Viñeta clínica

Mujer de 72 años con antecedente de hipertensión arterial y diabetes mellitus hace 1 año; ambas en tratamiento con adecuado control. Consulta por 2 meses de evolución de edemas en miembros inferiores y orina espumosa. No relata otros síntomas. Niega consumo de medicamentos y productos naturistas. Al examen físico presión arterial de 140/86 mmHg, frecuencia cardiaca de 82 x minuto, edema con fóvea hasta las rodillas, leve ascitis, no se encuentran otras alteraciones. Paraclínicos: hemoleucograma en rangos normales; creatinina 1,6 mg/dL, colesterol: 360 mg/dL; triglicéridos: 420 mg/dL, albúmina sérica de 2,2 g/dL, proteinuria: 10 g/24h, uroanálisis: proteínas 500 mg/dL, sedimento con 6 eritrocitos por campo de gran aumento, sin cilindros. El médico tratante indica biopsia renal, en la Figura 1 se muestran los principales hallazgos.

Figura 1. Glomerulonefritis membranosa, hallazgos histológicos y de inmunofluorescencia.

(A)Glomérulo con paredes capilares gruesas y leve aumento en la matriz mesangial (hematoxilina y eosina, 400x). (B) Glomérulo con paredes capilares gruesas y pequeña sinequia del penacho capilar con la cápsula de Bowman (plata metenamina, 400x) (C) Detalle de la membrana basal, hacia la parte externa o subepitelial forma proyecciones perpendiculares “spikes” o anillos dando un aspecto de rosario (plata metenamina, 400x) (D) Inmunofluorescencia directa para IgG con positividad parietal granular subepitelial y mesangial (400x). Imágenes presentadas con consentimiento de la paciente.

Desarrollo

¿Qué es una glomerulopatía?

El glomérulo consta de una red de capilares interconectados, contenidos por la cápsula de Bowman. Los capilares encargados de la filtración del plasma están conformados por el endotelio fenestrado, la membrana basal y las células epiteliales parietales o podocitos; el soporte estructural de los capilares lo da el mesangio conformado por las células mesangiales y la matriz que las rodean (1). Cualquier alteración de uno o varios de los componentes del glomérulo constituye una glomerulopatía o enfermedad glomerular.

Las glomerulopatías afectan a personas de cualquier edad y según registros mundiales son responsables del 20-25 % de enfermedad renal crónica (ERC); en niños, adolescentes y adultos jóvenes, las glomerulopatías son una de las causas más comunes de ERC irreversible que genera un problema de salud pública con gran costo socioeconómico a largo plazo, por lo tanto, es importante el diagnóstico oportuno para un óptimo tratamiento y evitar la progresión a estadios terminales de la enfermedad (2).

En Colombia, según la cuenta de alto costo del año 2020, la incidencia de ERC es 3,05 por 1.000 habitantes, con una prevalencia de ERC en cualquiera de sus estadios de 1,70 casos por cada 100 habitantes y ERC estadio 5 de 9,15 casos por cada 100.000 habitantes (3).

¿Cuál es la epidemiología de las glomerulopatías?

El síndrome clínico indicativo para biopsia, así como el tipo de glomerulopatía varían entre países y áreas demográficas dentro de un mismo país. Por ejemplo, en 1997 en la Universidad de Carolina del Norte en Estados Unidos se encontró el síndrome nefrótico como la primera indicación de biopsia renal (42 %) y la glomeruloesclerosis focal y segmentaria como la glomerulopatía más frecuente (4).

Simon et al. en Francia, en el año 2014 encontraron una prevalencia de 6,9 casos de glomerulopatías primarias por cada 1.000 habitantes, dentro de las que la nefropatía por IgA idiopática fue la más frecuente (5). Xiu et al. en el 2015 realizó el reporte de 1931 biopsias de riñón nativo realizadas en 10 instituciones en China en el periodo comprendido entre septiembre de 1994 y diciembre de 2014, en las que encontró que el 81,55 % cursan con enfermedades glomerulares primarias y el 13,02 % con enfermedades glomerulares secundarias. La nefropatía por IgA fue la glomerulopatía primaria más frecuente (43,45 %), mientras que la glomerulopatía secundaria fue la nefritis lúpica (47,35 %) (6). Chávez et al. en 2014 realizaron el reporte de 163 biopsias renales en adultos en el occidente de México durante enero de 2003 y diciembre de 2011, y encontraron la glomeruloesclerosis focal y segmentaria como glomerulopatía primaria más frecuente (47 % de los casos) y la nefritis lúpica como glomerulopatía secundaria más frecuente (14 % de los casos) (7). En Colombia, Arias et al. en el 2009 encontraron el síndrome nefrótico como la principal causa de biopsia renal, y la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (34,8 %) como el diagnóstico histopatológico más frecuente (8). Coronado et al. en el año 2016 reportaron 181 biopsias en la Unidad renal del Tolima, y encontraron la proteinuria no nefrótica como la principal indicación de biopsia renal (71 biopsias), y la glomerulonefritis lúpica (50 % de los casos) como el diagnóstico histopatológico más frecuente (9).

¿Cómo se clasifican las glomerulopatías?

Según la etiología, el daño glomerular puede clasificarse como primario cuando es causado por factores intrínsecos al riñón y usualmente es el único o principal órgano afectado; o secundario como consecuencia de enfermedades sistémicas: metabólicas como la diabetes mellitus, autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico, infecciones, medicamentos o tóxicos y neoplasias malignas (10).

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas e indicaciones de la biopsia renal?

Se han definido varios síndromes clínicos: síndrome nefrítico caracterizado por disminución de la filtración glomerular, hematuria, edema, proteinuria leve e hipertensión; síndrome nefrótico definido por proteinuria masiva >3,5 gr/24 horas para adultos o >40 mg/m2/hora en niños, hipoalbuminemia, edemas e hiperlipidemia; lesión renal aguda en la cual hay disminución rápida (horas o días) de la filtración glomerular, y generalmente es reversible; insuficiencia renal rápidamente progresiva con disminución de la filtración glomerular en un período de semanas; insuficiencia renal crónica en la que se presenta disminución paulatina de la filtración glomerular en un período de al menos tres meses, y por último, en algunos casos la clínica es solo hematuria o proteinuria asintomática (11).

La biopsia renal es el método de referencia (gold standard) para el diagnóstico de las glomerulopatías (2), es de utilidad para determinar la etiología, la severidad de la lesión, el grado de cronicidad y si concomitantemente existen otras lesiones, factores determinantes para establecer el tratamiento y definir el pronóstico (12).

Sin embargo, en ciertas circunstancias, el tratamiento se administra al paciente sin la confirmación diagnóstica de la biopsia renal, es el caso de los niños menores de 12 años con síndrome nefrótico y la glomerulonefritis postestreptocócica (2); en cambio, en pacientes adultos con síndrome nefrótico se reconoce casi universalmente su indicación. En otras situaciones su uso es controversial, tales como: anomalías urinarias, diabetes, lesión renal aguda, o enfermedad renal crónica de origen desconocido (13).

¿Qué se evalúa en la biopsia renal en el contexto de glomerulopatía?

Usualmente, al menos 8 a 10 glomérulos son necesarios para diagnosticar o excluir un patrón histopatológico específico, un mayor número de glomérulos pueden ser necesarios para diagnosticar la glomeruloesclerosis focal y segmentaria; o en glomerulopatías difusas y globales sólo una porción del glomérulo podría ser adecuado, como es en el caso del diagnóstico de la glomerulonefritis membranosa (2).

El primer paso al evaluar una biopsia renal es determinar cuál o cuáles de los cuatro compartimentos histológicos: glomérulos, intersticio, túbulos y vasos, es el más o los más comprometidos (14).

Los glomérulos se evalúan por diferentes métodos, el patrón morfológico con la microscopía de luz con las coloraciones de hematoxilina y eosina, ácido periódico-Schiff, tricrómico y plata metenamina; el estudio inmunopatológico con la inmunofluorescencia para detectar depósitos de inmunoglobulinas y/o fracciones del complemento y/o cadenas ligeras; y en casos seleccionados el estudio ultraestructural con la microscopía electrónica es esencial para determinar ciertas alteraciones de la membrana basal glomerular (2).

Al evaluar los glomérulos en la microscopía de luz primero se observa el grado de celularidad por área, segundo el tipo de hipercelularidad (mesangial, endocapilar, extracapilar), tercero el grado de compromiso glomerular (global o compromiso de todo el glomérulo, segmentario o compromiso parcial del glomérulo), cuarto la cantidad de glomérulos comprometidos en la muestra (difuso o compromiso de la mayoría de los glomérulos, focal o compromiso menor al 50 % de los glomérulos), quinto definir si hay otros hallazgos como alteraciones de la membrana basal, presencia de hialinosis, esclerosis, depósitos de material extracelular o pigmento fuschinofílico (14).

Con los hallazgos microscópicos es posible determinar patrones histopatológicos que finalmente nos guían a un diagnóstico y nos sugieren una etiología. Dichos patrones son:

• La glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) se caracteriza morfológicamente por segmentos de esclerosis o hialinosis en algunos glomérulos, sin depósitos de inmunoglobulinas o complemento. No es una enfermedad específica, la GEFS primaria se considera una podocitopatía y clínicamente se expresa con síndrome nefrótico; la GEFS puede ser secundaria a cambios hemodinámicos adaptativos, infecciones, medicamentos; clínicamente tiene proteinuria, pero no necesariamente cumple todos los criterios del síndrome nefrótico (14, 15).
• La glomerulonefritis proliferativa endocapilar es un aumento del número de células que ocluye parcial o completamente las luces capilares. Las células que proliferan son endoteliales, mesangiales y leucocitos. Clínicamente se presenta como un síndrome nefrítico y puede ser debido a infecciones o enfermedades como la nefritis lúpica o la nefropatía IgA. La presencia de abundantes neutrófilos en el glomérulo se conoce como glomerulonefritis exudativa y es sugestiva de etiología post-infecciosa (14).
• La glomerulonefritis membranoproliferativa se caracteriza por engrosamiento de las paredes capilares ya sea por depósitos subendoteliales de complejos inmunes, factores del complemento o daño endotelial crónico como en la microangiopatía trombótica; todas estas causas generan la formación de nuevo material similar al de la membrana basal glomerular en la parte interna de la pared, conocida como doble contorno. Este patrón de lesión tiene múltiples etiologías, puede ser causado por complejos inmunes en casos de nefritis lúpica, infecciones crónicas o gammapatía monoclonal, o ser secundario a alteración de la vía alterna del complemento en el caso de la glomerulopatía C3, o ser consecuencia de microangiopatía trombótica en la cual no hay depósitos de inmunoglobulinas o complemento (10, 16).
• La glomerulonefritis proliferativa extracapilar es el aumento de la celularidad en el espacio de Bowman por proliferación de las células que recubren su cápsula, llamada semiluna. Con frecuencia se presenta clínicamente como una glomerulonefritis rápidamente progresiva y se asocia con vasculitis ANCA positivos (14).
• La glomerulonefritis membranosa se origina por depósitos inmunes subepiteliales (subpodocitarios) y la reacción de la membrana basal glomerular que trata de rodearlos con proyecciones perpendiculares o "spikes". Clínicamente se presenta como un síndrome nefrótico. Puede ser primaria debido a anticuerpos dirigidos contra alguna proteína de los podocitos como el receptor tipo M de la fosfolipasa A2 (PLA2R) o secundario a enfermedades autoinmunes como lupus, infecciones o neoplasias (10, 14).

Mensajes indispensables

• Cualquier alteración histológica, inmunopatológica o ultraestructural del glomérulo renal constituye una glomerulopatía.
• Las glomerulopatías primarias son aquellas que se desencadenan en el riñón; las secundarias son consecuencia de enfermedades sistémicas que afectan el riñón.
• Las manifestaciones clínicas de las glomerulopatías son sindrómicas: nefrótico, nefrítico, enfermedad renal aguda, enfermedad renal crónica, hematuria y/o proteinuria asintomática.
• En general, en adultos, el síndrome nefrótico es reconocido como la principal indicación de biopsia renal.
• La clasificación actual de las glomerulopatías tiene en cuenta los hallazgos de la microscopía óptica, inmunofluorescencia y microscopía electrónica correlacionados con los datos clínicos que dan lugar a un diagnóstico clínico patológico.

Viñeta clínica (desenlace)

Paciente con cuadro clínico y hallazgos de laboratorio correspondientes a un síndrome nefrótico. Se realizó biopsia renal con la que se diagnosticó una glomerulonefritis membranosa. Se solicitaron exámenes complementarios para descartar una causa secundaria, entre ellos pruebas de autoinmunidad negativas, virus hepatotropos y VIH negativos, complemento C3 y C4 en rangos normales, electroforesis de proteínas e inmunofijación de cadenas ligeras sin evidencia de monoclonalidad. Se inició manejo conservador y se consideró manejo inmunosupresor.  

Bibliografía

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2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group (2021). KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int [Internet]. 2021 Oct;100(4S): S1-S276. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2598/34556256/
3. Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo, Cuenta de Alto Costo (CAC). Situación de la enfermedad renal crónica, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus en Colombia 2020. Bogotá D.C. 2021.
4. Jennette JC, Falk RJ. Diagnosis and management of glomerular diseases. Med Clin North Am. 1997 May;81(3):653–77.
5. Simon P, Ramee M-P, Boulahrouz R, Stanescu C, Charasse C, Seng aNGKIM, et al. Epidemiologic data of primary glomerular diseases in western France. Kidney Int [Internet]. 2004 Sep 1;66(3):905–8. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2598/15327379/
6. Xu X, Ning Y, Shang W, Li M, Ku M, Li Q, et al. Analysis of 4931 renal biopsy data in central China from 1994 to 2014. Ren Fail [Internet]. 2016 Aug 8;38(7):1021–30. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2598/27193055/
7. Chávez Valencia V, Orizaga de La Cruz C, Becerra Fuentes JG, Fuentes Ramírez F, Parra Michel R, Aragaki Y, et al. [Epidemiology of glomerular disease in adults: a database review]. Gac Med Mex. 2014;150(5):403–8.
8. Arias LF, Henao J, Giraldo RD, Carvajal N, Rodelo J, Arbeláez M. Glomerular diseases in a Hispanic population: review of a regional renal biopsy database. Sao Paulo Med J [Internet]. 2009; 127(3):140–4. Available from: https://www.scielo.br/j/spmj/a/PzXS6MryKfr8rZd4cBcCqXy/?lang=en
9. Coronado CY, Echeverry I. Descripción clinicopatológica de las enfermedades glomerulares. Acta Medica Colomb. 2016;41(2):125–9.
10. Ponticelli C, & Glassock R. A definition, modern classification, and global epidemiology of primary glomerulonephritis. In Treatment of Primary Glomerulonephritis. 2019; Oxford, UK: Oxford University Press. Available from: https://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780198784081.001.0001/med-9780198784081-chapter-1
11. Arias LF. Abordaje general del estudio histológico renal [Internet]. 2021. Available from: https://kidneypathology.com/Abordaje_histologia.html
12. Sethi S, Fervenza FC. Standardized classification and reporting of glomerulonephritis. Nephrol Dial Transplant [Internet]. 2019 Feb 1;34(2):193-199. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2598/30124958/
13. Fiorentino M, Bolignano D, Tesar V, Pisano A, Van Biesen W, D’Arrigo G, et al. Renal Biopsy in 2015--From Epidemiology to Evidence-Based Indications. Am J Nephrol [Internet]. 2016;43(1):1–19. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2598/26844777/
14. Arias LF. Patrones histológicos de lesión glomerular [Internet]. 2021. Available from: https://kidneypathology.com/Patrones_de_lesion.html
15. Arias LF. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria [Internet]. 2021. Available from: https://kidneypathology.com/GE_focal_y_segmentaria.html
16. 16. Arias LF. Glomerulonefritis membranoproliferativa y enfermedad de depósitos densos [Internet]. 2021. Available from: https://kidneypathology.com/GN_membranoproliferativa.html

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