Viñeta clínica

Mujer de 55 años que consulta al servicio de urgencias por sintomatología de 4 días de evolución consistente en deposiciones diarreicas, aproximadamente 8 episodios en 24 horas, cada episodio en cantidad escasa, con moco y sangre, asociado a dolor abdominal tipo cólico, de intensidad fuerte, generalizado, con predominio en fosa ilíaca izquierda, tenesmo rectal y fiebre cuantificada en 38,9 °C. Antecedente de dislipidemia en manejo con atorvastatina. Refiere que el día previo al inicio de los síntomas comió arroz con pollo en un puesto de comidas ambulante y que su hermana, que comió lo mismo que ella, también está con deposiciones diarreicas. Ingresa con taquicardia, febril, deshidratada, abdomen blando, doloroso a la palpación en flanco y fosa ilíaca izquierdos, sin signos de irritación peritoneal, el examen anorrectal sin evidencia de lesiones anales, al tacto rectal hay escasa materia fecal en la ampolla, líquida, amarilla, con moco y sangre gruesa. No hay otros hallazgos o alteraciones al examen físico. Le sospechan diverticulitis aguda por el dolor predominante en fosa ilíaca izquierda, dan manejo con líquidos endovenosos (cristaloides), analgésicos, le realizan tomografía de abdomen contrastada, otros paraclínicos y se solicita valoración por cirugía general.

¿Por qué es importante el tema?

La enfermedad diarreica aguda es la octava causa de muerte a nivel mundial. Según el estudio de carga global de la enfermedad (GBD, por sus siglas en inglés) del 2017, para ese año se atribuyeron a la enfermedad diarreica aguda 1,57 millones de muertes en todo el mundo (1).

Desde el año de 1990, la mortalidad debida a diarrea aguda viene disminuyendo en todos los grupos de edad a nivel mundial (1). Sin embargo, debemos tener en cuenta que la mortalidad relacionada con episodios de diarrea aguda es prevenible en la mayoría de los casos, por lo que no debería haber muertes debidas a esta entidad clínica en particular, o si las hay, debería ser un evento esporádico. 

Hasta el año 2014, el grupo etario de los menores de 5 años daba cuenta de la mayoría de las muertes; pero a partir del año 2015, el grupo de mayores de 70 años pasó a tener el mayor número de muertes, con 624.021 personas mayores de 70 años de edad en 2017, comparados con 533.768 niños menores de 5 años de edad durante ese mismo año (1).

Las mayores tasas de mortalidad por diarrea aguda ocurren en países del África, en el subcontinente indio, y en sudeste asiático. En dichos lugares durante 2017 se reportó una mortalidad desde 50 hasta 300 por 100.000 personas. Para el caso de Suramérica, la mortalidad más alta se da en países como Bolivia, Guyana y República de Surinam, con 5 a 25 muertes por 100.000 habitantes. En Colombia, la mortalidad ha alcanzado 1,76 muertes por 100.000 habitantes, y a partir de 2015, más frecuente en mayores de 70 años (1).

 A nivel mundial, la mortalidad por diarrea aguda en los mayores de 70 años se debe principalmente a Shigella (30 %), seguido por Rotavirus (23 %), Adenovirus (10 %), Salmonella no tifoidea (8 %), Campylobacter (7 %), Escherichia coli enterotoxigénica (7 %), Clostridioides difficile (4 %), amebiasis (4 %), Aeromonas (3 %), V. cholerae (1,9 %), Norovirus (1 %), Cryptosporidium (0,8 %) y Escherichia coli enteropatógena (0,6 %) (1). Para Colombia no tenemos datos sobre la frecuencia de los patógenos causales y su respectiva mortalidad (2).

Los dos principales factores de riesgo a nivel mundial que se relacionan con la mortalidad debida a enfermedad diarreica aguda son: las fuentes de agua no seguras y el saneamiento ambiental deficiente. Según el reporte de “Así vamos en salud” publicado por el DANE (Departamento Administrativo Nacional de Estadística), para el año 2019 la cobertura de acueducto en Colombia era de un 87 % a nivel nacional, desde un 54 % en área rural a 98 % en cabeceras municipales (3).

¿Cuál es la definición de diarrea?

Presencia de 3 o más deposiciones líquidas o disminuidas de consistencia en un periodo de 24 horas (4, 5).

¿Cómo clasificamos la enfermedad diarreica?

La enfermedad diarreica la podemos clasificar según tiempo de evolución, Tabla 1; gravedad, Tabla 2; y características, Tabla 3.

Tabla 1. Clasificación según tiempo de evolución de la enfermedad diarreica

*Tomado de: Am J Gastroenterol, 2016. (5).

Tabla 2. Clasificación según la gravedad de la enfermedad diarreica

*Tomado de: Am J Gastroenterol, 2016. (5).

Tabla 3. Clasificación según las características de la diarrea

*Tomado de: Clin Infect Dis, 2017. (4).

¿Cuál es la etiología de la enfermedad diarreica aguda (EDA)?

En Colombia, no tenemos datos sobre la etiología de la EDA en adultos. En Estados Unidos, la principal causa de la EDA en adultos es Norovirus (26 a 50 %), le siguen en frecuencia Salmonella, Campylobacter, Shigella, E.coli productora de toxina Shiga (ECTS), Vibrio, Yersinia, E.coli enteroagresiva y E.coli enterotoxigénica (7).  Rotavirus era la segunda causa después de Norovirus, y daba cuenta de hasta el 18 % de los casos (8), pero ha descendido marcadamente debido a la vacunación. 

¿Cómo debe ser la aproximación clínica al paciente con enfermedad diarreica?

1. Establecer si la diarrea es la manifestación clínica principal o predominante en el paciente, y si es secundaria a un síndrome de infección entérica, pues muchas otras enfermedades sistémicas pueden tener dentro de sus manifestaciones la diarrea de comienzo agudo. Algunos ejemplos de esto son: bacteriemia por neumococo o Staphylococcus, síndromes arbovirales, malaria, tirotoxicosis, entre otros.  
2. Excluir enfermedades abdominales quirúrgicas (obstrucción intestinal, isquemia mesentérica, peritonitis) o enfermedad rectal, a través de una cuidadosa evaluación abdominal y rectal.
3. Una vez se haya determinado que la diarrea aguda del paciente corresponde a un síndrome de infección entérica, y que no es una manifestación clínica de una enfermedad fuera del tracto gastrointestinal, o de una enfermedad de manejo quirúrgico, se debe realizar una historia clínica detallada, con el objetivo de intentar determinar las causas probables.

Es importante indagar por (4, 6):

• Nexos epidemiológicos:
  • Comidas: mariscos, leche cruda, jugos no pasteurizados, carnes, pescados o huevos no cocidos, frutas o vegetales contaminados.
  • Aguas recreacionales.
  • Contacto con animales, sus heces o ambiente.
  • Terapia antibiótica reciente.
  • Viaje internacional.
  • Exposición institucional.
  • Contacto sexual oral o anal.
  • Riesgo profesional.
  • Historia similar de enfermedad en otras personas.

• Síntomas y signos: fiebre, dolor abdominal, vomito, sangre visible en las heces, Tabla 4.

Tabla 4. Manifestaciones clínicas de la enfermedad diarreica

*Adaptado de: Clin Infect Dis, 2017 (4) (6).

4. Tratar de clasificar el paciente en un síndrome de infección entérica, según las características, Tabla 5, o según la región del tracto gastrointestinal afectada, Tabla 6.

Tabla 5. Clasificación según las características de la diarrea

*Adaptado de: Bennett John E et al. 2020. (9).

Tabla 6. Clasificación de la diarrea según la región del tracto gastrointestinal afectada

*Adaptado de: XVII Curso de Actualización en Medicina Interna, 2017. (10).

A pesar de lo anterior, un diagnóstico etiológico definitivo no es posible clínicamente (6), pues existe una gran superposición, y los microorganismos que causan diarrea sanguinolenta también pueden manifestarse con diarrea acuosa (9). Sin embargo, determinar la causa precisa de la diarrea no es siempre necesario; pues casi siempre los episodios de diarrea aguda en personas sanas e inmunocompetentes son de corta duración, autolimitados, de buen pronóstico; y la mayoría de las veces de etiología viral o desconocida (4). Mantener un adecuado volumen intravascular y corregir las alteraciones en los líquidos y electrolitos cobra prioridad sobre identificar el agente causal (6).

5. Evaluar manifestaciones graves o complicaciones. En el escenario agudo, la principal y la más frecuente es la deshidratación, Tabla 7.

Tabla 7. Clasificación de la deshidratación

*Adaptado de: J Clin Gastroenterol. 2013. (6).

La deshidratación se puede acompañar de alteraciones electrolíticas y lesión renal aguda. Es muy frecuente en las infecciones por Vibrio cholerae o enteropatógenos bacterianos en general. Sin embargo, puede darse independiente de la causa en individuos susceptibles como ancianos, personas con demencia, pacientes frágiles, residentes de hogares o pacientes hospitalizados, quienes pueden tener alteración de los mecanismos de la sed o dependen de otros para sus requerimientos hídricos.

Otras complicaciones agudas a tener en cuenta son, Tabla 8.

Tabla 8. Otras complicaciones de la enfermedad diarreica aguda

*Adaptado de: Clin Infect Dis. 2017 (4) (11).

Las siguientes complicaciones son posinfecciosas, y aparecen cuando la diarrea resuelve, incluso días a semanas después, Tabla 9.

Tabla 9. Complicaciones posinfecciosas de la enfermedad diarreica aguda

*Adaptado de: Clin Infect Dis. 2017. (4) (11).

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