Fecha: Noviembre 26 de 2021 Categoría: Salud del adulto y el anciano

Autor Principal:

Jaime Alberto Pérez Giraldo, MD especialista en medicina aplicada a la actividad física y el deporte, MSc en educación superior en salud, Grupo de Investigación Edusalud, docente y jefe del Departamento de Fisiología y Bioquímica, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

Fisiopatología de la enfermedad renal crónica. Parte 2/2

Pathophysiology of chronic kidney disease. Part 2/2

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Palabras Claves

Nota: Esta es la continuación del artículo Perlas clínicas: Fisiopatología de la enfermedad renal crónica. Parte 1/2

 

¿Qué debes repasar antes de leer este capítulo?

 

Para comprender mejor este texto se sugiere recordar la anatomía e histología del riñón y las vías urinarias, la  fisiología renal en especial el fenómeno de filtración glomerular, y las fuerzas y factores que la determinan, aclarar que es, cómo se define y calcula la depuración, cómo logra en riñón hacer la autorregulación, cómo se dan los procesos de reabsorción y secreción tubular, a través de que hormonas y cómo se lleva a cabo la  regulación del volumen y la osmolaridad del plasma.

 

Los objetivos de este capítulo serán:

 

  • Explicar y argumentar la fisiopatología de la enfermedad renal crónica, establecer los factores determinar la función renal, establecer los factores que la afectan y en dicha medida clasificar la falla renal de acuerdo con el origen, el tiempo de evolución y a la velocidad de filtración glomerular, poder explicar los diferentes síntomas y signos que presenta y las diferentes manifestaciones clínicas, al igual que podrá explicar el resultado de algunos exámenes de laboratorio clínico.

 

Acidosis metabólica

 

La acidosis metabólica, definida por la disminución en la concentración de bicarbonato sérico (HCO3-) acompañada de la reducción en el pH sanguíneo, está presente en los pacientes con ERC, en especial, en etapas avanzadas de la enfermedad. A medida que progresa la condición y se reduce considerablemente el número de nefronas disminuye la capacidad de los riñones para sintetizar amonio y excretar el ion hidrógeno (H+), cuya situación genera aumento en la degradación de las proteínas y reducción en la síntesis de albúmina que conduce a la desnutrición observada en los pacientes; igualmente, se aprecia reducción de la masa muscular y debilidad muscular, aumenta la fragilidad ósea al movilizar fosfatos desde la medula ósea con el propósito de aumentar las sustancias buffer y amortiguar el pH ácido del plasma producto del exceso de ácidos (Ortega y Arora, 2012).

 

Los riñones son capaces de disociar el amoníaco en las células del túbulo contorneado proximal con lo que favorecen la eliminación de los ácidos al conservar y regenerar bicarbonato. La glutamina es una buena fuente de energía, en particular en las células del túbulo contorneado proximal, por lo que se convierte en un sustrato para la gluconeogénesis, es decir, para producir glucosa a partir de la glutamina y en esa medida producir o liberar amonio y en tal paso se origina el ion amoníaco (NH3). La mitad del amoníaco producido en las células del TCP difunde libremente a través de la membrana basolateral y es drenado por vía venosa a la circulación general, en tanto que la otra mitad difunde hacia la membrana luminal para ser eliminado en la orina donde hace parte de la excreción neta de ácidos junto a los fosfatos (acidez titulable), de esta forma se eliminan por los riñones los ácidos fijos no volátiles productos del metabolismo celular, y simultáneamente se da lugar a la regeneración de bicarbonato que ocurre en las células intercalares alfa (representan el 30 % del total de las células de este túbulo) ubicadas en el túbulo colector entre las células principales (representan el 70 % de la células del túbulo colector) (Ortega y Arona, 2012, Eaton And Pooler, 2006).

 

En condiciones normales el anión Gap que es la diferencia entre cationes y aniones debe estar entre 3 y 11, en promedio 6, en tanto que en estados de acidosis el anión Gap está por encima de 11. La magnitud del anión Gap representa una forma de medir la causa de la acidosis metabólica.

 

Anión Gap = ([Na+] + [K+]) − ([Cl−] + [HCO3−])

 

 

En las etapas tempranas de la ERC, los pacientes pueden presentar acidemia con anión Gap normal, en tanto que, en las etapas avanzadas de la enfermedad el anión Gap está por encima de 12. La razón, es la incapacidad del riñón para regenerar el bicarbonato porque al reducir considerablemente el número de nefronas se disminuye la capacidad de las células intercalares alfa para llevar a cabo este proceso y, en consecuencia, se disminuye progresivamente la concentración de bicarbonato en plasma y el pH que se expresa la acidosis metabólica asociada (Ortega y Arona, 2012; Eaton and Pooler, 2006). Wilder referenciado por Ortega y Arona (2012) encontraron que en pacientes con ERC moderada las concentraciones de creatinina estaban alrededor de 2,4 mg/dL y eran de 14,4 mg/dL en los pacientes con ERC grave, en tanto que en el grupo control osciló entre 0,6 y 1,7 mg/dL. Además, observaron que las concentraciones de bicarbonato fueron significativamente menores en los grupos con ERC moderada y grave en comparación con el grupo control.

 

Además de los anteriores mecanismos a través de los cuales se explica la generación de la acidosis metabólica, también se puede explicar por la disminución en la absorción, una excreción aumentada del bicarbonato como sucede en los pacientes urémicos en quienes puede variar entre 4,25 % y el 17,65 % o un hipoaldosteronismo hiporreninémico.

 

Los mecanismos propuestos para explicar la acidosis metabólica inducida por el daño renal son:

 

  1. Aumento de la producción de NH3 y la activación de la vía alternativa del complemento con la generación de mediadores inflamatorios, así como la alcalinización del intersticio. El aumento del amoníaco intrarrenal reacciona con el enlace tioéster en C3 y luego induce propiedades similares a las de C3b (forman la covertasa C3).
  2. Por otro lado, hay falta de inflamación en el área de la médula renal donde hay un aumento de la concentración de NH3. La alta concentración de urea puede disipar el efecto citotóxico del complemento activado por NH3.
  3. La retención de H+ induce la disminución de la TFG mediada por endotelina-1 y aldosterona incluso. El bicarbonato en la dieta conservó mejor la TFG que el antagonista del receptor de endotelina y aldosterona.
  4. La acidosis indujo la degradación de aminoácidos a través de ubiquitina proteasoma con aumento de la excreción renal de NH3.
  5. La amoniagénesis puede causar daño renal al estimular la hipertrofia de las células tubulares renales” (Ortega y Arona, 2012).

 

Uremia y encefalopatía urémica

 

La urea, un producto del metabolismo de las proteínas y sintetizada en el hígado, se elimina a través del tracto gastrointestinal, el sudor y la orina. Las concentraciones normales de urea en plasma son de 20-40 mg/dL, las concentraciones elevadas no necesariamente representan niveles tóxicos en sí misma, pero hay factores que contribuyen al síndrome urémico como la acidosis metabólica, la sobrecarga de líquidos, la acumulación de productos finales del catabolismo de las proteínas o la desnutrición (Gutiérrez-Vásquez, 2003).

 

Los factores que contribuyen al síndrome urémico incluyen acidosis metabólica, sobrecarga de líquidos, acumulación de productos finales del catabolismo de proteínas, desnutrición, desequilibrios hormonales, pero particularmente solutos de retención urémica o toxinas urémicas (Gutiérrez-Vásquez, 2003).

 

Los signos de uremia en la ERC expresados en el sistema nervioso central se manifiestan en alteraciones cognitivas, neuromusculares, somatosensoriales e incluso autonómicos, los cuales están relacionadas directamente con la pérdida de la RFG. Se debe tener en cuenta que los orígenes de la encefalopatía son múltiples: en el caso del incremento de las concentraciones de urea aumenta la osmolaridad plasmática y provoca deshidratación de las neuronas que originan signos neurológicos como los antes referidos. Además, la hipertensión arterial que está presente en estos pacientes puede conducir a cambios estructurales en los vasos cerebrales haciéndolos más tortuosos, con engrosamiento de la íntima y necrosis vascular que originan un trastorno metabólico.

 

Por otra parte, el incremento del calcio cerebral con la consecuente mineralización de la corteza, el núcleo amigdalino y el hipocampo pueden agravar los síntomas; el acúmulo de ácidos orgánicos tóxicos como la metilguanidina, ácido guanidinosuccínico, ácido fenólico disminuyen el metabolismo oxidativo cerebral e incluso interfieren con la neurotransmisión; también puede ser explicada la encefalopatía por la reducción del flujo sanguíneo cerebral, la reducción del consumo de oxígeno, la hipoxia cerebral y el imbalance entre neurotransmisores como la glutamina, glicina y otros aminoácidos excitatorios (Pellegrino, 2009). La urea también incrementa la permeabilidad de la barrera hematoencefálica (BHE) y de las membranas neuronales como consecuencia de la vasculitis y la meningitis aséptica que permiten el paso de toxinas urémicas y su acumulación en el tejido cerebral (Plum y Plosner 1980; Morris y Ferrendeli 1984); la anemia que se observa en muchos pacientes con insuficiencia renal puede contribuir a los procesos hipóxicos cerebrales (Dewey 2008). Otro factor implicado en la encefalopatía es la anemia que se presenta en los pacientes con insuficiencia renal avanzada debido a los procesos hipóxicos cerebrales.

 

Otras manifestaciones clínicas

 

Otro trastorno hemático son los tiempos coagulación que se pueden alargar, y su principal causa en este caso son las toxinas urémicas, por lo que estos pacientes podrían mostrar síntomas de sangrado como hematomas, petequias y otro tipo de hemorragias.

 

Además, en el momento en que la filtración cae por debajo de 30 mL/min generalmente pueden aparecer síntomas como: anorexia, náuseas, astenia, adinamia, palidez, dolores óseos o musculares, prurito, déficit cognitivo, retención hidrosalina con edemas, parestesias, insomnio, sangrados, y aumento de infecciones por alteración inmunológica. La disminución del apetito y la caquexia se pueden explicar por los altos niveles de leptina y también porque al parecer si hay ingesta predominantemente proteica, al contrario de lo que ocurre con los carbohidratos y las grasas, no se acumula en las reservas corporales. 

 

Mensajes indispensables

  • Son muchas las causas de enfermedad renal crónica, pero la diabetes mellitus y la hipertensión arterial son responsables de dos terceras partes de esta enfermedad.
  • En la enfermedad renal crónica hay una pérdida progresiva de nefronas con cambios como la glomeruloesclerosis, la fibrosis túbulo intersticial y la fibrosis intersticial misma que son responsables del daño y las manifestaciones clínicas.
  • La hiperfiltración es mecanismo compensatorio que se expresa en las nefronas sanas con el propósito de mantener la RFG relativamente estable en los primeros estadios de la enfermedad, pero que a su vez se convierte en el responsable del daño renal progresivo y del compromiso de un mayor número de nefronas hasta llegar a la falla renal terminal.
  • Las manifestaciones clínicas y los cambios en los parámetros hematológicos no son significativos en los estadios tempranos de la enfermedad y por el contrario son muy graves y sintomáticos en los estadios avanzados. 

 

Viñeta clínica (desenlace)

 

Paciente con una ERC terminal con sobrecarga de líquidos que requirió manejo hospitalario de urgencia por catéter de hemodiálisis disfuncional y en quien se decidió cambio a diálisis peritoneal. El paciente vive en una zona distante y presenta dificultades para el traslado a la unidad de diálisis con la frecuencia que se requiere.

 

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Cómo citar este artículo


Vélez M, Pérez JA. Fisiopatología de la enfermedad renal crónica. Parte 2/2. [Internet]. Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2021 [acceso marzo 21 de 2023]. Disponible en: https://perlasclinicas.medicinaudea.co/salud-del-adulto-y-el-anciano/fisiopatologia-de-la-enfermedad-renal-cronica-parte-2-2


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Vélez M, Pérez JA. Fisiopatología de la enfermedad renal crónica. Parte 2/2. [Internet]. Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2021 [acceso día de mes de año]. Disponible en: perlasclinicas.medicinaudea.co