Viñeta clínica

Paciente de 83 años, con antecedente de hipertensión arterial, diabetes mellitus no insulinorrequirente desde hace 20 años y EPOC no oxigenorrequirente desde hace 10 años, clasificada como GOLD 4D; su última exacerbación fue hace 3 meses (en el último año ha tenido 3 exacerbaciones). Consulta por cuadro clínico de 8 días de evolución consistente en empeoramiento de la disnea, además esputo verdoso en mayor cantidad, fiebre subjetiva, escalofríos, tos y odinofagia. Al ingreso estable hemodinámicamente, con saturación de O₂ de 82 %, cifras tensionales 150/80 mmHg, frecuencia respiratoria de 30 rpm, afebril, con murmullo vesicular derecho disminuido, con crépitos bibasales y retracciones intercostales. Gases arteriales iniciales con hipoxemia de 50 mmHg, y PaCO₂ de 120 mmHg.

Definición: empeoramiento de los síntomas agudos, uno de los principales la disnea, también el volumen y purulencia del esputo; precipitadas por varios factores, en especial, las infecciones de tracto respiratorio.

Generalidades

• Algunas causas son infecciones virales, bacterianas y la contaminación ambiental.
• Los síntomas pueden durar entre 7-10 días, algunas veces hasta 8 semanas. Hasta el 20 % de los pacientes no recobran su estado basal.
• El principal predictor de exacerbaciones es haber tenido una previa.
• Los pacientes suelen tener niveles bajos de vitamina D, y su suplementación disminuye el número de episodios.

Diagnósticos diferenciales:

Neumonía, neumotórax, derrame pleural, embolismo pulmonar, arritmias cardiacas. 

Clasificación

Figura 1. Clasificación de exacerbación de EPOC. SABA: B₂ agonistas de corta duración.

Tratamiento:

• Hasta un 80 % pueden ser manejadas de forma ambulatoria.
• Indicaciones de hospitalización: síntomas severos, taquipnea, desaturación, falla respiratoria aguda, signos físicos como cianosis y edema periférico, falla del manejo ambulatorio inicial, comorbilidades (falla cardiaca, arritmias de novo, etc.), poca red de apoyo social.

Figura 2. Definiciones de falla ventilatoria. FR: frecuencia respiratoria, rpm: respiraciones por minuto.

Exacerbación severa no amenazante con la vida:

1. Anamnesis, gases arteriales, radiografía
2. Suplementación de oxígeno
3. Broncodilatadores: incrementar dosis, frecuencia, combinar SABA (B₂ agonistas de corta duración) y LABA (B₂ agonistas de larga duración), usar de larga acción cuando se logre estabilidad.
4. Considerar corticoides orales (ciclos no más de 5-7 días)
5. Considerar antibióticos si hay signos de infección bacteriana (5-7 días)
6. Considerar VMNI (ventilación mecánica no invasiva).
7. Control de balance hídrico, trombo profilaxis y manejo de comorbilidades.

Tratamiento farmacológico:

Broncodilatadores: uso de broncodilatadores de corta acción son el manejo principal; continuar los de larga acción ambulatoriamente o iniciarlos lo más pronto posible. No hay mayor diferencia entre nebulización y uso con cámara espaciadora.

Glucocorticoides: mejoran la FEV1 (volumen espirado máximo en el primer segundo) y oxigenación. Dosis de 40 mg diaria de prednisolona por 5 días es la recomendada.  Usarlos por periodos prolongados aumenta el riesgo de neumonía y la mortalidad. Intensificar terapia de LABA/ICS (corticoesteroides inhalados) por 10 días podría reducir las exacerbaciones.

Antibióticos: ante signos de infección bacteriana, recomendados en exacerbación moderada a severa con aumento de la purulencia del esputo. Se recomiendan en pacientes con clasificación Anthonisen I o II (si este incluye purulencia) o que requieran ventilación mecánica; por un lapso de 5-7 días. La elección de cuál, depende de la resistencia local, usualmente se pueden usar aminopenicilinas con ácido clavulánico o macrólidos; y se debe considerar riesgo de pseudomonas

Terapias respiratorias:

• Cánula nasal de alto flujo: mejora oxigenación, ventilación, disminuye hipercapnia.
• Soporte ventilatorio: invasivo o no.
• Ventilación mecánica no invasiva (VMNI): pacientes con falla respiratoria aguda, mejora oxigenación y acidosis respiratoria, aumenta pH y disminuye PaCO₂.

Tabla 1. Indicaciones de ventilación mecánica no invasiva (VMNI).

• Ventilación mecánica invasiva: falla en manejo inicial con VMNI.

Tabla 2. Indicaciones de ventilación mecánica invasiva.

Seguimiento:

• Evaluación con espirometría y gases arteriales
• Riesgo de readmisión según comorbilidades y exacerbación previa.
• La mortalidad se relaciona con edad, falla respiratoria con acidosis, necesidad de soporte ventilatorio y comorbilidades.
• La rehabilitación en <4 semanas después de la hospitalización mejora el pronóstico.
• Realizar seguimiento temprano al mes y a los 3 meses después de la hospitalización. Revisión de espirometría control, el BODE (Body mass index) y requerimiento de oxígeno suplementario ambulatorio con gases arteriales.

Medicamentos para disminuir la frecuencia de las exacerbaciones:

Tabla 3. Medicamentos para disminuir la frecuencia de las exacerbaciones.

* LABA: B₂ agonistas de larga acción, LAMA: anticolinérgicos de larga acción, ICS: corticoesteroides inhalados.

Mensajes indispensables

• Las exacerbaciones de EPOC son situaciones clínicas de alta relevancia para los pacientes ya que empeoran el pronóstico y la calidad de vida.
• La adecuada clasificación de la exacerbación permite enfocar de mejor forma el manejo.
• Se deben detectar a los pacientes con falla ventilatoria para realizar un manejo oportuno.
• Los broncodilatadores y corticoides siguen siendo el pilar del manejo médico, además se debe hacer uso racional de la antibioticoterapia.
• Herramientas como la VMNI deben ser usadas en pacientes con indicaciones claras.

Viñeta clínica (desenlace)

Se trata de un paciente con exacerbación de su EPOC con clasificación Anthonisen I, de posible origen infeccioso bacteriano; se solicitan gases arteriales y radiografía donde se evidencia: pH: 7,3; PaCO₂: 120 mmHg; PaO₂: 50 mmHg; HCO₃: 26 mmHg, PaO₂/FiO₂: 140, radiografía con consolidación en base pulmonar derecha, además de leucocitosis y neutrofilia en el hemograma. Se inició suplementación con oxígeno por sistema ventury al 35 % con saturaciones entre 89-90 %. Se consideró inicio de broncodilatadores con SABA y LABA, antibiótico y corticoesteroide. Además, se instauró cánula nasal de alto flujo con posterior consideración de VMNI.

 Bibliografía

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 202. Available from: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf

Lecturas recomendadas

1. Bastidas-Goyes AR, Hernández-Ramírez LA, Jiménez-Morales SC, Mateus-Mora SL, Pachón-Olmos JA, González-Pinto PA, et al. Validación y reproducibilidad intraevaluador de la escala CDQ para el diagnóstico de EPOC en Colombia. Iatreia [Internet]. 2021;1(1). Disponible en: https://revistas.udea.edu.co/index.php/iatreia/article/view/345057
2. Pineda-Paternina M, Mejía-Arboleda L, Serna-Patiño L, Santana-Vélez C, Valencia-Gómez Y, Villegas-Gil V, et al. Uso adecuado de antibióticos en pacientes con exacerbaciones de EPOC atendidos en un hospital de Medellín, Colombia. Iatreia [Internet]. 2016; 29(3):270-9. Disponible en: https://revistas.udea.edu.co/index.php/iatreia/article/view/22497
3. 3. Hernández-Ruiz A, Ortega HJ, Aguirre-Acevedo DC. Utilidad de la espirometría en los pacientes hospitalizados por la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) exacerbada. Iatreia [Internet]. 2020; 33(4):341-7. Disponible en: https://revistas.udea.edu.co/index.php/iatreia/article/view/339541

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