosis profiláctica hasta completar 6 o 12 semanas postparto (Recomendación fuerte). Es importante tener en cuenta que con esta intervención se aumenta la probabilidad de obtener un nacimiento con feto vivo, pero no necesariamente de un nacimiento a término.
  • De igual manera, se deben considerar aquellas pacientes gestantes con diagnóstico de SAF-T o SAF con ambas manifestaciones clínicas. Se recomienda administrar aspirina a bajas dosis más heparina, usualmente HBPM, a dosis terapéuticas, durante la gestación y el postparto. (Recomendación fuerte).

 

En el caso de SAF-O refractario se han propuesto otras medidas. Con respecto a ello, se indica lo siguiente:

 

  • No se sugiere utilizar inmunoglobulina intravenosa ni dosis más altas de HBPM en pacientes con criterios de SAF-O que no responden a la terapia estándar, en tanto no se han demostrado mejores desenlaces, aunque se tiene información anecdótica que podría respaldar el uso de inmunoglobulina intravenosa (Recomendación débil).
  • No se recomienda adicionar prednisona a la terapia estándar en pacientes con criterios de SAF-O que no responden a dicha terapia, en tanto no existen estudios controlados que demuestren un beneficio (Recomendación fuerte).
  • Se sugiere adicionar hidroxicloroquina a la terapia estándar en pacientes con SAF-O primario, en tanto algunos estudios pequeños han demostrado que se podrían disminuir las complicaciones asociadas (Recomendación débil).

 

Diferencias entre guía EULAR y ACR para el manejo del SAF-O refractario.

 

Existen claras diferencias en el manejo farmacológico recomendado por EULAR y el ACR para el SAF-O refractario.  En la Tabla 3 se resumen estas diferencias. 

 

Diferencias entre guía EULAR y ACR para el tratamiento del SAF-O refractario

EULAR

ACR

Se recomienda la adición de hidroxicloroquina o prednisona a bajas dosis durante el primer trimestre de la gestación.1

No se recomienda adicionar prednisona. Se sugiere adicionar hidroxicloroquina en pacientes con SAF-O primario. 

Se recomienda aumentar la dosis de heparina, de dosis profilácticas a terapéuticas.

No se sugiere utilizar dosis más altas de heparina en ausencia de comorbilidad trombótica.

Se recomienda utilizar inmunoglobulina intravenosa en pacientes seleccionados cuando otros tratamientos han fallado.2

No se sugiere utilizar inmunoglobulina intravenosa.

 
Tabla 3. Diferencias entre guía EULAR y ACR para el tratamiento del SAF-O refractario 
*1 Esta recomendación está basada en dos estudios observacionales pequeños con representatividad limitada dentro de la revisión de la literatura. 2 Esta recomendación se da por consenso de expertos. El uso de inmunoglobulina intravenosa no estuvo asociado a una proporción mayor de nacidos vivos comparado con la terapia convencional en tres estudios observacionales pequeños.

 

 

Mensajes indispensables

  • El síndrome antifosfolípido obstétrico es una de las pocas causas tratables de complicaciones obstétricas. Por lo tanto, se debe tener una alta sospecha clínica para el diagnóstico, especialmente en mujeres con pérdidas gestacionales recurrentes sin una causa identificada o en aquellas que tuvieron complicaciones a repetición relacionadas con insuficiencia placentaria como la preeclampsia, eclampsia y la restricción del crecimiento intrauterino en gestaciones previas.
  • El mecanismo fisiopatológico del síndrome antifosfolípido obstétrico difiere del trombótico. Algunos autores consideran a estos patrones clínicos enfermedades diferentes.
  • Es fundamental la clasificación clínica y de laboratorio de las pacientes con síndrome antifosfolípido para definir el riesgo de desarrollar complicaciones obstétricas y la terapia que deben recibir durante la gestación.
  • Existen diferencias en las alternativas terapéuticas recomendadas por las academias de Reumatología y Ginecología en el mundo.
  • A pesar de que cerca del 80 % de las pacientes con síndrome antifosfolípido obstétrico bajo el esquema de tratamiento convencional con heparina de bajo peso molecular y aspirina a bajas dosis logra una gestación con un recién nacido vivo, el 20 % es refractaria a esta terapia. Se debe tener claro las nuevas herramientas terapéuticas en estos casos.
  • Es necesario favorecer la investigación del síndrome antifosfolípido en Colombia para obtener los datos de incidencia, prevalencia y mortalidad en nuestra población.

 

Viñeta clínica (desenlace)

 

En la consulta se enviaron paraclínicos para identificar la causa de las pérdidas gestacionales consecutivas. Dentro de ellos, se realizaron pruebas para la detección de anticuerpos antifosfolípidos. La paciente obtuvo resultados positivos para anticuerpos anti- ß2 Glicoproteína l y anticoagulante lúpico. Se descartó el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico por resultados negativos en anticuerpos antinucleares y anti-DNA en repetidas ocasiones. Ante la ausencia de manifestaciones trombóticas se diagnosticó a la paciente con síndrome antifosfolípido obstétrico primario con criterios relacionados con pérdidas gestacionales. Después de evaluar el riesgo de trombosis y sangrado se inició manejo con aspirina y, un mes después, cuando la paciente obtuvo resultado de prueba de embarazo en sangre positiva, se adjuntó a la terapia heparina de bajo peso molecular a dosis profiláctica. La mujer desarrolló preeclampsia en la semana 34 de gestación, lo que condujo a un parto pretérmino con un recién nacido vivo, sin complicaciones neonatales.

 

Publicación relacionada en Revista IATREIA:

Camilo Andrés Morales-Cardona, Bruny Carolina Llamas-Castellanos  PDF
José Carlos Álvarez, Mario Ardila, Tomás Urrego-Callejas, Daniel Jaramillo-Arroyave  PDF
Videos relacionados publicados en Aulas Abiertas:

 

 

 

Bibliografía

 

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Cómo citar este artículo


Fierro JJ, Duque I. Síndrome antifosfolípido obstétrico. [Internet]. Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2021 [acceso enero 26 de 2023]. Disponible en: https://perlasclinicas.medicinaudea.co/salud-de-la-mujer/sindrome-antifosfolipido-obstetrico


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Fierro JJ, Duque I. Síndrome antifosfolípido obstétrico. [Internet]. Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2021 [acceso día de mes de año]. Disponible en: perlasclinicas.medicinaudea.co