Viñeta clínica

Mujer de 71 años con antecedente de hipertensión arterial (HTA) controlada, dislipidemia, y falla cardiaca interrogada sin estudios previos. Asiste al servicio de urgencias porque dos días antes presentó episodio de mareo, visión borrosa y caída desde su propia altura con pérdida de la conciencia y posterior golpe en región occipital; recuperó la conciencia espontáneamente después de aproximadamente 5 minutos. Informa que posteriormente presentó cefalea residual de 3/10 en escala análoga del dolor, con disnea de medianos esfuerzos y leve malestar torácico izquierdo autolimitado de 10 minutos de duración, sin palpitaciones, sin emesis ni ningún otro signo de bandera roja. Al examen físico signos vitales estables, sin anormalidades, examen neurológico sin alteraciones, examen cardiopulmonar con soplo cardíaco holosistólico III/IV audible principalmente en focos de la base. Se realiza prueba de ortostatismo la cual fue negativa. Se hospitaliza para estudio de síncope por clasificarse de alto riesgo. Durante la hospitalización se reinterroga a la paciente que menciona disnea de medianos esfuerzos de larga data sin otros síntomas respiratorios y episodio aislado de taquicardia sinusal mientras se encontraba acostada, la cual no se presentaba en el EKG de ingreso (el cual fue leído como ritmo sinusal sin alteraciones patológicas de importancia).

Introducción

El síncope se define como la pérdida transitoria del estado de conciencia (PTEC) causado por hipoperfusión cerebral, la cual tiene un inicio rápido, corta duración y recuperación espontánea y completa del estado de conciencia. Un presíncope se define como el conjunto de síntomas y signos que ocurren previo a la inconsciencia o, en otras palabras, el cuadro prodrómico del síncope cuyos síntomas son inespecíficos y generalmente incluyen mareo, aturdimiento extremo, visión borrosa, inestabilidad postural, diaforesis, debilidad, náuseas y grados variables de alteración de la conciencia sin llegar a pérdida de esta. Para fines prácticos ambos deben ser estudiados de la misma manera, ya que tienen un pronóstico similar.

Esta entidad es relativamente frecuente; representa el 1 % de los ingresos hospitalarios y el 3 % de las consultas al servicio de urgencias. Puede provocar traumatismos significativos y su importancia radica en que puede ser el único signo de alerta previo a una muerte súbita. Epidemiológicamente tiene dos picos de presentación: entre los 10 y 20 años y entre los 60 y 80 años.

El síncope se clasifica según su origen en 3 grandes grupos que a su vez presentan diferentes subtipos y un cuarto grupo referido como “de causa desconocida” cuando no se logra determinar la etiología, el cual ocupa la mayoría de las causas (entre el 37 y 54 % de las veces según la fuente de los datos). Los grupos son:

• Síncope reflejo (neurogénico, representa entre el 21 y el 40 % de las causas):
  • Síncope vasovagal:
    • Vasovagal ortostático: de pie o menos comúnmente sentado.
    • Emocional: miedo, dolor, fobia a la sangre, etc.
  • Situacional:
    • Micción.
    • Deglutir o defecar.
    • Tos o estornudo.
• Síndrome del seno carotídeo – hipersensibilidad carotídea. Síncope por hipotensión ortostática (entre el 9 y 15 % de las causas).
• Síncope cardiaco (entre el 9 y 15 % de las causas).

Si bien las causas difieren según el evento que prime, fisiopatológicamente se comparten entre los diferentes tipos varios elementos que conllevan a una disminución del gasto cardiaco y de la resistencia vascular periférica que causan a su vez un descenso en la presión arterial y en el flujo sanguíneo cerebral, e hipoperfusión momentánea que genera los síntomas. En la Figura 1 se resume la fisiopatología.

Figura 1. Fisiopatología del síncope según su clasificación.

*SNA: Sistema nervioso autónomo; PA: Presión arterial.

*Tomada de la Guía de la Sociedad Europea de Cardiología 2018 sobre diagnóstico y tratamiento del síncope.

Evaluación inicial del paciente con síncope

Sin lugar a duda, lo más importante a la hora de evaluar un paciente con sospecha de síncope es hacer una muy buena historia clínica. De esta forma el enfoque inicial debería hacerse basado en las siguientes preguntas:

1. ¿El evento fue una PTEC o no?
2. En caso de PTEC, ¿es de origen sincopal o no?
3. En caso de sospecha de síncope, ¿hay un diagnóstico etiológico claro?
4. ¿Existe evidencia que indique alto riesgo de eventos cardiovasculares o muerte?

Una vez esclarecido que en realidad se trata de una PTEC se deben tener en cuenta las diferentes causas de origen no sincopal. Descartadas ellas procedemos a la evaluación inicial del paciente, en donde prima la historia clínica con una anamnesis detallada que nos cuente el inicio de los síntomas, la temporalidad, la relación o no con la actividad física, en qué condiciones se presentó el evento, si es o no el primer episodio, los antecedentes relevantes y todo aquello que nos pueda dar información para acercar un posible diagnóstico etiológico. Se procede entonces al examen físico, el cual debe realizarse minuciosamente en búsqueda de signos de inestabilidad hemodinámica con énfasis en el examen cardiovascular. Aquí cabe resaltar una prueba indispensable en la evaluación inicial: la prueba de hipotensión ortostática que consiste en la toma de presión arterial sentado y posteriormente de pie; esta misma es positiva si hay un descenso de PAS >20 mmHg, PAD >10 mmHg o PAS <90 mmHg. De vital importancia además la toma de un electrocardiograma de 12 derivadas para estudio de posibles causas cardíacas. (Figura 2).

Figura 2. Enfoque y manejo de pacientes con síncope.

*PTEC: Pérdida transitoria del estado conciencia; EF: Examen físico; EKG: Electrocardiograma.

*Tomada y adaptada de la Guía de la Sociedad Europea de Cardiología 2018 sobre diagnóstico y tratamiento del síncope.

En caso de que en la historia clínica completa incluida una adecuada anamnesis y buen examen físico con prueba de ortostatismo y EKG se encuentre la posible causa del síncope se debe tratar la misma (por ejemplo, polimedicación, factores modificables). En este caso con una noxa clara no es necesario estratificar el riesgo, al menos no operativamente.

La guía es clara en que la estratificación del riesgo se sugiere en pacientes que luego de la evaluación inicial no se pueda clasificar el origen del síncope (más específicamente, no lo puede clasificar como reflejo u ortostático). Es ahí cuando resultan de gran ayuda las características de alto riesgo para definir si el paciente amerita hospitalización y/o estudios adicionales. No obstante, esta clasificación NO reemplaza el juicio clínico.

Una vez tenido en cuenta esto, la clasificación de riesgo propuesta por la ESC se basa en parámetros clínicos, antecedentes personales o familiares, criterios electrocardiográficos y/o examen físico. Estos criterios se ahondan con detalle en la Tabla 1. Se clasifica entonces como de alto riesgo si cumple cualquiera de los criterios expuestos, de bajo riesgo si no cumple ninguno, y de riesgo moderado si no cumple criterios para catalogarse como de alto o bajo riesgo.

La importancia radica en que los pacientes que se clasifiquen como de alto riesgo deberán ser hospitalizados para realizar pruebas complementarias intrahospitalariamente, los de riesgo moderado podrán ser observados en el servicio de urgencias (se recomienda un módulo especial para pacientes con síncope) y los de riesgo bajo podrán ser dados de alta para manejo ambulatorio.

 Tabla 1. Características para clasificación de riesgo en pacientes con síncope.

*ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva; FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IAM: Infarto agudo de miocardio; BAV: Bloqueo auriculo ventricular; BRHH: Bloqueo de rama del haz de His; HVI: Hipertrofia ventricular izquierda; TV: Taquicardia ventricular; TSV: Taquicardia supraventricular.

*Tomada y adaptada de la Guía de la Sociedad Europea de Cardiología 2018 sobre diagnóstico y tratamiento del síncope.

La única ayuda diagnóstica que siempre debe ser realizada en el estudio del síncope desde el inicio es el EKG como ya anteriormente fue mencionado. Las pruebas diagnósticas que se mencionarán solo se requieren en situaciones especiales como se explica a continuación:

• Masaje del seno carotídeo:Indicación en mayores de 40 años. Para su realización se pone al paciente en posición supino, se inicia el procedimiento preferiblemente en bulbo carotídeo derecho; se debe palpar adecuadamente la arteria carótida. Una vez identificada se realiza un masaje ligero con las yemas de los dedos, de intensidad constante u ondulante y que no ocluya la arteria carótida, en dirección posteromedial con una duración de 5 segundos. Clínica sugestiva de mecanismo reflejo. Se considera positivo si hay pausa ventricular mayor de 3 seg. o caída de PAS >50 mmHg con síntomas reproducibles. El riesgo de Accidente isquémico transitorio e ictus es del 0,24%.
• Test de mesa basculante (Tilt-test):Esta prueba debe considerarse para: a) confirmar el diagnóstico de síncope reflejo en pacientes en que se sospechaba, pero no se había confirmado en la evaluación inicial, y b) valorar la presencia de fallo autonómico, especialmente para la reproducción de la hipotensión retardada (que no se puede detectar durante la bipedestación activa por su presentación tardía) y el síndrome de taquicardia ortostática postural. La prueba en mesa basculante puede ser útil para diferenciar el síncope del pseudosíncope psicógeno.
• Pruebas de función autonómica:Maniobra de valsalva y respiración profunda. Debe considerarse en pacientes en quienes se sospeche este como mecanismo de síncope. Positivos si hay reproducibilidad de los síntomas con estas maniobras.
• Holter de 24 horas:Indicación en pacientes de alto riesgo con alta sospecha de síncope cardiogénico. Holter solamente está indicado en síncopes recurrentes (>1 episodio por semana). Es positivo solo si se comprueba la reproducibilidad de los síntomas asociado a arritmia. Se debe tener precaución al diagnosticar arritmias asintomáticas. Se encuentran disponibles dispositivos implantables para una monitorización más prolongada en caso de síncopes recurrentes, pero con episodios alejados entre sí y sin causa clara.
• Estudio electrofisiológico:Indicación en síncope con infarto agudo del miocardio previo o alteraciones cicatriciales solo si no se ha determinado causa por estudios no invasivos. Se debe considerar en pacientes con síncope y bloqueo bifascicular y en aquellos con síncope precedido de palpitaciones súbitas, siempre y cuando no se haya aclarado la causa por otros métodos.
• Ecocardiografía:Indicado en todo paciente con sospecha de cardiopatía estructural. Se debe considerar ecocardiografía de esfuerzo si los síntomas aparecen durante actividad recurrente.
• Prueba de esfuerzo:Solamente indicado si el síncope aparece durante o después del ejercicio.
• Coronariografía:No está indicado como estudio de rutina. Tiene las mismas indicaciones que aquellos pacientes sin síncope.

Mensajes indispensables

• El síncope es un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencia y a menudo el único síntoma previo a una muerte súbita, por tanto, debe saberse enfocar.
• No todos los pacientes con primer episodio sincopal deben ser hospitalizados.
• El mensaje más importante es que la anamnesis, el examen físico (con prueba de ortostatismo) y el EKG son las 3 herramientas más importantes(y la mayoría de las veces las únicas que se necesitan).
• En pacientes que con esta evaluación inicial no se encuentre la causa clara se deben realizar escalas de riesgo para determinar necesidad de estudios, los cuales, según el riesgo, se podrán hacer de forma ambulatoria o intrahospitalaria; estos NO superan el juicio clínico.
• No se debe realizar generalizadamente laboratorios sistemáticos a todos los pacientes con síncope sino individualizar cada caso.

Viñeta clínica(desenlace)

La paciente fue hospitalizada para estudio de síncope por clasificarse de alto riesgo (características clínicas del evento sincopal, dolor torácico, disnea, episodio de palpitaciones y soplo cardíaco de novo), por lo cual se indicaba el manejo intrahospitalario. Durante la hospitalización se documenta disnea de larga data y episodio de taquicardia. Se realizan estudios hospitalarios entre ellos ecocardiogramaen donde se demostró estenosis aórtica moderada, falla cardíaca compensada con FEVI preservada. Se da salida con diagnósticos finales de síncope de origen cardiogénico secundario a cardiopatía estructural con estenosis aórtica moderada, sin criterios de origen reflejo ni de ortostatismo; se inició ambulatoriamente manejo de falla cardíaca y valoración por el servicio de cirugía cardiovascular para determinar manejo quirúrgico de la valvulopatía.

Bibliografía

1. Guía ESC 2018 sobre el diagnóstico y el tratamiento del síncope. Rev. Esp Cardiología [Internet]. 2018; 71(10): 837.e1-e92. Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-guia-esc-2018-sobre-el-articulo-S0300893218304895
2. Guía para le evaluación y el manejo del síncope ACC/AHA/HRS 2017. J Am Coll Cardiol [Internet]. 2017 Aug 1;70(5): e39-e110. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109717307933?via%3Dihub

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