Fecha: Julio 21 de 2021 Categoría: Salud del adulto y el anciano

Autor Principal:

Adriana Margarita María Trejos Tenorio, residente de medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Pontificia Bolivariana.

Enfoque del paciente con hipercalcemia

Approach to the Patient with Hypercalcemia

Comparte este articulo:

Palabras Claves

¿Qué es importante repasar antes de leer este capítulo?

 

Para comprender mejor este texto se recomienda recordar la fisiología y homeostasis del calcio, así como la interpretación de las pruebas diagnósticas.

 

Los objetivos de esta lectura serán:

 

  • Definir hipercalcemia.
  • Reconocer las causas de hipercalcemia.
  • Identificar las manifestaciones clínicas de la hipercalcemia.
  • Establecer las pautas para el diagnóstico.
  • Brindar las bases para el tratamiento y seguimiento.

 

Viñeta clínica

 

Mujer de 54 años con antecedentes de hipertensión arterial, miomatosis uterina, anemia y obesidad mórbida. Consulta a urgencias por cuadro clínico de dolor abdominal de 3 días de evolución tipo sordo, “como calambres”, escala análoga del dolor 5/10, no irradiado, que no se alivia con los cambios de posición, asociado a náuseas, emesis y constipación. Refería pérdida no intencional de peso no cuantificada, negaba otros síntomas. Tomaba losartán e hidroclorotiazida para control de cifras tensionales.

 

Al examen físico alerta, orientada en tiempo, persona y espacio, signos vitales con presión arterial 136/64 mmHg, frecuencia cardíaca 100 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno 97 % con FiO2 21 %, temperatura 36,6 ºC, peso 130 kg con un índice de masa corporal 35 kg/m2. Cardiopulmonar sin alteraciones, abdomen con peristaltismo presente, leve dolor a la palpación en epigastrio sin irritación peritoneal. Paraclínicos con hemoglobina 8,2 g/dL, hematocrito 26 %, volumen corpuscular medio 107 fL, BUN 33 (6 meses antes era de 16), creatinina 3,6 mg/dL (6 meses antes era de 0,75), albúmina 3,3, calcio 18,4 mg/dL (6 meses antes era de 9,6), calcio corregido 19 mg/dL.

 

Radiografía de tórax normal, electrocardiograma normal, tomografía de abdomen simple normal (1).

 

¿Qué es la hipercalcemia y cómo se define?

 

La hipercalcemia es la concentración sérica de calcio >2 desviaciones estándar por encima de la media encontrada en personas con niveles de calcio normal, tomada en 2 muestras separadas por al menos 1 semana en un periodo de 3 meses. El rango sérico normal en adultos está entre 8,6-10,4 mg/dL, y se considera entonces hipercalcemia una concentración >10,5 mg/dL (2). Por lo anterior, es importante recordar que hasta el 40-45 % del calcio sérico va unido a proteínas plasmáticas, principalmente la albúmina, aproximadamente el 10 % unido a aniones, tales como el fosfato y citrato, lo que deja un 45 % de calcio libre o ionizado del total (3). De ahí que en condiciones de hipoalbuminemia (enfermedades crónicas, desnutrición) o hiperalbuminemia (deshidratación, paraproteínas), la medición de la concentración de calcio sérico debe ser corregida mediante las siguientes fórmulas:

 

  • Calcio sérico – albúmina del paciente + 4 (4).
  • Calcio sérico + 0,8 * (albúmina normal  – albúmina paciente) (5).

* Valor normal de albúmina 4 mg/dL.

 

Además, los cambios en el pH sanguíneo pueden alterar el complejo calcio/albúmin así: en estados de acidosis se disminuye la unión y en estados de alcalosis se aumenta. De ahí que, cuando hay sospecha de cambios mayores de proteínas séricas o del pH y si el laboratorio tiene disponibilidad de medir el calcio ionizado de manera confiable, se prefiere esta medición, máxime cuando hay literatura creciente que genera controversia sobre las fórmulas utilizadas para corregir el calcio sérico (6).

 

¿Qué tan frecuente es esta entidad?

 

La hipercalcemia es un problema clínico relativamente común tanto en el contexto ambulatorio como en los servicios de urgencias y salas de hospitalización. La etiología varía según el escenario; por ejemplo, en consulta externa el hiperparatiroidismo primario es la causa principal, mientras que en el ámbito hospitalario se asocia más con malignidad. Estas 2 patologías representan hasta el 90 % de todos los casos (7). Por lo tanto, el enfoque diagnóstico de la hipercalcemia gira alrededor de esas 2 entidades, sin desestimar que hay otras etiologías, como lo podemos ver en la Tabla 1.

 

El hiperparatiroidismo es una patología endocrina con una incidencia estimada de 0,4-82 casos por 100,000, afectando predominantemente a la población >65 años y mujeres 2 a 3 veces más que a los hombres (8). La hipercalcemia de origen maligno ocurre en aproximadamente 20-30% de los casos (9), de predominio en el ámbito hospitalario, ocurriendo en ambos, tumores sólidos y malignidades hematológicas. En Estados Unidos, se ha asociado princilamente con neoplasias de origen mamario, renal, pulmonar y mieloma múltiple (10).

 

 

Causas de Hipercalcemia

Mediada por PTH

No Mediada por PTH

Medicamentos

Miscelánea

Hiperparatiroidismo primario

Hipercalcemia de malignidad

Diuréticos tiazídicos

Hipertiroidismo

Síndromes MEN 1

Intoxicación vitamina D

Litio

Acromegalia

Hiperparatiroidismo familiar aislado

Enfermedades granulomatosas crónicas

Teriparatide

Feocromocitoma

HHF2

 

Exceso vitamina A

Insuficiencia adrenal

Hiperparatiroidismo terciario (Falla renal)

 

Toxicidad teofilina

Inmobilización

 

 

 

Síndrome leche-alcali.

 

Tabla 1. Causas de Hipercalcemia.
*1: Neoplasia endocrina múltiple. 2: Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (11).

 

¿Cuáles son los hallazgos clínicos?

 

La presentación más común es detectar concentraciones séricas elevadas de calcio en estudios de rutina en pacientes asintomáticos. Los principales síntomas asociados son cambios en el estado de ánimo, por ejemplo, depresivo, dolor musculoesquelético, cólico renal, dolor abdominal relacionado con la constipación, poliuria y polidipsia secundario a diabetes insípida nefrogénica, deshidratación y alteración del estado de conciencia. Si la hipercalcemia es grave, puede presentar náuseas, vómitos, QT corto que podría conducir a una fibrilación ventricular, estado confusional y coma (12).

 

¿Cuál debe ser el enfoque inicial?

 

Con los siguientes puntos se estima llegar al diagnóstico adecuado con base en una buena anamnesis y paraclínicos básicos.

 

Pistas diagnósticas:

 

  • Como los signos y síntomas de la hipercalcemia son similares sin importar la etiología, hay características de los pacientes o del contexto clínico que pueden ayudar a diferenciarlas. Como se había mencionado previamente en el texto, lo que favorece el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario incluye pacientes asintomáticos con hipercalcemia crónica (frecuentemente en el límite superior de lo normal o leve <11 mg/dL) y examen físico normal, sin otra causa obvia de hipercalcemia; se debe preguntar siempre por los antecedentes familiares y también la asociación con otras endocrinopatías. Por ejemplo, neoplasia endocrina múltiple tipo 1 o 2a (MEN) en pacientes jóvenes (<45 años).

 

  • Usualmente pacientes con hipercalcemia de origen maligno presentan altas concentraciones de calcio sérico (valores por encima de 13 mg/dL) y con velocidad de incremento más rápido, por lo tanto, son más sintomáticos.

 

  • Importante, como en todo interrogatorio clínico, indagar exhaustivamente sobre el tipo de dieta y medicación prescrita (preparaciones herbales, suplementos vitamínicos, antiácidos y de calcio) para evaluar síndrome leche/alcali o medicamentos que inducen hipercalcemia (diuréticos tiazídicos, litio, teriparatide, entre otros).

 

1. Lo primero que se debe realizar al enfrentarnos a un paciente con hipercalcemia es verificar con una nueva toma de muestra de calcio total y corregirlo con la albúmina, para comprobar que sea una verdadera hipercalcemia. Sin embargo, en ciertos escenarios donde el nivel de calcio es tan elevado, que a pesar de ser corregido no se modificaría. Si se cuenta con valores previos de calcemia es de gran ayuda.

 

2. Le sigue solicitar niveles de hormona paratiroidea (PTH), para así diferenciar la hipercalcemia mediada por PTH (hiperpatiroidismo primario, formas heredadas o asociado a insuficiencia renal), de la no dependiente de PTH (malignidad, enfermedades granulomatosas, intoxicación por vitamina D, entre otras).

 

3. Si encontramos niveles altos de PTH debemos pensar que la hipercalcemia es de origen paratiroideo, es decir, primario (que puede incluir formas genéticas, esporádicas o malignas) o también terciario. Se estima que hasta el 20 % de los pacientes con hiperparatiroidismo primario pueden tener concentraciones séricas de PTH en el límite superior del rango normal, el cual no está suprimido ni francamente elevado, y podría ayudar al diagnóstico debido a lo inapropiadamente alto en el contexto de hipercalcemia, ya que no hay una regulación apropiada a la baja (13). La PTH es la principal reguladora de la homeostasis del calcio que actúa en el hueso, riñón y tracto gastrointestinal. Una mención particular la tiene la hipercalcemia hipocalciúrica familiar benigna, ya que en esta patología se altera la función del receptor sensible al calcio y, por lo tanto, una disminución de esta sensibilidad conlleva al incremento del calcio extracelular, alteración de la supresión de la PTH por las células paratiroideas, una reabsorción continua del calcio en los túbulos renales, y así como el nombre de la entidad lo dice, producir hipocalciuria. Otro escenario es en pacientes con patología psiquiátrica que usen estabilizadores del ánimo, primordialmente litio; este puede inducir hipercalcemia mediado por PTH debido a que estimula directamente la secreción de esta hormona con incremento consecuente de la reabsorción renal de calcio, llamativamente estos efectos pueden ser reversibles al suspender el medicamento.

 

4. Por el contrario, cuando el nivel de PTH está normal bajo o bajo (<20 pg/mL) se debe pensar que el origen de la hipercalcemia no es mediado por PTH, sino más bien por la proteina relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrp), calcitriol o citoquinas. En el contexto de malignidad, la hipercalcemia se comporta como un síndrome paraneoplásico resultante de la secreción de la PTHrp por un tumor que puede ser de cualquier tipo, aunque los más comúnmente implicados son los carcinomas escamosos; también se puede dar por osteolisis local, observado usualmente en malignidad hematológica. El otro mecanismo se da por la sobreproducción de calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D) en algunas formas de neoplasia y enfermedades granulomatosas, que es debido a la sobre expresión de la 1-α-hidroxilasa y el incremento consecuente de la conversión de calcidiol (25-hidroxivitamina D) a la forma activa, calcitriol, que produce aumento de la absorción intestinal de calcio, hipercalcemia e hipercalciuria; por lo tanto, los paraclínicos a solicitar en este escenario clínico, será la PTHrp (no hay disponibilidad en nuestro medio), 1,25-dihidroxivitamina D y 25-hidroxivitamina D.

 

  • Una elevación sérica de la concentración de 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol) debe hacer sospechar en linfoma, enfermedades granulomatosas (tuberculosis, histoplasmosis, sarcoidosis, entre otras) y en la ingesta de este medicamento. Es clave la toma de una radiografía de tórax porque generalmente hay compromiso pulmonar, y en ausencia de esta se planteará la posibilidad de una búsqueda sistemática de compromiso renal, hepático, ocular y en médula ósea.

 

  • Un nivel elevado de 25-hidroxivitamina D podría indicar intoxicación debido a ingesta excesiva de suplementos dietarios, definida por expertos como un nivel >150 ng/mL (14).

 

5. Ante niveles séricos bajos de PTH y bajo o normal de los metabolitos de la vitamina D, orienta a que hay otra fuente de hipercalcemia, al descartar malignidad se debe pensar en que la fuente es la resorción ósea (como el mieloma múltiple, la tirotoxicosis, la inmovilización prolongada o la toxicidad por vitamina A), por lo que los paraclínicos necesarios a solicitar serán electroforesis de proteinas séricas y en orina, cadenas livianas séricas, TSH y vitamina A, para así llegar a un correcto diagnóstico.

 

¿Cómo enfocar el tratamiento?

 

Entender el mecanismo de la hipercalcemia es fundamental para un manejo más eficiente, a pesar de que todos los pacientes con esta entidad requerirán tratamiento con hidratación, el tiempo y lo enérgico dependerá de la gravedad de la hipercalcemia (2).

 

Para la hipercalcemia leve o moderada, generalmente calcio <12 mg/dL, 12-14 mg/dl respectivamente, sea asintomático o pocos síntomas (constipación), no requiere un tratamiento inmediato. Se deben evitar medicamentos que aumenten este mineral (tiazidas, litio), la deshidratación y el consumo dietario >1.000 mg/día; por lo cual se sugiere una adecuada ingesta de líquidos al día. Tener en cuenta que en este escenario es donde se presentan usualmente los pacientes con hiperparatiroidismo primario y se recomienda el tratamiento quirúrgico en los siguientes casos: niveles séricos de calcio mayor de 1 mg/dL por encima del límite superior de lo normal, pacientes menores de 50 años, en la densitometría ósea un T escore de -2,5 o menor en la columna lumbar, cadera, cuello femoral o en el tercio distal del radio, fractura vertebral vista por imagen o quienes hayan tenido una fractura por fragilidad; una tasa de filtración glomerular <60 mil/min, calcio urinario mayor de 400 mg/día y cálculos renales o nefrocalcinosis vista por imagen (15). Además, para hombres, y mujeres perimenopáusicas o postmenopáusicas mayores de 50 años quienes tienen en la densitometría ósea un T escore de -2,5 o menor en el tercio distal del radio (16).

 

Cuando el paciente cursa con hipercalcemia grave >14 mg/dL, se encuentra asintomático o con alteración del estado de conciencia dado por letargia o estupor, requiere una terapia agresiva con líquidos endovenosos de solución salina isotónica a 200-300 ml/hora para tener un gasto urinario de 100-150 ml/hora. Se debe tener precaución con los pacientes que tienen falla cardíaca o falla renal. Adicionalmente requieren terapia con bifosfonatos tales como ácido zoledrónico o si el paciente presenta una tasa de filtración glomerular <30 ml/min que contraindican el uso de estos medicamentos o hipercalcemia refractaria, se puede emplear denosumab, un anticuerpo monoclonal que se une al RANK ligando e inhibe la maduración, activación y función de los osteoclastos. Otro medicamento con el que se obtienen efectos rápidos es la calcitonina, pero hay que tener en cuenta que los pacientes pueden desarrollar rápidamente taquifilaxia en 24-48 horas de terapia, por lo que usualmente está limitado a este periodo de tiempo.

 

Mensajes indispensables

 

  • La hipercalcemia es una entidad relativamente común tanto en el ámbito ambulatorio como hospitalario.
  • El enfoque debe ser ordenado y sistemático, al partir de una adecuada anamnesis y examen físico.
  • Lo primero en realizar es confirmar el nivel sérico de calcio corregido con la albúmina o medir el calcio ionizado sérico si el laboratorio da confiabilidad del resultado.
  • Confirmada la hipercalcemia, el siguiente paraclínico a solicitar es la PTH para orientar el origen de esta. Si se encuentra baja, se deben solicitar niveles de 1,25-dihidroxivitamina D y 25-hidroxivitamina D.
  • Ante una causa no clara y con los paraclínicos anteriormente mencionados bajos o normales se deben considerar otras etiologías como mieloma múltiple, tirotoxicosis, la inmovilización prolongada o la toxicidad por vitamina A, siempre descartando malignidad.
  • El tratamiento será específico de la causa que origina la hipercalcemia, se debe optimizar la terapia hídrica, y según el nivel de calcio o los síntomas se usará calcitonina, bifosfonatos o denosumab.

 

Viñeta clínica (desenlace)

 

Al reinterrogar a la paciente, refirió que tenía un dolor lumbar de 2 semanas de evolución por lo que consultó ambulatoriamente y le dijeron que era un dolor de origen muscular el cual resolvió parcialmente. Los resultados de los paraclínicos adicionales fueron: PTH 11 pg/mL, PTHrp 3,4 pmol/L, electroforesis de proteinas mostraba un pico monoclonal M, vitamina D <5 ng/mL, vitamina A 7,2 mg/dL, vitamina B12 194 pg/mL, TSH 1,21 mIU/L con T4L 1,27 ng/dL, ferritina 66 ng/mL, proteínas en orina ocasional de 100 mg/dL, radiografía de huesos largos en brazos y fémur con presencia de lesiones líticas; en orina presencia de proteína de Bence Jones, cadenas ligeras elevada de kappa 806 mg/dL y lambda normales en 0,62 mg/dL, se le realizó un aspirado-biopsia de médula ósea con presencia de más del 10 % de células plasmáticas, con lo que se confirmó un mieloma múltiple (1) desde el cual se enfocó el tratamiento y seguimiento.

 

Bibliografía

  1. Munoz MA, Zafar Z, Babu BA. Severe hypercalcemia in a 54-year-old woman. Cleve Clin J Med [Internet]. 2019;86(11):719–23. Available from: https://www.ccjm.org/content/86/11/719.long
  2. Minisola S, Pepe J, Piemonte S, Cipriani C. The diagnosis and management of hypercalcaemia. BMJ [Internet]. 2015;350(June):1–9. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2592/content/350/bmj.h2723.long
  3. Barrett EJB y PQ. The Parathyroid Glands and Vitamin D. In: Boulpaep, Walter F. Boron EL, editor. Medical Physiology. 3 ª. 2017. p. 1054–69.
  4. Payne RB, Little AJ, Williams RB, Milner JR. Interpretation of Serum Calcium in Patients with Abnormal Serum Proteins. Br Med J [Internet]. 1973;4(5893):643–6. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2054/pmc/articles/PMC1587636/
  5. Sundeep K. Hypercalcemia and Hypocalcemia. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 20th ed. 2020. p. 313–6. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2553/content.aspx?bookid=2461&sectionid=203642644
  6. Lian IA, Åsberg A. Should total calcium be adjusted for albumin? A retrospective observational study of laboratory data from central Norway. BMJ Open [Internet]. 2018;8(4):1–7. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:3467/content/8/4/e017703.long
  7. Bertini JE. Differential Diagnosis of Hypercalcemia. JAMA [Internet]. 1982;247(20):2780. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2350/journals/jama/article-abstract/373243
  8. Walker MD, Silverberg SJ. Primary hyperparathyroidism. Nat Rev Endocrinol [Internet]. 2018;14(2):115–25. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2215/articles/nrendo.2017.104
  9. Stewart AF. Hypercalcemia associated with cancer. N Engl J Med [Internet]. 2005;352(4):373–9. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2326/doi/10.1056/NEJMcp042806?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed
  10. Gastanaga VM, Schwartzberg LS, Jain RK, Pirolli M, Quach D, Quigley JM, et al. Prevalence of hypercalcemia among cancer patients in the United States. Cancer Med [Internet]. 2016;5(8):2091–100. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2303/doi/10.1002/cam4.749
  11. Khairallah W, Fawaz A, Brown EM, El-Hajj Fuleihan G. Hypercalcemia and diabetes insipidus in a patient previously treated with lithium. Nat Clin Pract Nephrol [Internet]. 2007;3(7):397–404. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2215/articles/ncpneph0525
  12. Turner JJO. Hypercalcaemia - Presentation and management. Clin Med (Lond). 2017;17(3):270–3. Available from: https://www.rcpjournals.org/content/clinmedicine/17/3/270
  13. Endres DB, Villanueva R, Sharp CF Jr SF. Immunochemiluminometric and immunoradiometric determinations of intact and total immunoreactive parathyrin: performance in the differential diagnosis of hypercalcemia and hypoparathyroidism. Clin Chem. 1991;162-8.
  14. Michael F. Vitamin D deficiency. N Engl J Med [Internet]. 2007;266–81.
  15. Bilezikian JP, Brandi ML, Eastell R, Silverberg SJ, Udelsman R, Marcocci C, et al. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: Summary statement from the fourth international workshop. J Clin Endocrinol Metab [Internet]. 2014;99(10):3561–9. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2414/jcem/article/99/10/3561/2836336
  16. Insogna KL. Primary hyperparathyroidism. N Engl J Med [Internet]. 2018;379(11):1050–9.

 

 

 

 Copyright © Universidad de Antioquia

Navega entre Artículos


Cómo citar este artículo


Gómez JP, Trejos AMM. Enfoque del paciente con hipercalcemia. [Internet]. Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2021 [acceso agosto 11 de 2022]. Disponible en: https://perlasclinicas.medicinaudea.co/salud-del-adulto-y-el-anciano/enfoque-del-paciente-con-hipercalcemia


Métricas

3

Twitter
Facebook
3 Whatsapp

También te puede interesar

Navega entre Artículos


Cómo citar este artículo


Gómez JP, Trejos AMM. Enfoque del paciente con hipercalcemia. [Internet]. Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2021 [acceso día de mes de año]. Disponible en: perlasclinicas.medicinaudea.co