¿A quién se le deben tomar estudios microbiológicos? 

1. ¿Sirve el coprológico o coproscópico? 

Estos estudios son útiles en la detección de parásitos como protozoos o geohelmintos. Sin embargo, estos patógenos no son causa de EDA. Los protozoos se asocian principalmente con enfermedad diarreica persistente o crónica (3), y los geohelmintos causan más comúnmente otro tipo de enfermedades como desnutrición o anemia.

En particular, a la amebiasis se le atribuye un número mayor de casos de diarrea de lo que en realidad genera. Apenas el 1 % de todas las amebiasis intestinales se manifiestan como EDA tipo disentería; el 9 % se manifiestan como colitis amebiana no disentérica (cuya evolución es crónica), y el 90 % son asintomáticos. Esto se debe principalmente a que los laboratorios pueden informar la presencia de E. histolytica, pero al confundirla con otras amebas que no son patógenas. Cuando se comparan los diagnósticos de E. histolytica realizados por examen microscopio con la detección de antígenos en materia fecal por método de ELISA se ha encontrado que únicamente un 8 al 10 % si corresponden a E. histolytica (11) 

El coproscópico con uso de tinciones especiales como Ziehl-Neelsen modificado puede ser útil en la detección de Criptosporidium, el cual corresponde a una causa de EDA en adultos inmunocompetentes (12), principalmente cuando hay factores de riesgo como contacto con animales, viajes a áreas endémicas o vivir en áreas rurales (3). 

 2.¿Tiene utilidad determinar los leucocitos fecales, la lactoferrina fecal o la calprotectina?

Los leucocitos en heces y la lactoferrina fecal no deberían usarse para establecer la causa de la enfermedad diarreica. Los leucocitos tienen un pobre desempeño en establecer una causa infecciosa, estos se degradan durante el transporte y procesamiento y, en el caso de diarrea inflamatoria se presentan intermitentemente y se distribuyen de manera desigual en las heces (3).  

La lactoferrina es un marcador subrogado de los leucocitos en heces, que no se degrada en el transporte o procesamiento, por lo que se ha propuesto su uso para seleccionar las muestras de heces para cultivo. Sin embargo, la lactoferrina está presente en la enfermedad inflamatoria intestinal no infecciosa, por lo que tiene una baja especificidad para diarrea inflamatoria infecciosa. Hay datos insuficientes para hacer una recomendación de calprotectina fecal, pues los resultados de los estudios han sido discordantes (3).

3. ¿En quienes está indicado el coprocultivo?

El coprocultivo tiene un rendimiento diagnóstico bajo, pues es un paraclínico que depende de la probabilidad clínica pretest, y su rendimiento diagnóstico es tiempo dependiente. 

Hacer pruebas a todos los pacientes con diarrea aguda es ineficiente. Apenas en un 17 % de los pacientes se identificará una infección entérica bacteriana (5), y es usualmente innecesario en pacientes inmunocompetentes con diarrea acuosa (3, 5). 

Este estudio se debe tomar en pacientes en alto riesgo de enfermedad grave, o cuando la identificación del patógeno fuese importante para el paciente (por ejemplo, porque por el agente causal se beneficia de manejo antibiótico), o para fines de salud pública (3, 5). 

En general, se indica en casos de sepsis o disentería (heces con sangre), acompañada de fiebre o dolor abdominal grave (4-6). Para el caso de la disentería, las diferentes guías recomiendan el coprocultivo para la identificación de Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, y ECTS (4-6); pero en nuestro medio, solo está estandarizado para identificar Salmonella spp y Shigella spp. 

Otros escenarios importantes para tener en cuenta son (3): 

• Sospecha de cólera. 
• Brotes de enfermedad diarreica. 
• Inmunosuprimidos. 
• Viajeros expuestos a antibióticos en las 8 a 12 semanas precedentes. 
• Síntomas > 7 días.
• Complicaciones como síndrome hemolítico urémico.

4. ¿Cuándo hay que tomar hemocultivos?

Los hemocultivos se deben tomar en pacientes que cursen con sepsis, sospecha de fiebre entérica, inmunosuprimidos, o en condiciones de riesgo para enfermedad grave (3).

La fiebre entérica se sospecha en una persona febril con o sin diarrea, y con (3):  

• Historia de viaje a áreas endémicas. 
• Consumo de alimentos preparados por personas con exposición endémica reciente. 
• Exposición de laboratorio a Salmonella typhi o Salmonella paratyphi.

Las condiciones de riesgo para enfermedad grave son, Tabla 10.

Tabla 10. Condiciones de riesgo para enfermedad diarreica grave

*Adaptado de: Bennett John E et al. 2020. (9).

5. Amplificación de ácidos nucleicos para múltiples patógenos (PCR múltiple o FilmArray panel gastrointestinal). 

Puede detectar simultáneamente 22 agentes causales, entre virus, bacterias y parásitos en un corto tiempo (1 a 2 horas). Sin embargo, con estos ensayos es común detectar más de 1 patógeno; adicionalmente, dado que detectan ácidos nucleicos, no discriminan entre organismos viables y no viables. El otro problema importante es que existen altas tasas de portador asintomático de enteropatógenos en la población. Por lo anterior, se deben tener consideraciones clínicas para interpretar los resultados (3, 4). 

Algunos expertos proponen que estos ensayos pueden ser útiles en pacientes inmunocomprometidos (3), donde existe un amplio diagnóstico diferencial y coexistencia de infecciones simultáneas.  

Un estudio realizado en el George Washington University Hospital entre julio de 2016 y diciembre de 2016 evaluó el impacto de la introducción del panel gastrointestinal FilmArray, comparado con el coprocultivo estándar en adultos inmunocompetentes con EDA adquirida en la comunidad, y encontraron que, a pesar de una codetección de 2 o más organismos en el 24 % de las muestras examinadas por FilmArray, hubo una disminución en el egreso sin antibióticos, estancia hospitalaria más corta (3 vs. 7,5 días), y un inicio del antibiótico optimo más temprano (1 día). Sin embargo, se requieren estudios adicionales para establecer si el incremento en los costos de laboratorio con este enfoque se ven compensados por la reducción en la administración de antibióticos y la disminución en la estancia hospitalaria (12). 

 6. ¿En quienes se deben realizar imágenes diagnósticas (ecografía o tomografía)?

Las imágenes están indicadas en (3): 

• Diagnóstico diferencial con procesos intrabdominales o cuando hay sospecha de peritonitis o complicaciones como perforación intestinal (aire libre intrabdominal) o megacolon tóxico. 
• Sospecha de foco extravascular de infección: aortitis, aneurisma micótico (Salmonella o Yersinia). 
• Fiebre sostenida o bacteriemia a pesar de manejo antibiótico adecuado. 
• Pacientes con factores de riesgo para aterosclerosis que presentan dolor en tórax, espalda o abdomen, de inicio reciente. 

7. ¿Cuándo son necesarios los estudios endoscópicos?

Dichos estudios están principalmente indicados en el escenario de diarrea recurrente, diarrea persistente y no explicada, o en pacientes inmunosuprimidos. En el contexto de EDA están indicados cuando hay diarrea aguda y proctitis clínica, o antecedente de coito anal (3). 

¿Cuál es el tratamiento apropiado?

1. ¿Cómo debe ser el manejo de soporte? 

Independientemente del agente etiológico, todos los pacientes con deshidratación leve a moderada secundaria a diarrea y/o vómito deben recibir sales de rehidratación oral (SRO). Las SRO recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) son las de osmolaridad reducida (<250 mmol/L), que tienen menor concentración de sodio y glucosa. En los estudios han mostrado disminuir muertes, hospitalizaciones, vómito, gasto fecal, probabilidad de hipernatremia y la necesidad de infusiones intravenosas. (3, 5). 

En caso de pacientes con deshidratación moderada que no toleran la ingesta oral se pueden administrar por sonda nasogástrica. La hidratación endovenosa isotónica (Lactato de Ringer o solución salina normal) está indicada en deshidratación grave, fallo a la hidratación oral, íleo, choque o alteración del estado mental (3, 5). También puede considerarse un ciclo inicial de hidratación IV en paciente con cetonemia para lograr tolerancia a la rehidratación oral (5).

La hidratación endovenosa debe continuarse hasta que el pulso, la perfusión y el estado mental se normalicen, el paciente se encuentre despierto, sin riesgo de aspiración y sin íleo. El déficit remanente se aporta con SRO. (3). 

Se recomienda el reinicio de alimentación normal una vez se haya corregido la deshidratación moderada a grave (3, 5), lo cual puede tomar entre 2 a 4 horas (5). En pacientes sin deshidratación se debe continuar la alimentación normal y emplear SRO para prevenirla (5). En estos pacientes y en quienes estuvieron deshidratados, pero ya se corrigió, se deben reemplazar las pérdidas continuas con SRO, hasta que la diarrea y los vómitos se resuelvan (3). 

2. ¿Quiénes requieren manejo antibiótico empírico?

En la mayoría de los casos, los riesgos de la antibioticoterapia superan los beneficios (4). En promedio, el manejo antibiótico tan solo acorta los síntomas en 1 día, y su uso se ha visto asociado a (3): 

• Incremento en la excreción prolongada de Salmonella y Campylobacter resistente a quinolonas. 
• Incremento en la frecuencia de infección por C. difficile. 
• Aumento del riesgo de síndrome hemolítico urémico, cuando la infección es producida por patógenos con toxina Shiga. 

En pacientes inmunocompetentes, el manejo antibiótico empírico solo está indicado en casos de sepsis, o diarrea disentérica asociada a fiebre y a dolor abdominal intenso (4-6). Habitualmente, la EDA por ECTS cursa con disentería y dolor abdominal, pero afebril (4). En pacientes inmunocomprometidos se debe considerar el uso empírico de antimicrobianos, solo en pacientes con enfermedad grave, siempre y cuando la sospecha clínica sea diferente de Citomegalovirus y C. difficile (3).

Los agentes recomendados para el manejo empírico son quinolonas (ciprofloxacino) o azitromicina (3). En caso de sepsis, se recomiendan las cefalosporinas o piperacilina tazobactam. 

3. ¿Cuál es el manejo antibiótico dirigido recomendado? 

El tratamiento antibiótico debe modificarse cuando se identifica un organismo clínicamente plausible, de acuerdo con los patrones de susceptibilidad local y la historia de viaje (4).

En nuestro medio, las recomendaciones de tratamiento según el agente son, Tabla 11.

Tabla 11. Recomendaciones de tratamiento en enfermedad diarreica según la etiología

Adaptado de: Clin Infect Dis. 2017. (4).

4. ¿Está indicado el uso de probióticos?

No se recomienda el uso de probióticos para el tratamiento de la EDA. Los estudios que han evaluado el uso de probióticos solo han mostrado reducir la gravedad de los síntomas y su duración en 1 día. Por lo que no es apropiado en escenarios de recursos limitados o en países en desarrollo (5). Dichos estudios son muy heterogéneos (3), tienen muchos sesgos y se incluyen en el mismo estudio muchas cepas; adicionalmente, fallan en el reporte de eventos adversos. 

Los probióticos no están exentos de riesgos. Hay multitud de reportes de casos de septicemia o complicaciones infecciosas asociadas al uso de estos productos en pacientes inmunocomprometidos o críticamente enfermos (3, 12).

5. ¿Cuándo es adecuado prescribir medicamentos antiperistálticos y antieméticos?

El uso de medicamentos como loperamida se puede usar en pacientes inmunocompetentes con diarrea acuosa aguda, una vez que el paciente esté adecuadamente hidratado, en dosis de 4 a 6 mg al día por 48 horas, con el fin de disminuir la cantidad de deposiciones diarreicas y la duración de la enfermedad. Su uso debe ser evitado en menores de 18 años, pacientes febriles, que tengan diarrea con sangre o con dolor abdominal significativo, o en caso de sospecha o prueba de megacolon toxico (3-5). 

Los antieméticos pueden ser administrados para facilitar la rehidratación oral en personas con vómito significativo (3). En la literatura no hay una recomendación específica sobre cuál antiemético usar. En los ancianos se debe tener precaución, dado que muchos de estos medicamentos pueden generar delirium o efectos extrapiramidales importantes. Los efectos sedantes de algunos antieméticos pueden dificultar la rehidratación oral (5). 

¿Cuáles son las medidas de prevención en esta entidad?

• Higiene de manos (3). 
• Para quienes cuidan personas con diarrea: uso de guantes y bata; higiene de manos con agua y jabón o soluciones alcohólicas (3). 
• Seguridad en la preparación de los alimentos: carnes y huevos cocidos a temperaturas adecuadas (3).
• Las personas con diarrea deben evitar cocinar para otras personas, nadar, actividades relacionadas con el agua y el contacto sexual (3).  

Mensajes indispensables 

• La EDA es una entidad frecuente. Su incidencia es más alta en los menores de 5 años, sin embargo, los porcentajes de hospitalización y muerte son más altos en personas mayores de 70 años. 
• Las pruebas diagnósticas microbiológicas no están indicadas en todos los pacientes. 
• Hasta el momento, no hay una recomendación sólida sobre el uso de pruebas moleculares de amplificación de ácidos nucleicos para múltiples patógenos. Estas podrían ser útiles en el diagnóstico etiológico específico en pacientes inmunocomprometidos, pero deben ser interpretadas según el contexto clínico del paciente.  
• Mantener un adecuado volumen intravascular y corregir las alteraciones en los líquidos y electrolitos toma prioridad sobre identificar el agente causal.
• Incluso cuando el origen es bacteriano, la mayoría de los individuos no se benefician de manejo antibiótico. 
• No está recomendado el uso de probióticos. 
• Los antiperistálticos solo deben ser usados en pacientes mayores de 18 años, inmunocompetentes, con diarrea acuosa, y que no cursen con fiebre o dolor abdominal. 
• Los antieméticos pueden usarse para facilitar la rehidratación oral. 
• Las medidas de prevención son fundamentales para evitar la contaminación cruzada y los casos de trasmisión secundaria. 

Viñeta clínica (desenlace) 

Los resultados de los paraclínicos fueron: hemograma con leucocitosis y neutrofilia, sin anemia ni trombocitopenia, la función renal y los electrolitos dentro de límites de normalidad. La tomografía de abdomen contrastada reportó engrosamiento mural difuso del colon sigmoides, descendente y transverso distal, sin colecciones ni signos de perforación, y no se observaron divertículos en el marco cólico. 

La paciente fue valorada por cirugía general, quienes no encuentran signos de irritación peritoneal y dado que la tomografía abdominal no evidenció diverticulitis, consideran que cursa con disentería (colitis). El médico de urgencias le solicita coprocultivo y le inicia manejo antibiótico empírico (ciprofloxacino IV), continúa con manejo analgésico e hidratación. La paciente presenta mejoría clínica, con resolución del dolor abdominal, desaparición de la fiebre, tolerancia a la vía oral y disminución de las deposiciones diarreicas. El coprocultivo a las 48 horas reporta Salmonella spp sensible a quinolonas. En nuestro medio no es posible identificar el serotipo de Salmonella; por las características clínicas muy probablemente se trata de Salmonella no tifoidea.

Dado que se trata de una paciente mayor de 50 años, lo cual es un factor de riesgo para enfermedad grave, bacteriemia o metástasis infecciosas por Salmonella no tifoidea, se decide continuar manejo antibiótico. Como hay notable mejoría clínica y no requiere continuar hospitalizada, se da egreso con levofloxacina 500 mg al día por 5 días más, para completar 7 días de tratamiento en total, se le dan signos de alarma para reconsultar por urgencias, educación en medidas de prevención para evitar el contagio a otras personas y cita de seguimiento por consulta externa con medicina general en 3 días. En la consulta de seguimiento, la paciente se encuentra asintomática y en buen estado de salud. Se le dan signos de alarma para consultar nuevamente en caso de complicaciones posinfecciosas.  

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