Viñeta clínica

Mujer de 55 años consulta porque en una reunión social, sus amigas le notan un abultamiento en la región anterior del cuello que se hace más notorio a la deglución. La paciente refiere no sentir dolor u otros síntomas. Niega pérdida de peso. No fuma. Diagnóstico previo de hipertensión arterial. Sin antecedentes de cáncer en la familia. Al examen físico existe aumento de tamaño del lóbulo derecho de la tiroides con un nódulo cauchoso de aproximadamente 1,5 cm. de diámetro.

Introducción

Con frecuencia los pacientes acuden por la preocupación de presentar masas asintomáticas en el cuello, a razón de conocer si se trata de una enfermedad tumoral maligna. Para facilitar el abordaje de los amplios diagnósticos diferenciales sobre este motivo de consulta, debido a su frecuencia, se puntualizan en este documento los nódulos tiroideos.

En primer lugar, es indispensable una historia clínica completa que detalle la edad y el sexo del paciente, puesto que las masas en la región anterior del cuello en personas jóvenes pueden corresponder a enfermedades congénitas como los quistes del conducto tirogloso o de la segunda hendidura branquial; mientras que en personas mayores pueden concernir a un nódulo tiroideo (más frecuente en mujeres) o una adenomegalia. Es importante conocer detalles de los antecedentes personales, en especial los relacionados con el consumo de cigarrillo y alcohol, ya que representan el principal factor de riesgo de cáncer epidermoide de cabeza y cuello, cuya manifestación inicial son las masas cervicales.

Si al examen físico se reconoce un aumento del tamaño de la glándula tiroides, es pertinente hacer las siguientes preguntas: ¿Lo palpado corresponde realmente a un nódulo tiroideo? ¿Existe más de un nódulo tiroideo? ¿Qué exámenes de laboratorio o imágenes son útiles? ¿Es una enfermedad maligna?

¿Qué es un nódulo tiroideo?

Un nódulo se define como una lesión dentro del parénquima glandular que difiere radiológicamente al tejido tiroideo circundante. Algunas de las lesiones palpadas en la clínica pueden no corresponder a nódulos como tal, sino a crecimientos difusos o cambios inflamatorios por tiroiditis. Son una condición relativamente frecuente; la prevalencia de nódulos palpables puede ser hasta del 5% en mujeres y 1% en hombres, siempre que haya una adecuada ingesta de yodo. Con herramientas como el ultrasonido se pueden detectar nódulos entre el 16 y 68% de los pacientes, lo cual es más frecuente en mujeres y ancianos.

La importancia clínica de este hallazgo radica en la necesidad de descartar cáncer de tiroides, que ocurre entre el 7 al 15% de ellos y varía según la edad, el sexo, la historia de exposición a radiación o la historia familiar. El cáncer bien diferenciado de tiroides (papilar y folicular) corresponde a más del 90% de esta entidad. De tal manera, una vez se identifique un hallazgo sospechoso en el examen físico, la exploración complementaria y la historia clínica deben enfocarse en los signos o síntomas que sugieran malignidad, tales como la presencia de adenopatías en el cuello, nódulos firmes, adheridos a planos profundos o con crecimiento rápido, disfonía asociada, historia familiar de cáncer de tiroides o de algunos síndromes relacionados (Neoplasia endocrina múltiple II, síndrome de Cowden o poliposis familiar).

¿Cómo evaluar los nódulos tiroideos?

En términos generales, los nódulos mayores de 1 cm. requieren estudios adicionales, ya que tienen mayor asociación con tumores clínicamente significativos. En raras ocasiones los nódulos menores de 1 cm. se asocian con características de malignidad como adenopatías o parálisis del pliegue vocal, por lo que en la mayoría es pertinente el seguimiento clínico e imagenológico.

Frente al hallazgo de un nódulo tiroideo mayor de 1 cm. de diámetro, debe realizarse un examen de hormona estimulante de tiroides (TSH); que, en caso de estar por debajo del valor normal, debe descartarse un nódulo hiperfuncionante con una gammagrafía (única indicación en nódulos tiroideos); y no es necesaria una biopsia puesto que con rara frecuencia son malignos. Si el resultado de la TSH es normal o elevado, o si el nódulo es isofuncional o hipofuncional en la gammagrafía, debe continuarse el abordaje diagnóstico respectivo para descartar malignidad.

La ecografía de cuello debe realizarse en todos los pacientes con sospecha clínica de nódulo tiroideo mayor de 1 cm., bocio nodular o con hallazgos radiológicos anormales evidenciados incidentalmente en otros estudios como tomografía o resonancia. Este examen permite elucidar las siguientes preguntas: ¿Realmente es un nódulo tiroideo? ¿Qué características ecográficas tiene? ¿Hay ganglios sospechosos?

En tal sentido, un informe de ecografía debe contener las siguientes características:

1. Tamaño del nódulo (en las 3 dimensiones) y localización.
2. Composición (sólido, porción quística, espongiforme).
3. Ecogenicidad.
4. Márgenes (irregulares, espiculadas).
5. Presencia y tipo de calcificaciones (macro o microcalcificaciones).
6. Forma más alta que ancha
7. Patrón de vascularización (periférico, central o mixto).

Algunas características como las microcalcificaciones, los márgenes irregulares o la forma más alta que ancha se relacionan por sí solas con mayor riesgo de malignidad, y aún más si se suman múltiples hallazgos. La Asociación Americana de Tiroides (ATA) ha definido unos patrones de sospecha según los hallazgos ecográficos y sus respectivos riesgos de malignidad, así como la indicación de aspiración con aguja fina (ACAF). (Tabla 1).

La ACAF es la herramienta más costo-efectiva y el procedimiento de elección en la evaluación del nódulo tiroideo mayor de 1 cm., que además permite la evaluación de los cambios citológicos de malignidad. Se puede realizar guiado por palpación o por ecografía, esta última se prefiere en los casos donde el nódulo tiene un componente quístico mayor del 50%, ubicación posterior en la glándula o su palpación es difícil al examen físico.

¿Se debe realizar ACAF en todos los nódulos?

Según las características ecográficas y el riesgo de malignidad, la ATA plantea que en los nódulos con características de mayor sospecha debe realizarse una ACAF y en aquellos nódulos con características de baja sospecha solo es necesario si son de gran tamaño. (Tabla 1).

Los resultados de la ACAF se dividen según la clasificación Bethesda, la cual ayuda a definir el riesgo de malignidad y el tipo de tratamiento. (Tabla 2).

Beth. I (No diagnóstico): En general se sugiere repetir la ACAF guiada por ecografía entre 6-12 semanas después de la primera punción. No obstante, es posible la vigilancia activa en caso de nódulos predominantemente quísticos. Se puede considerar cirugía después de dos resultados no diagnósticos con alta sospecha ecográfica, crecimiento de más del 20% en 2 dimensiones o factores de riesgo asociados.

Beth. II (Benigno): No se recomiendan estudios adicionales, solo seguimiento ecográfico a 12 meses con ACAF si el patrón ecográfico es de alta sospecha, a los 12-24 si es intermedia o baja, y 24 si es muy baja.

Beth. III (Indeterminada): Existen tres alternativas: vigilancia activa, repetir la biopsia o realizar pruebas moleculares. Estas últimas no están disponibles en nuestro medio, y hasta la fecha su costo-efectividad no ha sido demostrada. Si la segunda opción no es concluyente se puede vigilar activamente con ecografía o realizar cirugía diagnóstica según los factores de riesgo, el patrón ecográfico y la preferencia del paciente.

Beth. IV (Sospecha de neoplasia folicular): Existen dos alternativas: cirugía para hacer diagnóstico o vigilancia activa. Esta última es una buena opción previo acuerdo con el paciente, y cerciorar el seguimiento de manera periódica.

Beth. V (Sospecha de malignidad) y VI (Maligno): Se sugiere manejo quirúrgico, aunque cada vez hay más información que demuestra la vigilancia activa como una alternativa adecuada.

La extensión de la cirugía (tiroidectomía total o hemitiroidectomía) lo define el especialista dependiendo del tamaño del nódulo, la presencia de nódulos múltiples o bilaterales, la presencia de factores de riesgo de cáncer de tiroides, el estado de salud y la preferencia del paciente, entre otros.

Mensajes indispensables

1. La historia clínica y el examen físico deben orientarse hacia los factores de riesgo y los síntomas relacionados con el nódulo tiroideo.
2. La ecografía es útil para estudiar toda sospecha de nódulo tiroideo, identificar las características sospechosas y descartar presencia de adenopatías.
3. La ACAF es la herramienta más precisa y costo-efectiva para orientar el tratamiento en el estudio del nódulo tiroideo.
4. El sistema Bethesda interpreta la ACAF para guiar el abordaje del paciente.

Referencias bibliográficas

1. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka AM, Schlumberger M, Schuff KG. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: the American Thyroid Association guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2016 Jan 1;26(1):1-33.

2. Gharib H, Papini E, Paschke R, Duick D, Valcavi R, Hegedüs L, Vitti P. American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocrine Practice. 2010 May 1;16(Supplement 1):1-43.

3. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Pacini F, Schlumberger M, Sherman SI. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: the American Thyroid Association (ATA) guidelines taskforce on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2009 Nov 1;19(11):1167-214.

4. Bongiovanni M, Spitale A, Faquin WC, Mazzucchelli L, Baloch ZW. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology: a meta-analysis. Acta cytologica. 2012;56(4):333-9.

 Copyright © Universidad de Antioquia