Viñeta clínica

Paciente masculino de 30 años, sin antecedentes de importancia, quien sufre accidente de tránsito como conductor de moto. Presenta trauma en miembro inferior derecho a nivel del tercio distal de la pierna, sin otras lesiones. Ingresa a urgencias del primer nivel con los siguientes signos vitales: PA:100/60 mmHg; FC: 88 lpm; FR: 18 rpm; T: 36 °C; SatO2 95 %. Al examen físico alerta, orientado, sin traumatismos adicionales, solo presenta dolor en pierna derecha donde se evidencia herida de 5 cm en la cara anterior del tercio distal, con sangrado activo moderado, no pulsátil, y con exposición ósea. La herida se encuentra claramente contaminada con restos de la ropa y con tierra, pero sin presentar mayor compromiso de tejidos blandos adyacentes. Además, sin déficit motor ni sensitivo distal, con llenado capilar de 2 segundos. ¿Cómo clasificar este tipo de herida? ¿Cuál sería el manejo inicial de este paciente? ¿Cómo sería el proceso de remisión?

Introducción

¿Qué importancia tiene hablar de fracturas abiertas?

• El aumento del número de motocicletas, el exceso de velocidad de los vehículos automotores, la irresponsabilidad de los conductores, los desastres naturales y los actos terroristas generan cada día mayor cantidad de pacientes con fracturas expuestas.
• Las fracturas abiertas son más frecuentes en los hombres con edad entre los 20 y 40 años, las cuales están asociadas en un 30 % a traumatismos graves (1).
• Este tipo de fracturas generan mayor dificultad en el tratamiento posterior y frecuentemente están asociadas a alta morbilidad para el paciente con altos costos para el sistema de salud, por tratarse de personas laboralmente productivas.
• El riesgo de infección asociada genera consecuencias y discapacidad posterior.
• Tratar las fracturas abiertas de manera adecuada desde su primer contacto con el médico general impacta en el pronóstico de estos pacientes. 

¿Qué es una fractura abierta?

Se define como fractura abierta a aquella lesión donde hay pérdida de continuidad del tejido cortical del hueso, y el hematoma que se forma alrededor o el fragmento óseo entra en contacto con el medio externo, sin que la herida esté necesariamente sobre el foco de la fractura (2).

Por lo general, en personas jóvenes, estas fracturas están asociadas a traumas de alta energía, como los accidentes de tránsito que son la principal causa, por lo que además es común que se asocien a un contexto de politraumatismo.

En la literatura se reporta una incidencia de aproximadamente 30,7 por 100.000 personas año, pero estos datos pueden variar según el país y la población estudiada (1). Lo más común es que se presenten en las falanges de los dedos de la mano (45,5 %), seguido de la tibia (11,2 %) que es el hueso largo que más frecuentemente se ve afectado (3).

¿Cómo clasificar las fracturas abiertas?

Las fracturas abiertas tienen un amplio espectro de presentación generalmente asociadas a mecanismos de alta energía como caídas desde altura, accidentes de tránsito y heridas por arma de fuego, pero no se deben subestimar los mecanismos de baja energía como fracturas torsionales, ya que en lugares con escasa cobertura muscular pueden generarse fracturas abiertas que van a requerir un manejo inicial semejante.

Actualmente el sistema más conocido y aplicado por los ortopedistas es la clasificación de Gustilo y Anderson (4), quienes desde 1976 describieron un esquema de clasificación pronóstico para fracturas abiertas (con modificaciones posteriores), que pretende dar una guía para el manejo antibiótico, quirúrgico y además plantear el pronóstico de las posibles complicaciones, principalmente la infección. Tabla 1.

 Tabla 1. Clasificación de Gustilo y Anderson para las fracturas abiertas.

¿Cómo se debe guiar el manejo de estos pacientes?

Como principio tenemos que la evaluación inicial siempre debe estar dirigida a identificar lesiones que amenacen la vida del paciente, ya que las fracturas abiertas están en alto porcentaje asociadas a politrauma. Es necesario un enfoque inicial orientado por las guías ATLS (5), sin olvidar que debemos realizar una exposición completa con evaluación circunferencial de las extremidades para no pasar por alto lesiones inadvertidas.  

Siempre se debe realizar una valoración juiciosa del estado neurológico y vascular de las extremidades, además tener un alto índice de sospecha de síndrome compartimental. Si hay sangrado activo hay que controlarlo inicialmente con compresión, si no es posible se emplean otras medidas más avanzadas como el uso de torniquete en caso de sangrado de difícil control que comprometa la vida del paciente (6).

En el caso de sospechar lesión vascular o síndrome compartimental, estas se consideran emergencias quirúrgicas y se debe actuar como tal.Para los demás escenarios las fracturas abiertas se tratarán como urgencias, con un protocolo de manejo sistemático (7) donde el tratamiento antibiótico es un aspecto fundamental (8) que debe considerarse un complemento y no un sustituto del manejo en conjunto, el cual incluye el desbridamiento e irrigación temprana y exhaustiva, estabilización de la fractura y cobertura de heridas; todo con la intención de disminuir complicaciones infecciosas y mejorar el desenlace.

Antibiótico ¿Cuáles, cuándo y cómo? Tabla 2.

La aparición de infección en una fractura abierta es una complicación dramática que conduce a una morbilidad significativa; incluye retraso de la consolidación, no unión, múltiples cirugías adicionales, déficit funcional o amputación. En este aspecto entonces los antibióticos profilácticos son esenciales, ya que, en su ausencia, se puede esperar que ocurra infección en el 20 % de todas las fracturas abiertas (2).

Los antibióticos ideales para evitar infecciones también como su tiempo y duración, todavía se debaten. Las decisiones se basan en artículos de nivel I (4,9); y la epidemiología de la contaminación bacteriana de las fracturas abiertas ha cambiado.

La mayoría de los consensos afirman que los pacientes deben comenzar con antibióticos por vía intravenosa lo más pronto posible, idealmente dentro de las 3 horas posteriores a la lesión; se ha demostrado que esto reduce la tasa de infección del 7,4 % al 4,7 % en comparación con la profilaxis iniciada después de este tiempo (9). Incluso en un estudio reciente se encontró que administrar antibiótico en la primera hora fue un factor independiente y predictivo de infección.

Un artículo histórico de Gustilo y Anderson reveló que, en más de dos tercios de 158 heridas por fractura abierta se identificó un cultivo bacteriano positivo, por lo que no se recomienda la toma sistemática de cultivos. La estratificación de las tasas de infección por tipo de fractura abierta fue del 2 % para las fracturas tipo I, del 2 al 15 % para las tipo II, y del 15 al 50 % para las tipo III (4).

Se deben tener en cuenta las lesiones con mayor riesgo de infección por Clostridium como lo son las producidas en medios agrícolas (10).

Tabla 2. Antibióticos y dosis según la Clasificación de Gustilo y Anderson para las fracturas abiertas.

¿Cómo hacer el lavado de la herida en urgencias?

El objetivo será retirar la mayor contaminación macroscópica al alcance. No intentar hacer irrigación profunda ni con alta presión en urgencias, ya que se pueden inocular microorganismos nosocomiales y aumentar el riesgo de infección. Se recomienda para el lavado usar solución salina sin aditivos, y en cuanto a la cantidad de solución para el lavado, no hay evidencia que respalde un volumen concreto, lo recomendable es utilizar la cantidad que sea necesaria hasta tener una herida limpia (11).

¿Debo realizar cubrimiento de la herida?

Se deberá afrontar la herida con puntos separados, y en lo posible cubrir los tejidos con la piel para evitar infecciones nosocomiales (12); no se debe realizar un cierre hermético.  En caso de no lograr cubrir el defecto se deberá cubrir la herida con gasas estériles (13).

¿Es necesario inmovilizar la extremidad?

Se ha demostrado que destapar la herida reiteradamente aumenta el riesgo de infección de 2 a 4 veces (14). Para el traslado y luego de limpieza es necesario alinear la extremidad y realizar la respectiva inmovilización de la fractura con el fin de evitar mayor lesión de tejidos blandos. Después de realizar el lavado y desbridamiento de la fractura se procede a la reducción. 

¿Qué saber sobre el desbridamiento quirúrgico que realiza el especialista?

Este es uno de los pilares fundamentales del tratamiento junto con el inicio temprano de los antibióticos. El objetivo es retirar la contaminación y todo el tejido no viable. Si es necesario se debe ampliar el tamaño de la herida hasta ver el hueso para poder hacer lavado y curetaje profundo. En general, la viabilidad de los tejidos se mide por su capacidad de sangrado. Para valorar el estado del músculo podemos guiarnos por la regla de las 4C (color, consistencia, capacidad de sangrado y contractilidad). Se deben retirar los fragmentos óseos libres; aunque en caso de fragmentos grandes que comprometan la articulación se pueden conservar para reconstrucciones posteriores (15). Tal y como se recomienda, la irrigación en urgencias también se sugiere en el desbridamiento quirúrgico con solución salina normal y a baja presión; esto basado en lo descrito en el estudio FLOW (Fluid Lavage of Open Wounds), donde compararon la irrigación con solución salina vs. solución con adición de jabón, además de medir la presión del lavado si era alta, baja y muy baja, ante lo que no encontrarron diferencias en cuanto a tasas de reintervención (16).

Históricamente se había considerado como regla que todos los pacientes debían ser llevados a lavado quirúrgico dentro de las primeras 6 horas de tratamiento, pero en múltiples estudios recientes se ha demostrado que llevar al paciente a cirugía en este margen de tiempo no ofrece ventajas en la prevención de infección, siempre que el antibiótico se haya iniciado tempranamente (15). Se considera que el paciente debe ser llevado a cirugía con las mejores condiciones posibles, lo que se traduce en tener un equipo quirúrgico adecuado con un cirujano entrenado. Las guías NICE de 2016 (17) proponen 3 escenarios según las características de la fractura para definir el tiempo en que se debe realizar lavado quirúrgico, Tabla 3.

Tabla 3. Tiempo de lavado quirúrgico según las condiciones de la fractura abierta.

 ¿Qué sabemos de la profilaxis contra el tétanos?

No existe suficiente evidencia científica que confirme su efectividad, pero por tratarse de una medida sencilla, con mínimo riesgo y de bajo costo, se sigue recomendando su administración en fracturas abiertas (18,19) según el siguiente esquema, Tabla 4.

Tabla 4. Esquema de profilaxis para tétanos en las fracturas abiertas.

En caso de que el paciente requiera tanto la inmunoglobulina como la vacuna, se debe administrar primero la Inmunoglobulina y se recomienda que inicie el esquema de vacunación posteriormente, siempre antes de ser dado de alta.

¿Cuál es el pronóstico de estos pacientes?

El pronóstico del paciente dependerá de varios factores (20) como la gravedad del impacto (energía absorbida), lapso entre el accidente y la atención médica, la seriedad del compromiso de tejidos blandos, la clasificación de Gustilo y Anderson, y las lesiones asociadas. Todo esto determina posibles consecuencias como:

• Defectos de cubrimiento dados por lesiones complejas de tejidos blandos, aplastamiento de la piel y del tejido celular subcutáneo.
• Trastornos en la consolidación (10-13 %) y desarrollo de infección fueron las complicaciones más frecuentes (20-27 %) (21).
• Lesión de los vasos son responsables de la vitalidad de todo un segmento del cuerpo, comprometiendo la funcionalidad de la extremidad.

Resumen. Tabla 5.

Tabla 5. Resumen de órdenes médicas para el abordaje de la fractura abierta.

Mensajes indispensables

• El objetivo de conocer y manejar adecuadamente las fracturas abiertas es prevenir la infección y aumentar la probabilidad de obtener un buen estado funcional final.
• Dos pilares fundamentales: inicio temprano de antibiótico y lavado quirúrgico de alta calidad.
• La clasificación Gustilo y Anderson es fácil de aprender, tiene valor pronóstico y nos ayuda a guiar decisiones, por lo cual sigue siendo la más usada a pesar de las desventajas que presenta.

Viñeta clínica (desenlace)

Después de realizar el abordaje inicial guiado por guías ATLS, en el que se descartaron lesiones que comprometieran la vida, se encontró como única lesión una fractura abierta de la tibia distal grado II. Se inició manejo con cefazolina 2gr IV por horario cada 6 horas a las 1,5 horas del evento, se ordenó analgesia y profilaxis antitetánica (vacuna de toxoide tetánico), luego se trasladó a sala de procedimientos para realizar lavado de herida con abundante solución salina para retirar la contaminación macroscópica, además de realizar puntos simples para afrontar herida; se cubrió con gasa estéril y se realizó inmovilización con férula suropédica, se verificó además el estado neurovascular. Se inició proceso de remisión de manera urgente para desbridamiento quirúrgico por ortopedia en menos de 24 horas.

Bibliografía

1. Court-Brown CM, Bugler KE, Clement ND, Duckworth AD, McQueen MM. The epidemiology of open fractures in adults. A 15-year review. Injury. 2012;43:891-7.
2. Carver DC, Kuehn SB, Weinlein JC. Role of systemic and local antibiotics in the treatment of open fractures. Orthop Clin North Am. 2017 Apr;48:137-53.
3. Chen W, Lv H, Liu S, Liu B, Zhu Y, Chen X, et al. National incidence of traumatic fractures in China: a retrospective survey of 512,187 individuals. Lancet Glob Health. 2017;5(8):e807-17.
4. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am. 1976;58:453-8.
5. American College of Surgeons. Advanced trauma life support (ATLS). 10ª edición; 2018.
6. Teixeira PGR, Brown CVR, Emigh B, Long M, Foreman M, Eastridge B, et al. Civilian Prehospital Tourniquet Use Is Associated with Improved Survival in Patients with Peripheral Vascular Injury. J Am Coll Surg. 2018 May;226(5):769-776.e1.
7. Mauffrey C, Bailey JR, Bowles RJ, Price C, Hasson D, Hak DJ, et al. Acute management of open fractures: proposal of a new multidisciplinary algorithm. Orthopedics. 2012 Oct;35:877-81.
8. Chang Y, Bhandari M, Zhu KL, Mirza RD, Ren M, Kennedy SA, et al. Antibiotic prophylaxis in the management of open fractures: a systematic survey of current practice and recommendations. JBJS Rev. 2019;7:e1.
9. Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures. J Trauma. 1984;24:742-6.
10. Luchette FA, Bone LB, Born CT, et al. EAST Practice Management Guidelines work group: practice management guidelines for prophylactic antibiotic use in open fractures. Eastern Association for the Surgery of Trauma; 2000.
11. Owens BD, White DW, Wenke JC. Comparison of irrigation solutions and devices in a contaminated musculoskeletal wound survival model. J Bone Joint Surg Am. 2009 Jan;91(1):92-8.
12. Patzakis MJ, Wilkins J. Factors influencing infection rate in open fracture wounds. Clin Orthop Relat Res. 1989; 36–40.
13. Chaby G, Senet P, Vaneau M, Martel P, Guillaume JC, Meaume S, et al. Dressings for acute and chronic wounds: a systematic review. Arch Dermatol. 2007 Oct;143(10):1297-304.
14. Rozell JC, Connolly KP, Mehta S. Timing of Operative Debridement in Open Fractures. Orthop Clin North Am. 2017 Jan;48(1):25-34.
15. Halawi MJ, Morwood MP. Acute Management of Open Fractures: An Evidence-Based Review. Orthopedics. 2015 Nov;38(11):e1025-33.
16. FLOW Investigators, Bhandari M, Jeray KJ, Petrisor BA, Devereaux PJ, Heels-Ansdell D, et al et al. A Trial of Wound Irrigation in the Initial Management of Open Fracture Wounds. N Engl J Med. 2015 Dec 31;373(27):2629-41.
17. NICE 2016. NICE Guidance: Fractures (complex): assessment and management NG37. www.nice.org.uk/guidance/ng37
18. A. Paige Whittle. General Principles of Fracture Treatment. Campbell's Operative Orthopaedics, Chapter 53, 2655-2711. Thirteenth Edition. 2017.
19. Tetanus vaccines: WHO position paper – February 2017. Wkly Epidemiol Rec. 2017 Feb 10;92(6):53-76..
20. Zalavras CG, Marcus RE, Levin LS, Patzakis MJ. Management of open fractures and subsequent complications. J Bone Joint Surg Am. 2007 Apr;89(4):884-95.
21. Chan JKK, Aquilina AL, Rodrigues JN, Grisin XL, Nanchahal J. Timing and staging of antibiotic administration and surgery for open long bone fractures of the upper and lower limbs. Cochrane Database Syst Rev. 2020: CD013555. 

 Copyright © Universidad de Antioquia