Viñeta clínica

Paciente masculino de 75 años con antecedente de hipertensión arterial quien consulta por cuadro de un año de evolución consistente en dolor cervical posterior, asociado hace 5 meses a inestabilidad para la marcha, parestesias en ambos miembros superiores de predominio distal y dificultad para “abrocharse los botones de la camisa”. En la revisión por sistemas refiere que también ha presentado episodios de retención urinaria. Al examen físico con dolor a la palpación en región cervical posterior, cuadriparesia 4/5 simétrica, hiperreflexia generalizada y signo de Hoffman y Babinski positivo bilateral.

Introducción

El canal cervical estrecho se define como una disminución del diámetro anteroposterior (AP) y/o transversal del canal medular, ya sea secundario a estenosis congénita, procesos patológicos como tumores o infecciones y de forma más frecuente a enfermedad degenerativa (1). Clásicamente los valores para definir canal cervical estrecho han sido: diámetro AP menor o igual a 13 mm, y es estenosis severa cuando es <8 mm; y un índice de Torg-Pavlov (diámetro AP del canal/diámetro AP del cuerpo vertebral del mismo nivel) <0,8 (2). A continuación, se hará una revisión del tema enfocado al canal cervical estrecho de origen degenerativo.

Epidemiología

El canal cervical estrecho de origen degenerativo es la principal causa de mielopatía no traumática en la edad adulta (3). En la medida que la población envejece, la incidencia de la enfermedad es mayor, y son los mayores 70 años los más afectados. En una población de Rochester, Minnesota, se documentó una incidencia de 107/100.000 habitantes/año para los hombres y de 63/100.000 habitantes/año para las mujeres (4).

Fisiopatología

Los diferentes movimientos de la columna cervical subaxial (por debajo de C2), tales como los de flexo-extensión, rotación e inclinación están soportados sobre dos estructuras anatómicas fundamentales: el disco intervertebral y las articulaciones facetarias. Estas dos estructuras en su conjunto se denominan unidad funcional espinal (5).

Desde el punto de vista fisiopatológico, la enfermedad degenerativa se ha subdividido en tres fases principalmente (6).

1. Fase de disfunción: hay un proceso de degeneración de la unidad funcional espinal, la cual consiste en una desecación del disco intervertebral, con una pérdida de hasta el 90 % del agua de su interior, y una sinovitis y degeneración del cartílago de la articulación facetaria (6).
2. Fase de inestabilidad: seguido de la degeneración discal y de la articulación facetaria se presenta una ruptura del anillo fibroso y hernia del disco y una hiperlaxitud de la articulación facetaria, lo que en conjunto lleva a una micro inestabilidad segmentaria que genera un proceso inflamatorio  crónico y como consecuencia un engrosamiento del ligamento longitudinal anterior, ligamento longitudinal posterior, el ligamento amarillo y un engrosamiento de las carillas articulares de las facetas (6).
3. Fase de estabilidad: pasado un tiempo el proceso inflamatorio cesa, pero en su reemplazo se forman procesos de remodelación ósea que llevan a la formación de osteofitos (principalmente en la articulación uncovertebral), a la calcificación de los ligamentos ya engrosados y al aumento del tamaño de las facetas, lo que desencadena en un canal cervical estrecho, compresión medular y configuración anormal del alineamiento sagital de la columna cervical (6).

Manifestaciones clínicas

Los pacientes con canal cervical estrecho pueden consultar por tres razones:

• Dolor cervical axial: el dolor cervical tiene una alta incidencia entre los pacientes con canal cervical estrecho (alcanza hasta un 66 %) y se piensa que es secundario a la irritación nerviosa propia del disco, las articulaciones facetarias y las uniones uncovertebrales. Clínicamente el paciente manifiesta sensación de rigidez de cuello, dolor que puede ser irradiado a región suboccipital o ambos hombros y que empeora con la bipedestación y los movimientos de extensión e inclinación de la cabeza. Clásicamente el dolor mejora con el reposo en el decúbito (1). Es de anotar que cuando el único síntoma es el dolor cervical se habla de un canal estrecho subclínico o incidental.
• Dolor radicular: su presentación no es tan frecuente como el dolor axial, pero puede llegar a ser más incapacitante. Se produce por la estenosis de los forámenes de emergencia radicular secundario a los osteofitos a nivel de la unión uncovertebral o la hipertrofia facetaria. Clínicamente se manifiesta como un dolor tipo calambre o quemante que se distribuye sobre una región dermatómica. El paciente puede presentar arreflexia, atrofia muscular y paresia asociada. De utilidad para el diagnóstico se utiliza la maniobra de Spurling, la cual consiste en hacer una rotación e inclinación de la cabeza hacia el brazo afectado y si se reproduce el dolor radicular es positiva. En la Tabla 1 se presentan las principales manifestaciones de acuerdo con la raíz nerviosa comprometida (8).
• Mielopatía: es la forma de presentación más catastrófica para el paciente. Clínicamente el paciente inicia con dificultad para la marcha, con aumento de la base de sustentación para evitar caídas. Asociado presenta dificultad para los movimientos finos de las manos y actividades cotidianas como llevarse la cuchara a la boca, abrocharse los botones de la camisa, cepillarse los dientes o peinarse. Además, puede haber dolor neuropático distal simétrico de las cuatro extremidades y frecuentemente el paciente se queja de urgencia o retención urinaria. Al examen físico se encuentra hiperreflexia generalizada, cuadriparesia y signos piramidales tales como signo de Hoffman y Babinski positivos. De utilidad para el enfoque diagnóstico se utiliza el signo de Lhermitte, el cual consiste en hacer una flexión forzada de la columna cervical y si es positiva hay una sensación tipo corrientazo que baja por toda la región dorsal y lumbar hasta llegar a los miembros inferiores. Si es positiva se considera que hay compresión del cordón medular (8).

Tabla 1. Manifestaciones clínicas de acuerdo con la raíz nerviosa comprometida

*Adaptado de: San Martín A. Patología Degenerativa: hernia de disco cervical. En: Programa de Formación Continua AOSpine. AOSpine 2021.

Clasificación

Para determinar la mejor opción de manejo en los pacientes que se presentan con mielopatía se han propuesto dos escalas que clasifican la enfermedad en leve, moderada o severa. Dichas escalas son la de Nurick (Tabla 2) y la escala modificada de la Asociación Japonesa de Ortopedia (mJOA) (Tabla 3).

Tabla 2. Escala de Nurick

*Adaptado de: Martin R. Mielopatía cervical: Análisis retrospectivo de los resultados quirúrgicos de 54 pacientes tratados mediante discectomía y fusión intersomática tratados por vía anterior. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. 2005.

Tabla 3. Escala modificada de la Asociación Japonesa de Ortopedia (mJOA)

*Adaptado de: Martin R. Mielopatía cervical: Análisis retrospectivo de los resultados quirúrgicos de 54 pacientes tratados mediante discectomía y fusión intersomática tratados por vía anterior. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. 2005.

Estudios diagnósticos

Con el fin de hacer un análisis completo de la enfermedad y enfocar adecuadamente los pacientes, es necesario tener a la mano una serie de estudios imagenológicos y electrofisiológicos. Dentro de los estudios radiológicos más importantes están: la radiografía, la tomografía y la resonancia simple de columna cervical. De valor dentro de los estudios electrofisiológicos tenemos la electromiografía y los potenciales evocados somatosensoriales y motores.

Radiografía de columna cervical

El principal objetivo es determinar el balance sagital de la columna cervical. Existen dos medidas claves para definir su normalidad: el SVA (sagital vertical axis), que es la medida en centímetros desde la porción posterior del platillo superior de C7 hasta una línea vertical imaginaria que se traza desde el cuerpo de C2 hacía abajo. El valor de normalidad para esta medida está en promedio en 17 mm (6-27 mm). Cuando está aumentado, el paciente tiene una pérdida de la lordosis cervical. La otra medida de importancia es la lordosis cervical, la cual se mide con el ángulo de Cobb que se forma trazando una línea sobre platillo superior de C2 y otra sobre el platillo inferior de C7 y su valor normal oscila entre 20-40 °. Determinar si el paciente tiene una lordosis conservada, una disminución o una cifosis cervical será clave para definir el abordaje quirúrgico del paciente (10).

Tomografía simple de columna cervical

Es el método de elección para evaluar las estructuras óseas que participan en el proceso compresivo tales como osteofitos, crecimiento de carillas articulares, osificación de los ligamentos y fusiones óseas anormales que estén generando la deformidad de la columna cervical (11).

Resonancia magnética simple de columna cervical

La resonancia permite evaluar las estructuras nerviosas que están siendo afectadas por el canal estrecho. Por una parte, permite definir en qué niveles los forámenes de emergencia están estenosados y si hay o no compresión de la raíz nerviosa. Para esto es útil el T2 en un corte sagital y axial, pues normalmente el contenido del foramen se ve hiperintenso por el contenido graso y cuando está estenosado, dicha hiperintensidad se pierde. Por otro lado, permite evaluar si existe compresión del cordón medular y si hay mielopatía. Para esto son útiles las secuencias gradiente ECO y STIR tanto en el corte sagital como axial, pues cuando existe hiperintensidad dentro del cordón medular y se ve deformado, se puede tener certeza de que existe un proceso inflamatorio del cordón y por ende un proceso de mielopatía. Además, si el cordón se observa hipointenso en el T1, quiere decir que ya existe una cicatriz y ese segmento del cordón ha muerto (11).

Estudios electrofisiológicos

Sobre este apartado solo se mencionará que la electromiografía es un estudio de gran valor para diferenciar radiculopatía cervical de una lesión de nervio periférico y para determinar el grado de daño de la raíz nerviosa. Los potenciales evocados motores y somatosensoriales buscan evaluar la integridad de las vías corticoespinales y las vías somáticas aferentes respectivamente, con el fin de definir si un paciente presenta o no afectación del cordón medular que no sea evidente ni en la clínica ni en la imagen y con ello tomar una decisión quirúrgica temprana (10).

Tratamiento

Existen dos modalidades de tratamiento para esta enfermedad: la primera es el manejo médico que consiste en manejo analgésico con AINES, antiespasmódicos, terapia física por 6 a 8 semanas y en algunas ocasiones bloqueos transforaminales guiados por fluoroscopia. La segunda es el manejo quirúrgico, el cual puede consistir en una vía anterior (disectomía o corpectomía), una posterior (laminectomía o laminoplastia) o una terapia combinada. A continuación, se hace un resumen de las recomendaciones de la guía para enfermedades degenerativas de la columna cervical de la AOSpine (12).

• Pacientes con mielopatía severa (mJOA 0-11): se les debe realizar manejo quirúrgico de entrada.
• Pacientes con mielopatía moderada (mJOA 12-14): se debe optar por un manejo quirúrgico como primera elección.
• Pacientes con mielopatía leve (mJOA 15-17): manejo médico inicial. Si no hay mejoría o el paciente se deteriora se debe realizar manejo quirúrgico.
• Paciente sin mielopatía y sin radiculopatía, pero con compresión medular: no se recomienda la cirugía profiláctica. Se debe hacer manejo médico con terapia física y seguimiento clínico periódico, con claros signos de alarma para mielopatía.
• Pacientes sin mielopatía, pero con compresión del cordón medular y signos clínicos o hallazgos electrofisiológicos de radiculopatía: en este caso, se puede ofrecer manejo médico o quirúrgico profiláctico de entrada, dado el alto riesgo de progresión. En caso de que el paciente opte por manejo médico, debe haber seguimiento estricto cada 3 meses y si hay deterioro, se debe llevar a manejo quirúrgico.

Mensajes indispensables

• El canal cervical estrecho es una patología altamente frecuente en la edad adulta, es de origen multifactorial y puede llevar a gran discapacidad, por lo que una detección temprana es fundamental para el adecuado manejo y pronóstico de estos pacientes.
• Ya que el dolor cervical puede ser el único motivo de consulta, no se debe olvidar un adecuado interrogatorio de síntomas, así como un examen neurológico en busca de mielopatía.
• La imagen diagnóstica de elección para el canal cervical estrecho es la resonancia magnética y debe estar fundamentada en una adecuada evaluación clínica. Con frecuencia se ordena la tomografía como imagen inicial o única en el manejo de estos pacientes, pero es un examen insuficiente porque no permite diagnosticar la mielopatía.

Viñeta clínica (desenlace)

Dado la edad del paciente, la cervicalgia y los signos de mielopatía que presentaba, se sospechó un canal estrecho, por lo que se solicitó una resonancia magnética simple de columna cervical donde se evidencio que presentaba dos complejos disco-osteofitos que comprimían el cordón medular a nivel de C5-C6 y C6-C7, asociado a hiperintensidad del cordón en el STIR. Se clasificó y se definió que cursaba con una mielopatía severa (mJOA: 11 puntos), por lo que se decidió llevar a cirugía por una vía anterior con discectomía de dos niveles más fijación con placa. En el seguimiento a los tres meses el paciente ha referido mejoría del dolor cervical.

Bibliografía

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3. Vialle E. Patología Degenerativa: conducto estrecho cervical. En: Programa de Formación Continua AOSpine. AOSpine 2021.
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12. Fehlings MG, Tetreault LA, Riew KD, Middleton JW, Wang JC. A Clinical Practice Guideline for the Management of Degenerative Cervical Myelopathy: Introduction, Rationale, and Scope. Global Spine J [Internet]. 2017 Sep;7(3 Suppl):21S-27S. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2598/29164027/

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