Fecha: Junio 15 de 2021 Categoría: Salud de la mujer

Autor Principal:

Sandra María Vélez Cuervo, jefe del Departamento de Ginecología y Obstetricia, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

Trastornos hipertensivos asociados al embarazo: Generalidades del diagnóstico y tratamiento

Hypertensive disorders associated with pregnancy

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Palabras Claves

¿Qué debes repasar antes de leer este artículo?

 

  • Cambios fisiológicos durante la gestación.
  • Diagnóstico y clasificación de la hipertensión arterial.
  • Fármacos antihipertensivos y sus mecanismos de acción.

 

Los objetivos de esta lectura serán:

 

  • Identificar los trastornos hipertensivos asociados al embarazo (THAE), con énfasis en preeclampsia.
  • Reconocer los conceptos básicos para tener en cuenta a la hora de abordar una paciente con esta entidad.
  • Conocer las generalidades del manejo, según la entidad que corresponda

 

Viñeta clínica

 

Juliana es una gestante de 20 años con 35+5 semanas, con antecedente de obesidad (índice de masa corporal [IMC] de 50 = obesidad mórbida) y preeclampsia en el embarazo anterior (3 gestaciones, 2 partos, 0 cesáreas, 0 abortos [G3P2C0A0]). Consulta por cuadro de dolor abdominal (valorado 9/10 en la escala subjetiva del dolor) y cefalea (valorado 10/10), asociado a visión borrosa que no mejora con acetaminofén. Al examen físico PA: 147/90 mmHg, por lo que, sumado a la clínica y los antecedentes, se decide hospitalizar para estudios de preeclampsia e infecciones. Se realizan paraclínicos que muestran elevación de transaminasas (ALT: 84 UI/L y AST: 78 UI/L). Ante dicho cuadro, se hace el diagnóstico de preeclampsia severa.

 

Introducción

 

La preeclampsia es un desorden multisistémico progresivo caracterizado por el inicio de novo de hipertensión arterial y proteinuria, o bien, hipertensión arterial asociada a daño de órgano blanco con o sin proteinuria, que sucede durante la segunda mitad de la gestación. Se ha estimado que afecta aproximadamente al 2-8 % de la población mundial y representa una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna y fetal. Esta entidad hace parte de los trastornos hipertensivos asociados al embarazo (THAE), que son:

 

  • Preeclampsia/eclampsia.
  • Hipertensión gestacional.
  • Hipertensión crónica.
  • Preeclampsia superpuesta en hipertensión crónica.

 

El síndrome HELLP (en inglés: “Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets”) se puede considerar un THAE, sin embargo, no siempre cursa con hipertensión arterial y/o proteinuria. Algunos autores lo consideran una forma severa de preeclampsia.

 

Factores de riesgo. Tabla 1.

 

Factores de riesgo para preeclampsia

Riesgo moderado:

● Nuliparidad

● Edad >35 años ó <18 años

● Trombofilias

● Síndrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueño

● Obesidad

● Historia familiar de preeclampsia

● Raza negra

● Bajo nivel socioeconómico

Riesgo alto:

● Antecedente de preeclampsia

● Embarazo múltiple

● Hipertensión crónica

● Diabetes mellitus

● Enfermedad renal

● Enfermedades autoinmunes (Lupus eritematoso sistémico, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos)

 

 Tabla 1. Factores de riesgo para preeclampsia.

 

Diagnóstico

 

Preeclampsia

 

Se define como la aparición de cifras elevadas de presión arterial durante la segunda mitad de la gestación (>20 semanas) en una mujer con cifras tensionales previamente normales, asociado a proteinuria y/o daño de órgano blanco. Tabla 2.

 

Criterios diagnósticos de preeclampsia

Siempre debe tener:

Hipertensión

● Presión arterial sistólica (PAS) ≥140 mmHg y/o Presión arterial diastólica (PAD) ≥90 mmHg en dos ocasiones con al menos 4 horas de lapso entre estas después de 20 semanas de gestación en una mujer con PA previamente normal, ó

● PAS ≥160 mmHg y/o PAD ≥110 mmHg en una ocasión.

Adicionalmente 1 de los siguientes:

Proteinuria:

  ● ≥300 mg en una muestra de orina en 24 horas, ó

  ● Relación proteinuria/creatinuria ≥0,3 mg/dl, ó

  ● 2+ en una tirilla reactiva.

Trombocitopenia:

  ● Conteo plaquetario <100.000/mm3.

Insuficiencia renal:

  ● Creatinina sérica >1,1 mg/dl o un aumento del doble de la basal en ausencia de otra enfermedad renal.

Alteración de la función hepática:

  ● Elevación de transaminasas >2 veces el valor límite normal, ó

  ● Dolor severo persistente en hipocondrio derecho o epigastrio que no responde a medicación.

Edema pulmonar:

  ● Diagnosticado por examen físico o imagen de tórax.

Signos neurológicos:

  ● Inicio de cefalea que no responde a medicación y no es atribuida a otro diagnóstico o síntomas visuales.

Restricción del crecimiento fetal*:

  ● Peso fetal estimado <percentil 10.

 
Tabla 2. Criterios diagnósticos de preeclampsia.
*Este parámetro se incluye en la definición de preeclampsia de la Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en la Gestación (“ISSHP” por sus siglas en inglés), pero no en la definición propuesta actualmente por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (“ACOG” por sus siglas en inglés).

 

Adicionalmente, se entiende por preeclamsia con características de severidad a la que se presenta con cualquiera de los parámetros resaltados en negrita, en la Tabla 2.

 

Eclampsia

 

Se define como la presentación de 1 o más episodios de convulsiones tónico-clónicas generalizadas en mujeres con THAE, no asociadas a otra entidad clínica. Ocurre en hasta el 1 % de mujeres con THAE, y es una de las complicaciones agudas de la gestación más serias y potencialmente prevenible y tratable. Los síntomas más comunes son la cefalea, las alteraciones visuales (visión borrosa, diplopía, fosfenos, escotomas) y el dolor en epigastrio o cuadrante superior derecho.

 

Hipertensión crónica

 

Se define como el aumento persistente de las cifras de presión arterial debido a causas primarias o secundarias. La AHA/ACC (American Heart Association/American College of Cardiology) la define como una presión arterial sistólica (PAS) ≥130 mmHg; y una presión arterial diastólica (PAD) ≥80 mmHg, mientras que la ESC/ESH (European Society of Cardiology/European Society of Hypertension) la define como una PAS ≥140 mmHg y/o PAD ≥90 mmHg (se recomienda al lector leer los artículos relacionados con hipertensión arterial o bien, dirigirse a las respectivas guías para complementar el tema). En una gestante con diagnóstico de hipertensión arterial (HTA) previo a la concepción o que presente dicha entidad durante la primera mitad de la gestación (<20 semanas), se considera que tiene un THAE de tipo hipertensión crónica.

 

En mujeres en cuyo caso sea difícil la diferenciación entre una hipertensión crónica y otro trastorno hipertensivo durante la gestación, la persistencia de cifras elevadas de PA en el postparto (6-12 semanas) confirmará el diagnóstico de HTA crónica de forma retrospectiva.

 

Hipertensión gestacional

 

Se define como la aparición de cifras de presión arterial (PA) elevadas (PAS ≥140 mmHg y/o PAD ≥90 mmHg) en dos mediciones con al menos 4 horas de lapso entre estas en una gestante de más de 20 semanas cuyas cifras de PA eran normales previamente, además, no está asociado a proteinuria y/o daño de órgano blanco.

 

Es importante mencionar, que esta clasificación es más conceptual que práctica, ya que el manejo de esta entidad y de la preeclampsia son similares.

 

Preeclampsia superpuesta en hipertensión crónica

 

Se define como el desarrollo de preeclampsia en una gestante con antecedente de hipertensión crónica y representa el THAE con mayor riesgo de desenlaces adversos.

 

Se debe sospechar:

 

  • Ante el aumento repentino de las cifras de presión arterial en una gestante con hipertensión crónica bien controlada, ya sea con o sin antihipertensivos.
  • Aparición reciente de proteinuria o empeoramiento de esta en una paciente con una proteinuria basal.

 

Síndrome HELLP

 

Considerado por algunos autores como un subtipo de preeclampsia severa, es un síndrome clínico caracterizado por hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y conteo plaquetario bajo que se presenta en mujeres gestantes o en el periodo postparto.

 

Criterios diagnósticos:

 

  • LDH (deshidrogenasa láctica) ≥600 UI/L.
  • Transaminasas ≥2 veces el límite superior de normalidad.
  • Conteo plaquetario <100.000/mm3.

 

Además, se podrían presentar signos indirectos de hemólisis como: esquistocitos, bilirrubina indirecta elevada, bilirrubina total ≥1,2 mg/dl, haptoglobina ≤25 mg/dl.

 

La Tabla 3 resume algunos de los aspectos importantes de los THAE.

 

Trastornos hipertensivos asociados al embarazo

Trastorno

Inicio

Clínica

Resolución

Preeclampsia

Después de la semana 20 de gestación (usualmente luego de la semana 34)

Hipertensión y cualquiera de los siguientes: proteinuria, trombocitopenia, insuficiencia renal, edema pulmonar, elevación de transaminasas, cefalea o alteraciones visuales

Desde el alumbramiento hasta 12 semanas postparto

Preeclampsia superpuesta en hipertensión crónica

Después de la semana 20 de gestación en una paciente con hipertensión crónica preexistente

Nuevo inicio de proteinuria, empeoramiento de la hipertensión o clínica de preeclampsia severa

La clínica de preeclampsia resuelve después del parto, pero la hipertensión persiste

Hipertensión gestacional

Después de la semana 20 de gestación

Solo hipertensión

Resuelve antes de la semana 12 postparto

Hipertensión crónica

Prenatal o antes de la semana 20 de gestación

Hipertensión

No resuelve después del parto

 

 Tabla 3. Resumen de las características de los trastornos hipertensivos asociados al embarazo (THAE).

 

Manejo

 

Inicialmente, las estrategias encaminadas a reducir la incidencia de morbimortalidad materna y fetal por THAE se centran precisamente en la prevención de estas entidades y la presentación de sus formas severas.

 

Se recomienda la administración de dosis bajas de Aspirina (75 a 150 mg/día) a todas las mujeres con 1 factor de riesgo alto o 2 factores de riesgo moderado (Tabla 1) a partir de la semana 12 de gestación. Si bien esta estrategia ha demostrado tener una reducción de riesgo moderada de preeclampsia (riesgo relativo [RR]: 0,81), ha demostrado una reducción más significativa en la aparición de preeclampsia severa (RR: 0,47) y restricción del crecimiento intrauterino (RR: 0,56).

 

Adicionalmente, la guía de práctica clínica del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia (MinSalud), en concordancia con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomiendan la suplementación de 1.200 mg/día de calcio elemental en todas aquellas mujeres con ingesta reducida de calcio, a partir de la semana 14 de gestación. Esta intervención ha mostrado beneficio en cuanto a la reducción de riesgo de preeclampsia (especialmente en aquellas mujeres con ingesta basal baja de calcio) y parto pretérmino.

 

Preeclampsia

 

El único manejo definitivo que existe para esta entidad es la terminación del embarazo (parto), sin embargo, según las características de su presentación y las condiciones materno-fetales (Tabla 4) se podría optar por un manejo expectante, que básicamente consta del tratamiento de la preeclampsia y la prevención de sus formas severas mediante un seguimiento y atención oportuna, hasta que el nacimiento del feto se considere oportuno (37 semanas). 

 

 

Contraindicaciones para el manejo expectante

Maternas

● Hipertensión severa no controlada

● Cefalea o dolor epigástrico que no responden al manejo

● Alteraciones sensitivas o motoras

● Accidente cerebrovascular

● Síndrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets).

● Insuficiencia renal

● Edema pulmonar

● Eclampsia

● Abrupcio de placenta

Fetales

● Pruebas de bienestar fetal alteradas

● Muerte fetal

● Feto no viable (malformaciones letales, extrema prematurez)

● Flujo al final de la diástole reverso persistentemente en la arteria umbilical

 

 Tabla 4. Factores que contraindican el manejo expectante

 

Consideraciones con respecto a la terminación del embarazo

 

Se debe tener en cuenta que va a depender de las semanas de gestación y de la severidad de la enfermedad (como ya se mencionó antes). Además, todo esto se debe realizar bajo consentimiento informado.

 

  • 37 a 40 semanas: terminar la gestación, independiente de la severidad de la enfermedad.
  • 34 a 36 semanas: terminar la gestación si presenta preeclampsia severa.
  • 24 a 34 semanas: manejo expectante o terminación de la gestación si la vida de la madre o el feto está en riesgo (hipertensión no controlada, eclampsia, abrupcio de placenta, etc. (ver Tabla 4)).
  • < 24 semanas: terminar la gestación si presenta preeclampsia severa, de lo contrario, manejo expectante.

 

La vía del parto dependerá del criterio del médico tratante, se optará por una o la otra según las indicaciones obstétricas estándar, ya que la preeclampsia por sí misma no es criterio de cesárea.

 

Manejo de la hipertensión

 

Hipertensión no severa (PAS: 140-159 mmHg; PAD: 90-109 mmHg)

 

El manejo de la hipertensión no severa ha sido muy debatido, sin embargo, el estudio CHIPS (Control of Hypertension In Pregnancy Study) evidenció un beneficio del manejo de esta, esencialmente en cuanto al riesgo de hipertensión severa (RR: 0,49). Los medicamentos de primera línea en el manejo de hipertensión crónica en la población general (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/Antagonistas de los receptores de la angiotensina 2) están contraindicados durante la gestación debido a su potencial fetotoxicidad, por lo tanto, los medicamentos recomendados en el embarazo para el control de la hipertensión no severa son:

 

  • Labetalol: 100 – 200 mg/dosis, vía oral, 2-4 veces al día (titular cada 2-3 días hasta máximo 2.400 mg/día).
  • Nifedipino de liberación extendida: 30 – 60 mg/día vía oral (titular cada 7-14 días hasta máximo 120 mg/día).
  • Metildopa: 250 mg vía oral 2-3 veces al día (titular cada 2 días hasta máximo 3.000 mg/día).

 

En las pacientes con hipertensión crónica, el cambio o ajuste de la medicación antihipertensiva se debe realizar idealmente antes de la concepción, aunque la mayoría de las gestaciones no son planeadas, por lo que tal cambio se debe realizar tan pronto como sea posible. La meta es mantener cifras de presión arterial menores a 135/85 mmHg.

 

Hipertensión severa/Emergencia hipertensiva (PAS: ≥160 mmHg; PAD: ≥110 mmHg)

 

Ante una gestante que se presente con esta entidad se debe evaluar inicialmente el ABC (Airway, Breathe and Circulation) y realizar los estudios complementarios (función renal y hepática, electrolitos y otros que se necesiten de acuerdo con el cuadro clínico) necesarios para el adecuado abordaje de la paciente.

 

  • En cuanto al bienestar materno:
    • ABC inicial.
    • Vigilancia continua de signos vitales y adecuada oxigenación.
    • Adecuado y oportuno manejo de la hipertensión.
    • Estudios (laboratorio, imagen) adecuados y oportunos.
    • Administración de profilaxis anticonvulsivante con sulfato de magnesio.
    • Balance hídrico adecuado.
    • Remisión oportuna a unidad de cuidados intensivos y valoración por especialista de ser necesario.
  • En cuanto al bienestar fetal:
    • Administración de sulfato de magnesio para la prevención de parálisis cerebral infantil si la edad gestacional es <32 semanas.
    • Administración de corticosteroides para la maduración pulmonar si la edad gestacional es de 24 a 34 semanas.

 

Existen 3 esquemas recomendados para el manejo de la hipertensión severa, según el medicamento electo de acuerdo con la consideración médica y la disponibilidad de este. Los medicamentos de primera línea son: Labetalol intravenoso, Hidralazina intravenosa o Nifedipino oral. Figura 1.

 

Manejo antihipertensivo emergente

 

PA >160/120 mmHg persistente >15 minutos

 

Labetalol 20 mg IV

Hidralazina 5-10 mg IV

Nifedipino 10 mg VO

Reevaluar en 10 minutos y si no hay respuesta dar 40 mg IV

Reevaluar en 20 minutos y si no hay respuesta dar 10 mg IV

Reevaluar en 20 minutos y si no hay respuesta dar 20 mg VO

Reevaluar en 10 minutos y si no hay respuesta dar 80 mg IV

Reevaluar en 20 minutos y si no hay respuesta dar Labetalol 20 mg IV

Reevaluar en 20 minutos y si no hay respuesta dar 20 mg VO

Reevaluar en 10 minutos y si no hay respuesta dar Hidralazina 10 mg IV

Reevaluar en 10 minutos y si no hay respuesta dar Labetalol 40 mg IV

Reevaluar en 20 minutos y si no hay respuesta dar Labetalol 40 mg IV

Si no hay respuesta a pesar del manejo propuesto con cualquiera de los tres esquemas, consultar con un especialista.

Si hay mejoría, se debe evaluar la PA cada 10 minutos por 1 hora, luego cada 15 minutos por 1 hora, luego cada 30 minutos por 1 hora y luego cada hora por 4 horas.

 

Figura1. Manejo de la emergencia hipertensiva en el embarazo. PA: presión arterial, IV: intravenoso, VO: vía oral

 

Sulfato de magnesio

 

Así como este medicamento es de utilidad para la prevención de parálisis cerebral infantil en parto pretérmino, también se utiliza con buenos resultados para la prevención de convulsiones (eclampsia) y abrupcio de placenta en las pacientes con preeclampsia severa a las que se les vaya a inducir el parto. El esquema es el siguiente:

 

  • Sulfato de magnesio: bolo de 4g IV para pasar en 15-20 minutos, seguido de mantenimiento con 1-2 g/h IV.

 

 Se debe vigilar que la paciente no presente toxicidad por esta medicación, al vigilar la frecuencia respiratoria, la diuresis y los reflejos osteotendinosos, o bien, con la medición de los niveles plasmáticos de ser posible (niveles terapéuticos en sangre: 4,8 – 8,4 mg/dl). Esta medicación se debe proveer hasta 24 horas postparto.

 

Eclampsia

 

El manejo de la eclampsia se debe realizar de manera emergente, con las medidas de soporte básico y avanzado, y tratamiento de las convulsiones; además, como ya se mencionó, a toda paciente con esta entidad se le debe inducir el parto, es decir, terminar el embarazo (ver Tabla 4). El manejo se realiza con sulfato de magnesio y en ciertos escenarios podría ser factible el uso de otros anticonvulsivantes como el clonazepam o lorazepam. Figura 2.

 

Manejo de la Eclampsia

1. Vía aérea, posición en decúbito lateral izquierdo, oxígeno suplementario.

2. Accesos intravenosos.

3. Prevenir el daño de la materna (caídas, mordeduras de la lengua, etc.).

Prevención de convulsiones recurrentes

1. Sulfato de magnesio 4-6 g IV en 5-20 minutos.

2. Dosis de mantenimiento de 2 g/h IV.

*Si la paciente ya había recibido una dosis de carga previo al evento convulsivo o presenta un segundo evento posterior al primer bolo, se administra un bolo de 2 g IV en 3-5 minutos y se deja el mantenimiento igualmente

1. Manejo de la hipertensión severa (ver Gráfica 1)

1. Obtener muestras para laboratorio: hemograma con plaquetas, función renal y hepática, glicemia, electrolitos, gases arteriales, hemoclasificación y pruebas cruzadas.

2. Monitorización fetal según edad gestacional.

Convulsiones recurrentes:

  • Otro bolo de sulfato de magnesio de 2 g en 3-5 minutos.
  • Convulsión refractaria: Lorazepam 4 mg.
  • Considerar intubación orotraqueal.

Estabilización:

  • Preparar para la inducción del parto.
  • Considerar traslado a centro de mayor complejidad con UCI adultos y neonatal.

 

Figura 2. Manejo emergente de la eclampsia. IV: intravenoso, UCI: unidad de cuidados intensivos.

 

El manejo de la hipertensión crónica y la hipertensión gestacional es similar al manejo de la preeclampsia no severa; es decir, se realiza un manejo expectante, con tratamiento de la hipertensión ambulatoriamente y seguimiento periódico (idealmente cada semana, con valoración del estado general, sintomatología y paraclínicos [dependiendo del contexto] y medición de presión arterial; además, la ACOG también recomienda ecografía para valorar crecimiento fetal cada 3-4 semanas y medición del índice de líquido amniótico semanal) de la gestante hasta la inducción del parto en la semana 37, a no ser que se presenten complicaciones que ameriten la terminación del embarazo prematuramente. A su vez, el manejo de la preeclampsia superpuesta en hipertensión crónica se trata igual a la preeclampsia que no se presenta en una gestante con hipertensión crónica.

 

Cuidados postparto

 

 

Si bien la mayoría de las manifestaciones de los THAE se resuelven rápidamente después del parto, es común encontrar persistencia de cifras elevadas de PA hasta 2 semanas postparto. Por lo anterior, se recomienda mantener la paciente hospitalizada por 48-72 posparto, para el monitoreo constante de la PA y demás paraclínicos que pueda tener alterados. Adicionalmente, se debe mantener un control de la PA ambulatoriamente al menos hasta el día 10 postparto. El manejo del dolor postparto se realiza con acetaminofén, antinflamatorios no esteroideos (AINEs) u opioides.

 

Es importante mencionar que estas pacientes tendrán, posterior al parto y por el resto de su vida, un riesgo aumentado de presentar falla cardiaca (RR: 4,19), enfermedad coronaria (RR: 2,5), muerte por causa cardiovascular (RR: 2,21) y accidente cerebrovascular (RR: 1,81).

 

Con el amplio espectro de estas entidades se recomienda al lector dirigirse a la bibliografía para profundizar en el tema.

 

Mensajes indispensables

 

  • Los trastornos hipertensivos asociados al embarazo son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materno-perinatal.
  • Con la simple medición de la presión arterial durante los controles prenatales se puede identificar una alteración tan importante como la hipertensión, lo que será decisivo para el pronóstico de la gestante.
  • Se debe tener claridad acerca de los cambios fisiológicos que presentan las gestantes, ya que esto dará pie a oportunas y adecuadas intervenciones según corresponda.
  • Tanto la evaluación pre-concepcional (de ser posible), como el primer control prenatal, son los momentos más importantes para identificar las condiciones de salud de la gestante, que guiarán el seguimiento apropiadamente.
  • La prevención de preeclampsia y sus formas severas mediante la administración de aspirina y calcio han demostrado ser efectivas en cuanto a la reducción del riesgo según los factores de riesgo y las condiciones de la gestante.
  • Toda paciente con un trastorno hipertensivo asociado al embarazo se beneficia de la inducción del parto en la semana 37 de gestación.

 

Viñeta clínica (desenlace)

 

Debido a la presentación de preeclampsia severa se decide terminar la gestación, se traslada a unidad de cuidados especiales (UCE) y se inicia maduración cervical con dinoprostona. Se administra acetaminofén y tramadol para el manejo del dolor, metoclopramida como antiemético, se inicia maduración pulmonar con betametasona y se da profilaxis antitrombótica. Posteriormente, durante el trabajo de parto activo se realiza ruptura de membranas y se administra oxitocina como uterotónico, además, se administra sulfato de magnesio como profilaxis anticonvulsivante. Se realiza trabajo de parto sin problemas, se continúa sulfato de magnesio por 24 horas, se vigila la PA por 48 horas y se da de alta por evolución satisfactoria de su condición. Además, por su obesidad se continúa profilaxis antitrombótica posterior al alta y se cita para tamizaje de diabetes mellitus.

 

Bibliografía

 

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Seguro M, Vélez SM. Trastornos hipertensivos asociados al embarazo: Generalidades del diagnóstico y tratamiento. [Internet]. Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2021 [acceso enero 26 de 2023]. Disponible en: https://perlasclinicas.medicinaudea.co/salud-de-la-mujer/trastornos-hipertensivos-asociados-al-embarazo-generalidades-del-diagnostico-y-tratamiento


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Seguro M, Vélez SM. Trastornos hipertensivos asociados al embarazo: Generalidades del diagnóstico y tratamiento. [Internet]. Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2021 [acceso día de mes de año]. Disponible en: perlasclinicas.medicinaudea.co