Fecha: Marzo 28 de 2022 Categoría: Salud del adulto y el anciano

Autor Principal:

Daniel Jurado Sossa, Estudiante de medicina; miembro del Semillero de Investigación en Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
Andrés Felipe Cárdenas Velásquez, Cirujano general IPS Universitaria, Clínica León XIII, docente de la Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
Juliana Lucia Molina Valencia, Residente de cirugía general, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

Enfoque de las urgencias ano-rectales

Approach to anorectal emergencies

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Palabras Claves

¿Qué es importante repasar antes de leer este capítulo?

 

Para comprender mejor el texto se sugiere repasar anatomía e histología ano-rectal, aspectos básicos sobre ayudas diagnósticas como anoscopia, rectosigmoidoscopia y resonancia magnética.

 

Los objetivos de este capítulo serán:

  • Reconocer las principales urgencias ano-rectales, epidemiología y sus factores de riesgo.
  • Identificar las manifestaciones clínicas de las diferentes patologías.
  • Saber seleccionar ayudas diagnósticas de manera adecuada.
  • Establecer qué manejo médico brindar a las diferentes enfermedades.
  • Reconocer cuándo son necesarias las intervenciones quirúrgicas.

 

Viñeta clínica

 

Paciente de 34 años, con 5 meses de evolución de rectorragia casi a diario, y dolor anal con cada deposición, en ocasiones presenta secreción anal, consulta ahora porque en las últimas semanas ha presentado astenia marcada, adinamia, en ocasiones pérdida del tono postural, y finalmente presenta un sincope por lo cual consulta a servicio de urgencias. A la revisión por sistema no refiere síntomas adicionales. Sin antecedentes personales de importancia.

 

Introducción

 

¿Cuáles son las principales urgencias ano-rectales?

 

La patología anorrectal es un motivo de consulta frecuente en el servicio de urgencias. La proctalgia es el síntoma más frecuente junto con la rectorragia y supuración perianal. El área anorrectal es el punto de transición conocido como línea dentada, entre la última porción del intestino grueso (el recto) y la piel. Los primeros 1 a 2 cm distales a la línea dentada constituyen el canal anal, proximal a la ampolla rectal.

 

Al evaluar al paciente se debe lograr hacer diagnóstico diferencial mediante la historia clínica y exploración física completa, para un adecuado enfoque diagnóstico y terapéutico, que evite el desarrollo de complicaciones. Las principales causas de consulta incluyen la enfermedad hemorroidal, las fisuras anales, abscesos, fístulas, el prolapso rectal y los cuerpos extraños rectales.

 

Las hemorroides se presentan por el prolapso de los cojinetes anales compuestos de tejido conectivo, músculo liso, vasos venosos y arteriales. Cuando estos tejidos de soporte se deterioran hay dilatación vascular, inflamación y trombosis. Se clasifican en internas por encima de la línea dentada y las externas por debajo de esta. La prevalencia es similar en hombres y mujeres con un pico a los 45-65 años. Los factores de riesgo que se asocian al desarrollo de síntomas son la edad avanzada, embarazo, tumores pélvicos, sedestación prolongada, esfuerzo defecatorio, constipación crónica y uso de anticoagulantes/antiagregantes.

 

La fisura anal es una ruptura en el anodermo, usualmente por el paso de heces duras que causan espasmos del esfínter interno. Se presenta principalmente en niños y adolescentes, y son crónicas cuando no han sanado en 6 a 8 semanas.

 

Los abscesos empiezan como una infección de las glándulas anales que desarrollan un camino a los planos anorrectales; si se localiza solo en las glándulas se llama criptitis, cuando compromete el reborde anal es absceso perianal, puede comprometer entre el esfínter anal interno y externo (interesfinteriano), espacio isquiorectal, supraelevador o incluso todos los planos (absceso en herradura). Ocurren generalmente en la edad media en hombres, los principales factores de riesgo son la diabetes mellitus, obesidad, alcohol y tabaquismo, 72 % son por flora mixta y hasta el 75 % pueden desarrollar fístulas, que se pueden presentar en enfermedad de Crohn, proctitis, cuerpos extraños, cirugía anal o malignidad.

 

El prolapso rectal se produce por alteraciones del piso pélvico y provoca la protrusión del recto a través del ano, puede ser parcial o de espesor completo; afecta menos del 0,5 % de la población, es común en los menores de 3 años con fibrosis quística o malnutrición, y en los ancianos, más en mujeres, multíparas, con cirugías pélvicas previas, esfuerzo defecatorio y puede involucrar órganos pélvicos.

 

Los cuerpos extraños rectales se presentan más en hombres, entre los 30 y 40 años, hay un subregistro por el pudor al momento de la consulta. Cualquier elemento se puede introducir al recto, usualmente son usados como estimuladores sexuales, en asalto sexual, y son menos frecuentes elementos ingeridos que se alojan en el recto o la introducción con un fin no sexual.

 

¿Cuál es el enfoque inicial en el servicio de urgencias?

 

Siempre se debe tener en cuenta la comodidad del paciente, la privacidad y el pudor. El médico de urgencias puede dar un diagnóstico acertado en el 50 % de los casos con una adecuada historia clínica y examen físico.

 

Se debe indagar por síntomas como dolor, sangrado, descarga perianal, prurito anal y sensación de masa, cambios en hábito intestinal, características y temporalidad de los síntomas, la relación con la defecación y antecedentes de trauma. Además de esto, es fundamental realizar el examen anal que incluya inspección y tacto rectal.

 

Se posiciona al paciente en decúbito lateral y se le solicita que flexione las piernas al pecho; la inspección debe realizarse separando gentilmente los glúteos para visualizar la piel perianal. Se debe notar la presencia de cualquier lesión según su localización anatómica y su distancia al orificio anal.

 

El tacto rectal se debe explicar previamente al paciente; se realiza con guantes, se pone el dedo lubricado sobre la abertura anal con una presión gentil hasta relajar el esfínter y luego se introduce, se debe evaluar el tono del esfínter, presencia de masas, objetos extraños, sangrado o pus.

 

La anoscopia consiste en introducir un especulo en el canal anal, y usualmente el dolor del paciente impide esta valoración. Si se palpan masas, hay sospecha de malignidad o se presenta sangrado en mayores de 50 años, la colonoscopia es mandatoria.

 

El dolor es un síntoma común de casi todas las patologías anorrectales. Las hemorroides producen malestar y sensación de plenitud rectal, el dolor puede ser gradual; cuando se trombosan producen dolor intenso de inicio súbito, asociado a sensación de masa perianal y prurito, que puede empeorar con la defecación o ser indoloras y producir sangrado con la defecación. En las fisuras el dolor es agudo, de inicio súbito, intenso con la defecación y la palpación. Los pacientes usualmente experimentan miedo a la defecación y se producen espasmos que llevan a la isquemia de la mucosa, lo que tarda la curación; la mayoría de las fisuras ocurren en la línea media posterior, luego en la línea media anterior y menos del 1 % son laterales. En estos pacientes se deben considerar otras etiologías como enfermedad de Crohn, malignidad, HIV; las fisuras secundarias pueden ser múltiples, irregulares o de gran tamaño. Las fisuras anales crónicas tienen bordes gruesos y elevados, fibras del esfínter interno visibles, con pliegues cutáneos en la región distal (hemorroide centinela), papilas hipertrofiadas en la región proximal y/o pólipos inflamatorios asociados. Los síntomas típicos son dolor anal que inicia en reposo y se intensifica con deposiciones y se puede asociar a sangrado.

 

Los abscesos por lo general se presentan con dolor grave constante acompañado de sensación de presión progresiva en región anal, fiebre, malestar general y/o drenaje purulento trans-rectal.

 

En los perianales pueden aparecer cambios inflamatorios en la piel como eritema, induración, fluctuación o drenaje espontáneo. Si se sospecha infección de tejidos profundos se debe realizar tomografía de pelvis.

 

Cuando hay fístulas, los pacientes pueden tener drenaje purulento, sanguinolento o fecal; pueden ser dolorosas o pruriginosas. Los tractos se evalúan mejor con resonancia magnética de pelvis o ecoendoscopia y siempre deben ser evaluados por el especialista.

 

El prolapso rectal se presenta usualmente con dolor abdominal, tenesmo o plenitud rectal, incontinencia fecal, secreción mucoide, alteración del hábito intestinal, sensación de masa y complicaciones como úlceras rectales. Se debe inspeccionar muy bien en busca de signos de sufrimiento del asa intestinal.

 

Los cuerpos extraños rectales pueden presentar sangrado, ausencia de movimientos intestinales, dolor, molestia rectal, descarga anal, o peritonitis cuando hay perforación. Al examen físico pueden ser palpables en el tacto rectal, y se debe realizar radiografías de abdomen en dos proyecciones para identificar la posición del objeto; si se sospecha perforación sin signos clínicos de peritonitis se puede realizar radiografía de tórax de pie en busca de neumoperitoneo. Los objetos radiolúcidos pueden ser delineados al administrar contraste rectal hidrosoluble.

 

¿Qué manejo médico se ofrece a estos pacientes?

 

En general los pacientes con estas patologías ano-rectales se benefician de manejo médico WASH (por sus siglas en inglés: agua caliente, analgésicos, ablandadores de heces, dieta rica en fibra 20 a 30 gramos al día). Adicional al manejo sintomático.

 

En las hemorroides, la fibra mejora un 50 % los síntomas a las 6 semanas, es importante una adecuada hidratación, y baños de asiento 2 a 4 veces al día para disminuir la presión del canal anal.

 

Los anestésicos, corticoides y aceites minerales tópicos son usados, pero no hay evidencia de cual es mejor (Tabla 1). El uso prolongado de corticoides produce atrofia de la piel, no usar por más de una semana.

 

 

Severidad

Tratamiento

Primer grado

Dieta

Coagulación infrarroja o ligadura con bandas o escleroterapia

Segundo grado

Dieta +

Ligadura con bandas o coagulación infrarroja o escleroterapia

Tercer grado

Dieta +

Ligadura con bandas o coagulación infrarroja o escleroterapia

Hemorroidectomía excisional

Cuarto grado

Hemorroidectomía excisional

Considerar ligadura con bandas múltiple

Prolapso agudo trombosado

Hemorroidectomía emergente

 

 Tabla 1. Tratamiento de hemorroides según severidad

 

Las fisuras anales generalmente sanan a las pocas semanas con tratamiento conservador. El objetivo del tratamiento es relajar el esfínter anal interno, mantener un paso atraumático de las heces y aliviar el dolor. Se recomienda una buena ingesta de líquidos y fibra, baños de asiento y el uso de medicamentos como analgésicos

 

tópicos por un mes y reevaluar; el gel de nifedipino al 0,2 % con lidocaína 1,5 % aplicado dos veces al día en el área anal promueve la cicatrización y disminuye la presión del esfínter con lo que se mejora el malestar. A los pacientes que persisten sintomáticos, luego de dos meses de tratamiento se les debe realizar una endoscopia para descartar enfermedad de Crohn.

 

Otros tratamientos para las fisuras refractarias son la inyección de toxina botulínica, diltiazem tópico u oral, nifedipino oral y la esfinterotomía lateral (Figura 1 y Tabla 2).

 

 

Figura 1. Tratamiento de la fisura anal

 

Medicamentos

Dosis

Función

Ejemplos

Fibra natural

20-35 gr/d

Ablanda y aumenta el bolo fecal.

Frutas, legumbres, avena, salvado, nueces.

Suplementos de fibra

 

Absorben agua y aumentan y ablandan el bolo fecal.

Psyllium, metilcelulosa, dextrina de trigo, policarbofilo de calcio.

Baños de asiento

10-15 minutos, 2-3 veces al día.

Relaja el esfínter anal, mejora el flujo sanguíneo.

 

Analgésicos tópicos

 

Mejora el dolor.

Lidocaína gel 2 %.

Laxante/ablandador de heces

 

Mejora consistencia del bolo fecal.

Docusato, bisacodilo.

Vasodilatadores tópicos

2-4 veces al día.

Mejora el flujo sanguíneo, disminuye la presión sobre el esfínter anal.

Nifedipino ungüento 0,2-0,3 %; nitroglicerina ungüento 0,2-0,4 %.

Medicamentos de segunda línea: diltiazem tópico, betanecol tópico, nifedipino oral, diltiazem oral.

 

Tabla 2. Medicamentos para manejo de la fisura anal

 

 

El manejo primario de los abscesos consiste en el drenaje quirúrgico precoz para evitar la expansión hacia espacios adyacentes o la progresión a infección sistémica generalizada. De igual manera, se recomienda el uso de baños de asiento, control del dolor y prevención de la constipación. Se administra amoxicilina-clavulanato o ciprofloxacina + metronidazol (considerar resistencia local) por 4-5 días en pacientes inmunocomprometidos, pacientes sépticos y con abscesos diferentes a los perianales, dado que estos últimos no se benefician de manejo antibiótico adicional.

 

El manejo médico en el prolapso se ofrece para minimizar los síntomas previo al reparo quirúrgico o para aquellos pacientes que se niegan a esta terapia. Incluye una adecuada ingesta de líquidos y fibra, el uso de enemas y supositorios para los pacientes con constipación, ejercicios de Kegel, entre otros. Si no hay isquemia se puede intentar reducción manual, si hay edema importante se puede usar azúcar, luego de recudir ablandador de heces, fibra e hidratación.

 

En los casos de cuerpos extraños se debe intentar la extracción manual o con pinzas; si el objeto mide más de 10 cm de longitud, lleva más de 48 horas en el recto y no se logra visualizar en la anoscopia, predice falla en la extracción. En caso de tener servicio de endoscopia se puede intentar el retiro endoscópico.

 

¿Cuándo son necesarias las intervenciones quirúrgicas?

 

El manejo quirúrgico de estas patologías anorrectales se ofrece a casos específicos, la mayoría de las pacientes deben mejorar cuando son adherentes al manejo médico y a los cambios en el estilo de vida.

 

Las hemorroides internas se clasifican según el grado de prolapso sobre la línea dentada en grado I de menor gravedad a grado IV, lo que es evaluado en la colonoscopia o rectoscopia. Usualmente el manejo endoscópico con bandas, escleroterapia, crioterapia, y el manejo quirúrgico se ofrece en las hemorroides grado III y grado IV (Tabla 1). Estos pacientes deben ser remitidos al cirujano general.

 

En las fisuras refractarias a tratamiento médico, a los pacientes con bajo riesgo de incontinencia luego del procedimiento se les ofrece esfinterotomía lateral interna, lo que provee alivio sintomático y sana la fisura en 3 semanas ~95 % de los casos; mientras que a los pacientes con alto riesgo de desarrollar incontinencia (ej. multíparas o pacientes ancianos) las opciones quirúrgicas incluyen inyección de toxina botulínica, colgajo de avance V-Y y fisurectomía subcutánea.  Los abscesos y las fístulas requieren manejo quirúrgico por el especialista.

 

El prolapso es generalmente de manejo quirúrgico, ya sea por un abordaje abdominal o perineal. Las indicaciones principales son la presencia de una masa desde el intestino prolapsado e incontinencia fecal y/o constipación asociada con prolapso rectal. No se debe retrasar el reparo quirúrgico por la eventual progresión de los síntomas, debilitamiento del complejo esfinteriano y el riesgo de incarceración.

 

Los cuerpos extraños que no se logran extraer manual o endoscópicamente y los pacientes con signos de peritonitis requieren manejo quirúrgico, Luego de la remoción se recomienda realizar un examen endoscópico para detectar cualquier daño a la pared rectal y proceder en consecuencia.

 

Mensajes indispensables

 

  • Las urgencias anorrectales abarcan un espectro de patologías con sintomatologías similares, en su mayoría no comprometen la vida y pueden ser tratados por el médico de atención inicial, sin embargo, representan un reto diagnóstico y terapéutico. Se debe estar atento para prevenir complicaciones e identificar las posibles emergencias.
  • La historia clínica y el examen físico son muy importantes para llegar a un diagnóstico adecuado, seleccionar las ayudas diagnósticas y determinar cuándo son necesarias intervenciones más complejas.

 

Viñeta clínica (desenlace)

 

Se realiza un examen físico en el que se encuentra un paciente pálido y tranquilo, con mucosas hidratadas, signos vitales con taquicardia, sin disnea, ni taquipnea; presión arterial 90/70 mmHg; corazón rítmico, sin soplos; pulmones bien ventilados, sin agregados, abdomen con peristaltismo presente, sin dolor, sin masas, y percusión normal; en ano y recto se observan 2 paquetes hemorroidales externos, uno lateral derecho, y otro posterior. Se realiza anoscopia en la que se encuentran 3 paquetes hemorroidales internos grado II. Por lo que el paciente es llevado a hemorroidectomía sin complicaciones.

 

Bibliografía

 

  1. Tarasconi A, Perrone G, Davies J, Coimbra R, Moore E, Azzaroli F, et al. Anorectal emergencies: WSES-AAST guidelines. World J Emerg Surg [Internet]. 2021 Sep 16;16(1):48. Available from: https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-021-00384-x
  2. Vogel JD, Johnson EK, Morris AM, Paquette IM, Saclarides TJ, Feingold DL, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum [Internet]. 2016 Dec;59(12):1117-1133. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/27824697/
  3. Tupe CL, Pham TV. Anorectal Complaints in the Emergency Department. Emerg Med Clin North Am [Internet]. 2016 May;34(2):251-70. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/27133243/
  4. Rosales N, Valdés D, Cárdenas A. V Curso de Actualización en Cirugía General. Urgencias ano-rectales. 2021.

 

Lecturas recomendadas

 

  1. García López AJ. Prolapso de órganos pélvicos. Iatreia [Internet]. 2002;15(1): 56-67. Disponible en: https://revistas.udea.edu.co/index.php/iatreia/article/view/3946

 

 

 

 

 

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Cómo citar este artículo


Castillo MP, Jurado D, Cárdenas AF, Molina JL. Enfoque de las urgencias ano-rectales. [Internet]. Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2022 [acceso junio 30 de 2022]. Disponible en: https://perlasclinicas.medicinaudea.co/salud-del-adulto-y-el-anciano/enfoque-de-las-urgencias-ano-rectales


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Cómo citar este artículo


Castillo MP, Jurado D, Cárdenas AF, Molina JL. Enfoque de las urgencias ano-rectales. [Internet]. Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2022 [acceso día de mes de año]. Disponible en: perlasclinicas.medicinaudea.co