Viñeta clínica 

Hombre de 60 años, con antecedente de tabaquismo con índice paquete año (IPA) de 42, hipertensión arterial y EPOC de larga data, quien consultó por aumento de la disnea con limitación a las actividades diarias en la última semana, asociado al aumento del volumen del esputo. Refiere además que ha tenido que aumentar el uso de broncodilatadores de base. Al examen físico se encuentra una presión arterial de 100/70 mmHg, frecuencia cardíaca de 125 lpm, frecuencia respiratoria de 32 rpm y saturación de oxígeno de 74 % al aire ambiente; polipnéico con tiraje supraesternal y supraclavicular, con ruidos cardiacos apagados y crépitos bibasales. Se encuentra somnoliento, desorientado en tiempo y parcialmente orientado en espacio.

Introducción 

Característicamente, la EPOC es catalogada como una enfermedad común, prevenible y tratable, asociada con la limitación del flujo de aire y síntomas respiratorios persistentes que conllevan al deterioro del estado de salud. La EPOC es predominantemente causada por la exposición a gases y partículas nocivas en el ambiente que dan origen a anormalidades alveolares y/o de las vías respiratorias.

Mundialmente, la EPOC se reconoce como un problema primordial de salud pública debido a su significativa morbimortalidad creciente, que según la Organización Mundial de la Salud es la tercera causa principal de muerte, con una prevalencia de 251 millones de casos en 2016. El manejo inadecuado de la EPOC conduce al aumento de las exacerbaciones, que se relaciona con el aumento de la estancia hospitalaria, costos al sistema de salud y disminución de la calidad de vida. Por tanto, es fundamental la prevención de la enfermedad con prácticas que incluyen el cese del tabaquismo; el abordaje integral de los pacientes con EPOC y la prevención de exacerbaciones.  

¿Cómo se hace la evaluación inicial y el diagnóstico de la EPOC?

El diagnóstico de la EPOC debe ser considerado en cualquier paciente con disnea progresiva y persistente, tos crónica y esputo; asociado a factores de riesgo como infecciones recurrentes del tracto respiratorio inferior, exposición crónica a tabaco, polución, humos, gases y otros químicos. El diagnóstico se realiza con espirometría, en donde la relación entre Volumen Espiratorio forzado el primer segundo y la Capacidad Vital Forzada (VEF1/CVF) postbroncodilatador debe ser menor o igual a 0,7. 

Para el manejo inicial, se debe determinar la limitación en el flujo de aire, el impacto de la enfermedad sobre el paciente, el riesgo de futuros eventos y la presencia de comorbilidades. Entre los diagnósticos diferenciales de la EPOC se encuentran asma, falla cardiaca congestiva, bronquiectasias, tuberculosis, bronquiolitis obliterante y panbronquiolitis difusa.  

Clasificación espirométrica 

La gravedad de la limitación en el flujo de aire se puede clasificar de la siguiente manera, Tabla 1.

Tabla 1. Clasificación de la gravedad de la limitación en el flujo de aire.

 Tabla 1. Clasificación de la gravedad de la limitación en el flujo de aire.

*Adaptada de: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease (2021).

Evaluación de los síntomas

Se recomienda una evaluación integral de los síntomas, en lugar de solo evaluar la disnea en los pacientes con EPOC. Se ha empleado la escala de disnea modificada del Consejo de Investigación Médica (mMRC) para la evaluación y caracterización de la disnea. La Prueba de Evaluación de la EPOC (CAT) y el Cuestionario Clínico de la EPOC (CCQ) permiten evaluar de manera sencilla los síntomas y la calidad de vida relacionada con la salud. 

Por otro lado, el Cuestionario de Enfermedad Respiratorio Crónica (CRQ) y el Cuestionario Respiratorio de St. George (SGRQ) permiten una evaluación más amplia de los síntomas respiratorios de la enfermedad y la calidad de vida. Una puntuación ≥25 en el SGRQ se recomienda como umbral para considerar el tratamiento de los síntomas, primariamente la disnea; el puntaje de corte equivalente para el CAT es 10.

¿Cómo es el manejo de la EPOC estable?

El manejo de los pacientes con EPOC estable tiene como objetivos fundamentales aliviar los síntomas, mejorar la tolerancia al ejercicio y el estado de salud, así como reducir la progresión de la enfermedad, el riesgo de exacerbaciones y la mortalidad. Inicialmente, es crucial evaluar los síntomas actuales, la frecuencia de exacerbaciones y las comorbilidades de los pacientes con el fin de implementar intervenciones farmacológicas y no farmacológicas. 

Tratamiento farmacológico 

Se basa en el grupo GOLD del paciente, según el esquema ABCD (ver Figura 1). De acuerdo con la evidencia disponible, se prefieren los agentes beta-agonistas de acción larga (LABA) y los antagonistas muscarínicos de acción larga (LAMA) sobre los agentes de acción corta, a excepción de los pacientes que solo manifiesten disnea ocasional o requieran un alivio inmediato de los síntomas, en quienes los agentes beta-agonistas de acción corta (SABA) y antimuscarínicos de acción corta (SAMA) son útiles. 

Figura 1. Tratamiento farmacológico inicial de la EPOC. 

*Agentes beta-agonistas de acción larga (LABA), Antagonistas muscarínicos de acción larga (LAMA), Agentes beta-agonistas de acción corta (SABA), Antimuscarínicos de acción corta (SAMA), corticosteroides inhalados (ICS), eosinófilos (EOS). 

*Adaptada de: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease (2021).

Respecto al uso de agentes antiinflamatorios, se debe considerar el tratamiento a largo plazo con corticosteroides inhalados (ICS) en asociación con LABA en pacientes de riesgo con historia de exacerbaciones a pesar del tratamiento adecuado con broncodilatadores de larga acción y con niveles de eosinófilos altos en sangre (Tabla 2), y como terapia de primera línea en pacientes con EPOC con historia de asma. Particularmente, la terapia triple inhalada con ICS/LAMA/LABA mejora la función pulmonar, los síntomas, el estado de salud y reduce exacerbaciones en pacientes con EPOC. 

 Tabla 2. Conteo de eosinófilos y predicción de la magnitud del efecto de los glucocorticoides

*Adaptada de: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease (2021).

En pacientes con limitación grave a muy grave del flujo de aire, bronquitis crónica y exacerbaciones, se puede considerar la adición de un inhibidor de PDE4 (roflumilast); los mucolíticos antioxidantes (N-Acetilcisteína y carbocisteína) se recomiendan solo en pacientes selectos para reducir el riesgo de exacerbaciones. Finalmente, el tratamiento a largo plazo con antibióticos como la azitromicina y eritromicina reduce las exacerbaciones a lo largo de 1 año; no obstante, se asocia con aumento de la resistencia bacteriana. De modo notable, para considerar el tratamiento preventivo con antibióticos, el paciente debe tener por lo menos un año de cese de tabaco (extabaquista).

Tratamiento no farmacológico

Basados en el grupo GOLD al momento del diagnóstico, las recomendaciones generales para todos los grupos fomentan la psicoeducación e incluyen el cese del tabaquismo, fomentar la actividad física y vacunar de acuerdo con las guías locales de vacunación y el perfil de riesgo. Se recomienda la vacunación contra la influenza en todos los pacientes con EPOC, y las vacunas neumocócicas para todos los pacientes >65 años; también se recomienda Tdap (tétanos, difteria y tos ferina) en aquellos pacientes sin inmunización previa. En los grupos B, C y D, se recomienda además la rehabilitación pulmonar. 

Se debe evaluar la necesidad de soporte nutricional en caso de malnutrición, oxigenoterapia cuando hay hipoxemia de reposo grave y soporte ventilatorio cuando la hipercapnia es grave. En pacientes selectos con enfisema predominante e hiperinflación grave, se puede considerar la broncoscopia intervencionista para la reducción de volumen pulmonar, la bullectomía y el trasplante de pulmón para aliviar la carga de los síntomas y mejorar la función pulmonar. En caso de ser necesario, se deben brindar los cuidados paliativos respectivos.

¿Cómo se hace el seguimiento al tratamiento?

En el seguimiento a los pacientes en tratamiento de mantenimiento, se recomienda seguir la estrategia revisar, evaluar y ajustar. Se deben revisar los síntomas en cada visita, con cuestionarios como el CAT, y se debe caracterizar la frecuencia, gravedad, tipo y causas probables de las exacerbaciones. Por otro lado, reevaluar a los pacientes para verificar el logro de los objetivos del tratamiento, evaluar la respuesta a la terapia y otros tratamientos médicos, y hacer ajustes en caso de ser necesario. Además, con el fin de evaluar la limitación del flujo de aire, se recomienda realizar una espirometría anualmente. 

Exacerbación de la EPOC

La exacerbación de la EPOC se define como un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que resulta en terapia adicional. Sus causas más comunes son las infecciones del tracto respiratorio que están asociadas a un estado de inflamación de las vías respiratorias con aumento de la mucosidad y atrapamiento de gas, lo que contribuye a la aparición de los síntomas característicos de la exacerbación. La exacerbación se puede prevenir con la terapia farmacológica de mantenimiento adecuada de la siguiente manera, Figura 2: 

Figura 2. Prevención de la exacerbación de la EPOC. 

*Agentes beta-agonistas de acción larga (LABA), Antagonistas muscarínicos de acción larga (LAMA), Agentes beta-agonistas de acción corta (SABA), Antimuscarínicos de acción corta (SAMA), corticosteroides inhalados (ICS), eosinófilos (EOS), Volumen Espiratorio forzado el primer segundo (VEF1). 

*Adaptada de: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease (2021).

¿Cómo se clasifica la exacerbación? Figura 3

Figura 3. Clasificación exacerbación de EPOC. 

*Elaboración propia.

¿Cómo se manejan las exacerbaciones?

En general, los pacientes requieren una evaluación de la gravedad de los síntomas y la toma de paraclínicos para complementar la evaluación, que incluyen la radiografía de tórax, hemoleucograma, gases arteriales y oximetría de pulso. Los SABA inhalados con o sin SAMA hacen parte del abordaje inicial. De otro lado, se recomienda la administración de corticosteroides sistémicos en pacientes con historia significativa de exacerbaciones. Los antibióticos se deben considerar cuando los pacientes tienen signos clínicos de infección bacteriana y presentan al menos dos síntomas cardinales -el aumento de la purulencia del esputo es uno de ellos-, o si requiere ventilación mecánica. La elección del antibiótico se realiza con base en el patrón de resistencia local y el perfil del paciente, incluida la historia de exacerbaciones, la etiología probable y particularmente, el riesgo de infección por Pseudomonas spp. Adicionalmente, es fundamental el soporte respiratorio, monitorear el balance hídrico, considerar la profilaxis para tromboembolismo y tratar las condiciones asociadas. 

EPOC y comorbilidades. Tabla 4

Tabla 4. EPOC y comorbilidades.

COVID-19 y EPOC, ¿qué hacer?

Los pacientes con EPOC tienen una expresión incrementada del ARNm de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2), receptor del SARS-CoV-2. De importancia, aún no se conoce de manera certera si la EPOC afecta de manera independiente el riesgo de infección por SARS-CoV-2, aunque se asocia con una gravedad y mortalidad significativas. 

Como medidas de prevención, se recomienda el distanciamiento social, lavado de manos y uso de mascarilla. La mascarilla quirúrgica no afecta la ventilación en estos pacientes; sin embargo, la mascarilla N95 produce una resistencia inspiratoria adicional que puede afectar el estatus respiratorio.

¿Cuándo hacer pruebas para infección por SARS-CoV-2?

Se deben hacer pruebas en pacientes con síntomas sugestivos de COVID-19, y se debe mantener especial sospecha en quienes presenten síntomas de exacerbación de la EPOC, particularmente cuando se acompañan de fiebre, alteraciones del gusto, olfato o quejas gastrointestinales. Si los pacientes con EPOC se han expuesto a alguien con COVID-19, deben contactar a los servicios de salud para valorar la necesidad de una prueba determinada. Además, en pacientes con sospecha de recurrencia o recaída de COVID-19 se deberían repetir los exámenes. Por otro lado, la detección del virus no excluye la posible coinfección con otros patógenos respiratorios, por lo cual se recomienda realizar una evaluación integral y completa y hacer pruebas para otros agentes causales de infección respiratoria. 

Evaluación de la EPOC y COVID-19

Las consultas remotas se reconocen como estrategias a implementar para minimizar el riesgo de transmisión de COVID-19. La espirometría, broncoscopia y pruebas de función pulmonar deberían ser restringidas a pacientes en quienes sea esencial, y deberían tener previo un resultado negativo de RT-PCR para SARS-CoV-2. Respecto a las pruebas de imagen, la radiografía de tórax no está indicada de rutina, sino en individuos con síntomas moderados-graves de COVID-19 y evidencia de empeoramiento del estado respiratorio, y se ha recomendado utilizar la tomografía computarizada como parte del diagnóstico y evaluación de la gravedad de COVID-19.

¿Cómo es el tratamiento de la EPOC durante la pandemia?

No es concluyente si el tratamiento farmacológico de mantenimiento (broncodilatadores de larga acción, roflumilast, macrólidos, corticosteroides) puede reducir o aumentar el riesgo de COVID-19, por lo cual se recomienda continuar la terapia establecida. 

Debido al riesgo de la terapia con aerosol por la generación de gotas que aumentan el riesgo de transmisión de la enfermedad, se prefiere el uso de inhaladores de dosis medida presurizados, polvos de inhalación secos e inhaladores de niebla fina, frente al uso de nebulizadores, a menos que sean pacientes críticamente enfermos que requieran soporte ventilatorio.

Mensajes indispensables

• La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable mediante estrategias farmacológicas y no farmacológicas que incluyen el cese del tabaquismo, la vacunación y la terapia broncodilatadora. 
• El diagnóstico se debe considerar en pacientes que consulten por disnea, tos crónica y/o esputo, y se realiza con la espirometría. 
• El tratamiento farmacológico de la EPOC se puede hacer siguiendo el esquema ABCD, basado en el grupo GOLD de los pacientes. 
• Los broncodilatadores de acción corta y el soporte respiratorio se recomiendan en el manejo inicial de la exacerbación aguda de la EPOC. 
• Las comorbilidades son frecuentes en la EPOC, por tanto, las exacerbaciones deben diferenciarse clínicamente de otros episodios mórbidos como insuficiencia cardiaca congestiva, síndrome coronario agudo, embolia pulmonar o neumonía y hacer el manejo respectivo.
• La exacerbación de la EPOC debe distinguirse de COVID-19 en pacientes con síntomas sugestivos de la enfermedad. En caso de ser positivos para SARS-CoV-2, el tratamiento se realiza siguiendo los lineamientos establecidos para la enfermedad y según la sintomatología de los pacientes.  

Viñeta clínica (desenlace)

En el hemoleucograma se encontró hemoglobina 18 g/dL, hematocrito 54 %, leucocitos 7.200/ul, eosinófilos 320 cel/ml, neutrófilos 3.200 cel/ml, linfocitos 1.600 cel/ml, plaquetas 350.000 cél. En los gases arteriales se encuentra un pH 7,12, pCO2 65 mmHg, pO2 60 mmHg, HCO3 26 mmol/l y BE -3 mEq/l. Se le ordenó una radiografía de tórax donde se observó un patrón enfisematoso con bronquiectasias. Se realizó diagnóstico de acidosis respiratoria grave e insuficiencia respiratoria aguda con riesgo para la vida por exacerbación aguda grave de EPOC, por lo cual se decidió hospitalizar en UCI e iniciar ventilación mecánica no invasiva, terapia de inhalación con broncodilatadores de acción corta y metilprednisolona IV. Adicionalmente, se empezó antibioticoterapia con cefepime 2 gramos cada 8 horas IV.

Bibliografía

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease - 2021 Report [Internet]. Fontana, USA; 2021. Disponible en: https://goldcopd.org/2021-gold-reports/
2. Alqahtani JS, Oyelade T, Aldhahir AM, Alghamdi SM, Almehmadi M, Alqahtani AS, et al. Prevalence, severity and mortality associated with COPD and smoking in patients with COVID-19: A rapid systematic review and meta-analysis. PLoS One [Internet]. 2020 May 1;15(5). Availabel from: https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0233147  
3. Han MK, Dransfield M, Martizen F. Chronic obstructive pulmonary disease: Definition, clinical manifestations, diagnosis, and staging. [Internet].  Walthman (MA): UpToDate;2018. Available from: https://www-uptodate-com.ezproxy.unal.edu.co/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-definition-clinical-manifestations-diagnosis-and- staging?search=copd&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H1   
4. World Health Organization. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) [Internet]. 2017. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/chronic-obstructive-pulmonary-disease-(copd) 
5. BMJ. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) - Treatment algorithm. BMJ Best Practice [Internet]. 2019. Available from: https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/7/prevention

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