Viñeta clínica

Paciente masculino de 67 años con antecedentes de obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus y dislipidemia, quien ingresa al servicio de urgencias por episodio sincopal además de cefalea intensa de predominio izquierdo. Al examen físico paciente somnoliento, Glasgow de 13, sin déficit neurológico focal, con edema de los tejidos blandos en hemicráneo derecho. Glucometría en “Hi”. Dentro de los paraclínicos se solicita una Tomografía simple de Cráneo, estudio que permite hacer el diagnóstico (Figura 1).

Figura 1. Dos cortes axiales de tomografía de cráneo simple en los cuales se evidencia la causa de los síntomas del paciente.

*Adaptado de: Radiology Masterclass (4).

Introducción

¿Cómo se obtiene una tomografía computarizada?

Una imagen de tomografía computarizada (TC) se produce al proyectar, en forma giratoria, haces de rayos X a un segmento anatómico específico. Los rayos X que atraviesan los tejidos son captados por una serie de detectores que los convierten en una señal computarizada para la generación de imágenes de sección transversal (Figura 2). Dichos datos crudos se pueden reconstruir en diferentes planos de imagen (axial, sagital y coronal) (Figura 3).

Figura 2.Técnica de tomografía computarizada helicoidal que comprende un tubo rotativo de rayos X y un conjunto de detectores.

*Tomado de: Osborne T, Tang C, Sabarwal K, Prakash V (1).

Figura 3. Planos ortogonales en los que se reconstruyen las imágenes de TC. *Adaptado de: Radiology Masterclass (4).

¿Qué son las unidades Hounsfield y qué representan?

La imagen producida depende de las densidades diferenciales que componen el objeto analizado; es decir, las imágenes de la TC se muestran en diferentes tonos de gris según los patrones característicos de absorción (o atenuación) que exhiben los diferentes tejidos cuando se exponen a radiación ionizante. A diferencia de las radiografías simples que solo muestran 5 densidades (aire, grasa, tejido blando, hueso y metal), la TC muestra una amplia gama de densidades que van desde el aire (negro) hasta el hueso (blanco).

Las unidades Hounsfield (UH) son una escala que se utiliza para mostrar el rango de densidades de tejido al visualizar una tomografía computarizada. La escala varía de –1.000 a +3.000 con el agua, por convención designada, como valor 0 UH. Mientras más alto sea el valor de UH más brillante (o más denso) se mostrará el tejido (Tabla 1).

Tabla 1. Unidades Hounsfield de los tejidos evaluados en una TC de cráneo

¿En qué consisten las ventanas y para qué se utilizan?

La configuración de la ventana se describe en términos de ancho de ventana (W) y nivel de ventana (L); valores que generalmente se muestran en la pantalla de la computadora cuando se analiza una tomografía. W es el rango de UH que se muestra y L es el valor de UH dispuesto en el centro del ancho de la ventana. Por ejemplo, una configuración de ventana de accidente cerebro vascular (ACV) típica es W: 40 y L: 40; esto significa que se muestra un rango total de 40 UH, centrado en una densidad de 40 UH. Por lo tanto, el rango real de UH mostrado es de 20 a 60 UH.

Alterar la configuración de la ventana ayuda a reducir el rango de UH que se muestra, lo que a su vez ayuda a maximizar la tasa de detección de diferentes patologías que involucran el parénquima cerebral (infartos), bóveda craneana (fracturas) o tejidos blandos (hematomas) (Figuras 4 y 5).

Figura 4. Configuración de ventanas comunes en la interpretación de TC de cráneo. A: ventana de cerebro (W: 80, L :40); B: ventana de hueso (W: 3.000, L: 500); C: ventana de tejidos blandos (W: 260, L: 80); D: Ventana de infarto (W: 40, L: 40).

*Tomado de: Osborne T, Tang C, Sabarwal K, Prakash V (1).

Figura 5. Fractura no desplazada del hueso frontal visualizada en las imágenes superiores (ventana de hueso), con hematoma epicraneano y hemorragia subaracnoidea evaluados adecuadamente en las imágenes inferiores (ventana de cerebro).

*Adaptado de: Radiology Masterclass (4).

¿Cómo se interpreta una TC de cráneo con base en las ventanas?

Para la interpretación de cualquier estudio de imagen se debe seguir un orden sistemático, de forma ordenada y meticulosa, con el fin de evaluar todas las estructuras anatómicas en búsqueda de anormalidades de relevancia clínica. Esto reduce las posibilidades de pasar por alto hallazgos en la imagen obtenida y garantiza un mejor rendimiento del estudio. A continuación, se propone un “Paso a paso” en la interpretación de una TC de cráneo.

Recuerde que, al interpretar cualquier imagen de TC y Resonancia magnética, el lado derecho de la imagen vista es, de hecho, es el lado izquierdo de la anatomía del paciente y viceversa.

Paso 1. Evalúe el Parénquima cerebral (ventana W: 80, L: 40).

Comience en la convexidad y descienda corte a corte, mire el parénquima cerebral y el patrón giral en búsqueda de masas, atenuación anormal o efecto de masa.

Paso 2. Revise el espacio subaracnoideo y los ventrículos (ventana W: 80, L: 40).

Sin cambiar la configuración de la ventana, revise las cisternas basales y los surcos, determine si son visibles y acordes con la edad del paciente, evalúe también el tamaño de los ventrículos. Mire si hay sangre en el espacio subaracnoideo. Busque en las áreas dependientes (por gravedad) cualquier hemorragia subaracnoidea de pequeño volumen, particularmente en la cisterna interpeduncular o en los cuernos occipitales de los ventrículos laterales. Posteriormente mire los vasos y determine si hay una arteria cerebral media hiperdensa o hiperdensidad de la punta basilar que sugieran enfermedad cerebrovascular isquémica aguda.

Paso 3. Evalúe la diferencia sustancia gris-blanca (ventana W: 8, L: 32 ó W: 40, L: 40).

Ahora busque una sutil hipoatenuación cortical al evaluar la diferencia sustancia gris-blanca de forma comparativa con el lado contralateral. La sustancia gris cortical debe diferenciarse fácilmente de la sustancia blanca, al igual que la sustancia gris profunda. Preste especial atención a la corteza insular y los ganglios basales, ya que se tornan poco definidos de forma temprana en isquemia de la arteria cerebral media.

Paso 4. Busque la presencia de sangre (ventana W: 130-300, L: 50-100).

Luego, concéntrese específicamente en revisar pequeñas colecciones de sangre subdural o epidural que puedan haberse confundido con el cráneo en la ventana de rutina (W: 80, L: 40); las reconstrucciones coronales son particularmente útiles para esto. Busque pequeñas hemorragias subdurales alrededor del tentorio y circunferencialmente como finas medias lunas hiperdensas.

Paso 5. Evalúe meticulosamente los tejidos blandos extracraneanos (ventana W: 350–400, L: 20–60).

No olvide que una TC de cráneo no solo evalúa el cerebro. Suavice la ventana para poder ver tejidos blandos, especialmente la cara (incluyendo globos oculares, senos paranasales, paladar y faringe). Revise el cuero cabelludo en toda su extensión para detectar lesiones focales, hematomas o cuerpos extraños.

Paso 6. Detalle las estructuras óseas en busca de lesiones (ventana W: 3.000, L: 500).

En tal momento y, por último, revise los huesos en la ventana para tal fin. Tenga en cuenta que si hay antecedentes de trauma se requieren imágenes de cortes milimétricos y con reconstrucción en algoritmo de hueso para detectar fracturas no desplazadas.Revise la bóveda del cráneo en busca de fracturas o lesiones líticas. No olvide la base del cráneo ya que la mayor complejidad de esta región puede dificultar la identificación de anomalías. Asegúrese de que ambas articulaciones témporo-mandibulares estén normalmente alineadas y sin lesiones. Revise además los senos paranasales en busca de evidencia de líquido que pueda representar cambios inflamatorios (sinusitis) o fracturas (hemoseno).

¿Cómo se interpreta una TC de cráneo en el contexto de urgencias?

Al igual que con la interpretación de cualquier imagen, el primer paso es confirmar que el estudio sea el ordenado y corresponda al paciente correcto. Además del “paso a paso” detallado en el punto previo se han descrito otros abordajes sistemáticos en la interpretación de una TC de cráneo, orientados a descartar patología de forma ágil en el contexto de urgencias.

“Blood Can Be Very Bad” (Corresponde a B: Blood [sangre], C: Cisterns [cisternas], B: Brain [cerebro], V: Ventricles [ventrículos], B: Bones [huesos]) es una mnemotécnia comúnmente usada para una revisión rápida, aunque se pueden pasar por alto signos más sutiles. Siempre debe hacerse paso a paso, incluso si observa algo obvio desde el principio (si ve un hematoma extradural grande, verifique las cisternas, el cerebro, los ventrículos y los huesos para detectar otras anomalías que pueden poner en riesgo la vida del paciente).

1. Sangre (Blood)

Verifique la evidencia de:

• Hematoma epidural (extraaxial).
• Hematoma subdural (extraaxial).
• Hemorragia subaracnoidea: puede ser muy sutil. Recuerde que puede extenderse al sistema ventricular, por lo que siempre observe los cuernos posteriores ya que la sangre puede acumularse en la porción dependiente.
• Hemorragia intraventricular.
• Hemorragia intraparenquimatosa (intraaxial).

Tenga en cuenta que la sangre tendrá diferentes densidades según su estadio o tiempo de evolución, al ser un hematoma agudo hiperdenso, subagudo isodenso y crónico hipodenso (Figura 6). Algunas hemorragias también pueden ser muy sutiles y difíciles de detectar a menos que se mire detenidamente, con modificación de la ventana.

Figura 6. Evolución temporal del sangrado por tomografía, con disminución progresiva de su densidad.

*Adaptado de: Radiology Masterclass(4).

Hematoma epidural: acumulación de sangre entre la duramadre y el cráneo, suele ir precedida de historia clara de trauma y es importante buscar fractura asociada. Tienen forma biconvexa (forma de limón), no cruzan las suturas del cráneo y pueden generar efecto de masa con desviación de la línea media. Su origen generalmente es por lesión de la arteria meníngea media (Figura 7).

Figura 7. Hematoma epidural agudo sin fractura asociada.

*Adaptado de: Radiology Masterclass (4).

Hematoma subdural: acumulación de sangre entre la duramadre y aracnoides, el antecedente de trauma no siempre es evidente. Tienen forma de media luna (forma de banano), cruzan las suturas del cráneo, pero están delimitados por las reflexiones durales (falx cerebri, tentorium y falx cerebelli). Suelen no generar efecto de masa ni desviación de la línea media, y se deben generalmente a daño en las venas puente (Figuras 6 y 8).

Figura 8. Hematoma subdural frontoparietal derecho crónico (hipodenso) con resangrado en la porción dependiente (hiperdenso).

*Tomado de: Osborne T, Tang C, Sabarwal K, Prakash V (2).

Hemorragia subaracnoidea: hemorragia en el espacio entre la aracnoides y la piamadre. La causa más común es el trauma, sin embargo, también pueden ser espontáneas (aneurismas) (Figura 9).

Figura 9. Hemorragia subaracnoidea que ocupa las cisternas de la base (flecha).

*Tomado de: Osborne T, Tang C, Sabarwal K, Prakash V (2). 

Hemorragia intracerebral (intraparenquimatosa): describe una hemorragia dentro del parénquima, incluidos hemisferios cerebrales, tallo cerebral o cerebelo. Suelen causar efecto de masa y asociarse a edema y hemorragia intraventricular (Figura 10).

Figura 10. Hemorragia intraparenquimatosa con edema adyacente y hemorragia subaracnoidea asociada.

*Adaptado de: Radiology Masterclass (4).

2. Cisternas ("Can")

Son espacios llenos de líquido y hacen parte del espacio subaracnoideo (Figura 11). Hay cuatro que son clave y deben evaluarse siempre en búsqueda de obliteración, sangrado o asimetría (Figura 9):

Ambiens: rodea el mesencéfalo.
Supraselar: superior a la silla turca.
Cuadrigeminal: adyacente a la lámina cuadrigemina.
Silviana: a través de la superficie insular y dentro de la cisura de Silvio.

Figura 11. Algunas cisternas de la base, cuernos temporales de ventrículos laterales y cuarto ventrículo.

*Adaptado de: Radiology Masterclass (4).

3. Cerebro (“Be”)

Verificar el borramiento de surcos: cuando el patrón de giros y surcos normal no es claramente visible, es signo de aumento de presión intracraneana (edema) (Figuras 12 y 13) o cuando es más prominente de lo habitual, sugiere cambios involutivos (Figura 14).

Figura 12. Pérdida de los surcos corticales, diminución del tamaño de los ventrículos y pérdida de la diferenciación córtico subcortical por edema cerebral generalizado en paciente con encefalopatía hipóxico-isquémica.

*Adaptado de: Radiology Masterclass (4).

Figura 13. Pérdida de los surcos corticales en hemisferio izquierdo por lesión ocupante de espacio que genera edema cerebral asimétrico.

*Adaptado de: Radiology Masterclass (4).

Figura 14. Diferencia en la amplitud de los surcos corticales dados por cambios involutivos propios de la edad en dos pacientes sanos.

*Adaptado de: Radiology Masterclass (4).

Evaluar la diferencia de sustancia gris-blanca: su alteración sugiere edema citotóxico, sobre todo en la cintilla insular y ganglios de la base como signos tempranos de isquemia (Figuras 15 y 16).

Figura 15. Pérdida de la diferencia sustancia gris-blanca en la cintilla insular del lado derecho, en comparación con el contralateral (normal), como signo temprano de isquemia.

*Adaptado de: Radiology Masterclass (4).

Figura 16. Signo de la arteria cerebral media izquierda hiperdensa con hipodensidad y pérdida de la diferencia córtico-subcortical frontotemporal por evento isquémico agudo.

*Adaptado de: Radiology Masterclass (4).

Buscar signos de herniación: los tipos más frecuentes de herniación son: subfalcina (debajo de la hoz del cerebro), uncal (desplazamiento inferomedial del uncus), transcalvaria (a través del cráneo), transtentorial (ascendente o descendente a través del tentorio) y amigdalina (desplazamiento descendente de las amígdalas cerebelosas hacia el agujero magno).

Figura 17. Esquema que demuestra 4 tipos comunes de herniación, en este caso secundario a hematoma epidular izquierdo: 1. Subfalcina 2. Central 3. Transtentorial decendente 4. Tonsillar.

*Tomado de: Osborne T, Tang C, Sabarwal K, Prakash V (2). 

Buscar focos hipodensos o hiperdensos: La hipodensidad puede deberse a aire, edema o grasa; a menudo se observa edema alrededor de hemorragias y tumores intracerebrales. El neumoencefalo (aire dentro de la bóveda craneal) puede verse después de neurocirugía o en fracturas de cráneo. La hiperdensidad puede deberse a sangre aguda, trombos, calcificación o cuerpos extraños (Figura 18).

Figura 18. Extenso evento isquémico agudo derecho (hipodenso) con transformación hemorrágica (hiperdenso). Note el efecto de masa sobre el ventrículo lateral del mismo lado.

*Adaptado de: Radiology Masterclass (4).

Buscar signos directos o indirectos de tumores / lesiones ocupantes de espacio: pueden ser intraaxiales (Figura 19) o extraaxiales (Figura 20), con o sin hemorragia circundante, calcificación, efecto de masa y/o edema.

Figura 19. Lesión de aspecto tumoral temporal derecha con edema perilesional y efecto de masa sobre las cisternas de la base.

*Adaptado de: Radiology Masterclass (4).

Figura 20. Masa extra axial de base dural, hiperdensa, con edema perilesional.

*Adaptado de: Radiology Masterclass (4).

4. Ventrículos (Very)

Hemorragia intraventricular y plexos coroideos: La hemorragia intraventricular aparece como hiperdensidad dentro de la porción dependiente del sistema ventricular, sin embargo, no toda la hiperdensidad en los ventrículos representa sangre aguda; el plexo coroideo se calcifica con frecuencia y a menudo aparece brillante en la TC (Figuras 21 y 22).

Figura 21. Hemorragia subaracnoidea e intraventricular en ventrículos laterales.

*Tomado de: Osborne T, Tang C, Sabarwal K, Prakash V (2).

Figura 22. Plexos coroides calcificados como hallazgo normal, con sangre intraventricular en el aspecto posterior (porción dependiente) de los ventrículos laterales.

*Adaptado de: Radiology Masterclass (4).

Hidrocefalia: describe la acumulación anormal de líquido cefalorraquídeo (LCR) en los ventrículos del cerebro (Figura 23). Se puede dividir ampliamente en comunicante (sin obstrucción) y no comunicante (obstrucción presente). El primer signo de hidrocefalia es la dilatación de los cuernos temporales de los ventrículos laterales, los cuales normalmente no son visibles (Figura 24). El índice de Evans es la relación del ancho máximo de los cuernos frontales de los ventrículos laterales y el diámetro interno máximo del cráneo al mismo nivel empleado en las imágenes axiales de TC. Se ha propuesto como un marcador útil en el diagnóstico de hidrocefalia cuando es mayor a 0,3 (Figura 25).

Figura 23. Paciente con ventriculomegalia, edema transependimario y diminución en la amplitud de los surcos corticales por hidrocefalia.

*Adaptado de: Radiology Masterclass (4).

Figura 24. Cuernos temporales de ventrículos laterales anormalmente dilatados por hidrocefalia en paciente con hemorragia subaracnoidea.

*Tomado de: Osborne T, Tang C, Sabarwal K, Prakash V (2).

Figura 25. Índice de Evans (normal < 0,3).

*Tomado de: Takahashi N, Kinoshita T, Ohmura T, Matsuyama E, Toyoshima H (5).

Borramiento ventricular: la asimetría o pérdida de los ventrículos suele ser el resultado de edema cerebral o efecto de masa por cualquier causa (hemorragia, tumor o infección) (Figuras 18 y 19).

5. Huesos (Bad)

Evaluar las estructuras óseas a través de las ventanas apropiadas, en búsqueda de lesiones secundarias y fracturas de la calota (Figuras 26 y 27). Signos indirectos de fracturas no desplazadas suelen ser: hematomas epidurales o epicraneanos (tejidos blandos), así como pequeñas burbujas gaseosas (neumoencéfalo).

Figura 26. Fractura deprimida de cráneo (en ventana de hueso) con aire en los tejidos blandos epicraneanos.

*Tomado de: Osborne T, Tang C, Sabarwal K, Prakash V (2).

Figura 27. Metástasis líticas en cráneo por cáncer de mama primario.

*Adaptado de: Radiology Masterclass (4).

Mensajes indispensables

• Para la interpretación de cualquier estudio de imagen se debe seguir un orden sistemático, de forma ordenada y meticulosa, con el fin de evaluar todas las estructuras anatómicas en búsqueda de anormalidades de relevancia clínica.
• “Blood Can Be Very Bad” es una mnemotécnia comúnmente usada para una revisión rápida y ordenada de una TC de cráneo.
• Cambiar la configuración de la ventana es indispensable ya que ayuda a maximizar la tasa de detección de diferentes patologías.
• En la media de lo posible, discuta con el médico radiólogo los hallazgos imagenológicos con el fin de concertar diagnósticos acertados.

Viñeta clínica (desenlace)

En los cortes de tomografía se observa hematoma subdural laminar derecho, probablemente post trauma (síncope), el cual no condiciona efecto de masa ni desviación de la línea media (Figura 28). En el corte más superior se evidencia sangre en el espacio subaracnoideo, que ocupa un surco frontal izquierdo sin presencia de sangrado en las cisternas de la base ni en el sistema ventricular (Figura 29). Con la impresión diagnóstica de hematoma subdural postraumático y hemorragia subaracnoidea de la convexidad se realiza angiografía que descarta origen aneurismático. La resonancia magnética confirma el diagnóstico de angiopatía amiloide como causa del sangrado, con la presencia además de múltiples microsangrados córtico-subcorticales en todos los lóbulos. El paciente es manejado médicamente y dado de alta sin déficit o secuela.

Figura 28. Hematoma subdural laminar derecho agudo, que no condiciona efecto de masa ni desviación de la línea media.

*Adaptado de: Radiology Masterclass (4).

Figura 29. Sangre en el espacio subaracnoideo, ocupando un surco frontal izquierdo por hemorragia subaracnoidea de la convexidad.

*Adaptado de: Radiology Masterclass (4).

Bibliografía

1. Osborne T, Tang C, Sabarwal K, Prakash V. How to interpret an unenhanced CT Brain scan. Part 1: Basic principles of Computed Tomography and relevant neuroanatomy. SSMJ. 2016;9(3):67-9. Available from: http://www.southsudanmedicaljournal.com/archive/august-2016/how-to-interpret-an-unenhanced-ct-brain-scan.-part-1-basic-principles-of-computed-tomography-and-relevant-neuroanatomy.html
2. Osborne T, Tang C, Sabarwal K, Prakash V. How to interpret an unenhanced CT brain scan. Part 2: Clinical cases. SSMJ. 2016;9(4):79-84. Available from: http://www.southsudanmedicaljournal.com/archive/november-2016/how-to-interpret-an-unenhanced-ct-brain-scan.-part-2-clinical-cases.html
3. Agrawal A. How to read a Computed Tomography scan for traumatic brain injury in emergency room. NMJ. 2013;2:2-11. Available from: http://www.narayanamedicaljournal.com/?mno=45325
4. Radiology Masterclass [Internet]. Wiltshire: Department of Radiology, New Hall Hospital, Bodenham, Salisbury, UK; 2019. [Citado el 10 de mayo de 2020]. Disponible en: https://www.radiologymasterclass.co.uk/
5. Takahashi N, Kinoshita T, Ohmura T, Matsuyama E, Toyoshima H. Automated method to compute Evans index for diagnosis of idiopathic normal pressure hydrocephalus on brain CT images Proc. SPIE. Medical Imaging 2017: Computer-Aided Diagnosis. 2017;10134(101342C-1).
6. Warner R, Jones J et al. CT head (an approach) [Internet]. Radiopaedia; 2019. [Citado el 10 de mayo de 2020]. Disponible en: https://radiopaedia.org/articles/ct-head-an-approach

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