Introducción

La guía inicia formulando esta pregunta: ¿Por qué es importante establecer recomendaciones para el abordaje de la hipertensión arterial en los países de bajos ingresos económicos? Aquí hay una valiosa reflexión:

“... la adopción de guías (de práctica clínica) de regiones de altos ingresos son imprácticas en ocasiones porque los países de bajos ingresos están confrontados con un número sustancial de obstáculos, que incluyen falta de profesionales de la salud entrenados, falta de electricidad en instituciones rurales, bajo acceso a los dispositivos básicos para la toma de la presión arterial y limitada habilidad para llevar a cabo los procedimientos diagnósticos mínimos necesarios y pobre acceso a medicamentos de alta calidad... las guías de las regiones de altos ingresos podrían no satisfacer el propósito global” (1).

Perla No.1. Tener en cuenta las definiciones

Se considera hipertensión arterial cuando la presión arterial tomada en el consultorio es reiteradamente ≥140 (sistólica) y/o ≥90 mmHg (diastólica). La hipertensión arterial sistólica aislada es definida como una presión arterial sistólica ≥140 mmHg y presión arterial diastólica <90 mmHg; es común en personas jóvenes y en adultos mayores, y es la forma más común de hipertensión arterial. En ancianos, se explica por la rigidez de los grandes vasos y el incremento en la presión de pulso (diferencia entre PA sistólica y diastólica). 

Perla No.2 Clasificar adecuadamente la presión arterial del paciente

En la actual guía se ha simplificado la clasificación en comparación con otras versiones (como las guías europeas). Así, se considera que la presión arterial es normal si la presión arterial sistólica es <130 y la diastólica <85 mmHg. Cuando la presión arterial sistólica está entre 130-139 y/o la diastólica entre 85-89 mmHg se habla de presión normal alta. La hipertensión arterial grado 1 comprende cifras sistólicas entre 140-159 y/o diastólicas entre 90-99 mmHg, y la hipertensión grado 2 cifras sistólicas mayores o iguales a 160 y/o las diastólicas mayores o iguales a 100 mmHg.

Para sustentar el diagnóstico de hipertensión arterial debe tomarse el escenario en el cual se hace la toma de presión (Figura 1).

Figura 1. Criterios para la clasificación de la hipertensión arterial en consultorio, ambulatorio o en casa. 

Perla No.3. No olvidar las prácticas esenciales con el paciente que padece hipertensión arterial

1. Tomar la presión arterial según las recomendaciones técnicas adecuadas.
2. Usualmente se requieren 2-3 visitas en el consultorio a intervalos de 1-4 semanas para confirmar la hipertensión arterial (cuando esto sea posible). El diagnóstico puede establecerse en una visita si la presión es ≥180/110 mmHg y hay evidencia de enfermedad cardiovascular. Es recomendable que el diagnóstico de hipertensión se confirme con medición de la presión por fuera del consultorio.
3. No olvidar: una diferencia de presión arterial en ambos brazos >20 mmHg siempre amerita estudios vasculares adicionales. En los pacientes con hipertensión arterial en tratamiento, ancianos o con diabetes, debe tomarse la presión después de 1 minuto y de nuevo a los 3 minutos cuando se sospeche ortostatismo. 

Perla No.4. Recordar los aspectos clave para el diagnóstico de hipertensión fuera del consultorio

El diagnóstico de «hipertensión fuera del consultorio» puede sustentarse en la medición de la presión arterial en casa o con el uso de dispositivos para monitoreo ambulatorio. En ambos casos, las cifras obtenidas son más reproducibles y se correlacionan mejor con daño de órgano blanco y eventos cardiovasculares producidos por hipertensión arterial (mayor desempeño que las presiones arteriales tomadas en consultorio). Son recomendables las tomas de presión por fuera del consultorio (en casa o con monitoreo) para confirmar el diagnóstico de hipertensión arterial. Si la presión arterial tomada en consulta está clasificada como presión normal alta o hipertensión arterial grado I, es recomendable la confirmación de estos resultados con otros métodos. Recuerda: 10-30 % de los pacientes que asisten a consulta tiene cifras tensionales altas atribuibles a hipertensión de bata blanca y 10-15 % tendrán cifras falsamente bajas (hipertensión enmascarada).

Para la toma de presión en casa o toma seriada, se debe tener en cuenta: Tomar la presión en la mañana y en la noche, todos los días durante 3-7 días (antes de las comidas). Tomar dos medidas en cada ocasión: después de 5 minutos de estar sentado y otra medición luego de un minuto.

Perla No.5. Obtenga una buena historia clínica

Cinco son los puntos claves en la historia clínica del paciente con hipertensión arterial:

1. En la revisión por sistemas de cada control clínico nos debemos preguntar: ¿Ha tenido el paciente alguno de los siguientes síntomas: angina, disnea, palpitaciones, claudicación, edemas periféricos, cefalea, visión borrosa, nicturia, hematuria o mareo?

2. Durante los controles clínicos (en especial la consulta de primera vez del paciente con diagnóstico de hipertensión arterial) debemos estar atentos a los síntomas sugestivos de causas secundarias:

• Debilidad muscular/ tetania, parestesias, arritmias: (hipocalemia = aldosteronismo primario).
• Edema pulmonar "flash" = estenosis arteria renal.
• Sudoración, palpitaciones, cefalea frecuente = feocromocitoma.
• Ronquera, hipersomnolencia diurna = síndrome de apnea obstructiva.
• Intolerancia al frío, ganancia de peso, piel reseca, estreñimiento = hipotiroidismo.
• Intolerancia al calor, pérdida de peso, temblor, palpitaciones = hipertiroidismo.

3. ¿Cómo ha sido la evolución de la presión arterial?

• Tratamientos recibidos y efectos adversos.
• Uso de medicamentos que alteren la presión arterial (por ejemplo, anti-inflamatorios no esteroideos).
• En mujeres: aumento de cifras tensionales con uso de anticonceptivos o durante el embarazo.

4. ¿Qué otros factores de riesgo tiene el paciente?

• Antecedentes de enfermedad cardiovascular, diabetes, dislipidemia, enfermedad renal crónica.
• Estilo de vida: tabaquismo, alcoholismo, aspectos psicosociales, actividad física, estado emocional.
• Antecedentes familiares de diversos factores de riesgo cardiovasculares.

5. ¿Cuál es el riesgo cardiovascular del paciente?

• Usar las escalas de riesgo validadas para cada país.

Perla No.6. Efectúe un examen físico dirigido

Circulación y corazón: frecuencia cardíaca, ritmo, características, inspección de la presión venosa yugular, latido ventricular, extrasístoles, crépitos basales, edemas periféricos, soplos (carotídeos, abdominal, femoral), características alteradas del pulso ("saltón", "parvus et tardus").

Otros órganos o sistemas: palpación de nefromegalia, circunferencia del cuello >40 cm (apnea del sueño), bocio, incremento del índice de masa corporal, circunferencia abdominal elevada, depósitos de grasa en cuello y fosas supraclaviculares, y estrías violáceas (síndrome/enfermedad de Cushing).

 Perla No.7. Identificar el daño de órgano blanco

El compromiso de órgano blanco en hipertensión ayuda a establecer el riesgo cardiovascular y determinar la intensidad del tratamiento. Así, la presencia de daño clasificará al paciente en riesgo alto (Figura 2) y eso significa optimizar el tratamiento para llegar a metas más exigentes.

Los tres grupos clave de exámenes de laboratorio en todo paciente con hipertensión arterial son:

1. Bioquímica sanguínea: sodio y potasio séricos, creatinina sérica y estimación de la tasa de filtración glomerular, perfil lipídico.
2. Uroanálisis (documentar proteinuria) o albuminuria.
3. Electrocardiograma en búsqueda de fibrilación auricular, hipertrofia ventricular izquierda, signos de isquemia cardíaca.

En conjunto con estas ayudas diagnósticas, se pueden obtener apoyos adicionales para documentar el daño de órgano blanco (Figuras 3 y 4).

Figura 2. Clasificación de riesgo de hipertensión de acuerdo a factores de riesgo, daño de órgano blanco y otras condiciones de salud.

Figura 3. ¿Cómo detectar el daño de órgano blanco en los pacientes con hipertensión arterial? Parte 1/2. 

Figura 4. ¿Cómo detectar el daño de órgano blanco en los pacientes con hipertensión arterial? Parte 2/2. 

Perla No.8. Los pacientes con hipertensión arterial tienen otros factores de riesgo que deben ser identificados

Diabetes mellitus 2 (DM2), dislipidemia, sobrepeso, hiperuricemia, síndrome metabólico y otros que hacen parte de estilos de vida no-saludables (tabaquismo, alcoholismo, estilo de vida sedentario); enfermedad coronaria previa, falla cardíaca, evento cerebrovascular previo, enfermedad vascular periférica, fibrilación auricular, edad mayor a 65 años, género masculino, frecuencia cardíaca basal >80 latidos/minuto, historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura, historia familiar de hipertensión y menopausia de inicio reciente.

Según los criterios anteriores se podrá clasificar al paciente en un grado específico de riesgo cardiovascular (Figura 2). 

Perla No.9. Alcance las metas de presión arterial con sus pacientes

De acuerdo con la presente versión de las guías de hipertensión, estos serían los objetivos:

• En <65 años: PA <130/80 mmHg si hay tolerancia (pero en cualquier caso >120/70mmHg).
• En ≥65 años: PA <140/90 mmHg si hay tolerancia, pero considerar el contexto individual del paciente (fragilidad, independencia).

Punto de buena práctica clínica: En hipertensión arterial: evalúe siempre la posibilidad de que el paciente esté consumiendo otros medicamentos que eleven la presión arterial como AINES, anticonceptivos orales combinados, antidepresivos (inhibidores duales de recaptación de serotonina y norepinefrina y antidepresivos tricíclicos), acetaminofén (aumenta riesgo con el consumo diario), esteroides, simpaticomiméticos (pseudoefedrina, cocaína, anfetaminas), antimigrañosos, inhibidores de calcineurina, sustancias herbales.

Curiosidad: ¿Es cierto que la presión arterial puede cambiar con el clima? parece ser cierto... la presión puede disminuir a mayores temperaturas y aumentar a temperaturas más frías. La magnitud descrita es una disminución de 5/3 mmHg (sistólica/diastólica) en verano. Sin embargo, en pacientes con hipertensión arterial diagnosticada estos cambios pueden ser mayores. Por ese motivo, se debe estar atento a los síntomas de sobretratamiento, en especial cuando el paciente viaje a un lugar más cálido del sitio donde habitualmente consulta con su médico de cabecera. 

Perla No.10 El tratamiento antihipertensivo de los pacientes tiene una secuencia recomendable (Figura 5)

Figura 5. Esquema de tratamiento según las nuevas guías de hipertensión arterial.

Perla No.11. Emplee estrategias efectivas para favorecer la adherencia de los pacientes al tratamiento

1. Evaluar la adherencia en cada visita del paciente y verificarla antes de titular cualquier tratamiento.
2. Reducir la polifarmacia y privilegiar el uso de combinaciones en una sola píldora.
3. Flexibilizar los esquemas posológicos (optar por medicamentos de una dosis al día).
4. Estimular los comportamientos saludables diariamente (plataformas tecnológicas).
5. Incorporar el uso de monitoreo en casa.
6. Fomentar el autocuidado en los pacientes.
7. Dedicar suficiente tiempo para dar consejería y educación al paciente. 

Perla No.12. Las comorbilidades del paciente determinan las metas y antihipertensivos de elección

1. Hipertensión y enfermedad arterial coronaria

• Entre 25-30 % de pacientes con hipertensión presenta infarto agudo de miocardio.
• La meta de tratamiento <130/80 mmHg (<140/80 en adultos mayores), LDL <55 mg/dL.
• Medicamentos de elección: bloqueadores del eje renina angiotensina aldosterona, betabloqueadores con o sin calcioantagonistas dihidropiridínicos, ASA.

2. Evento cerebrovascular previo

• La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo para evento isquémico o hemorrágico.
• La meta de tratamiento <130/80 mmHg (<140/80 en adultos mayores), LDL <70 mg/dL.
• Medicamentos de elección: bloqueadores del eje renina angiotensina aldosterona, calcioantagonistas dihidropiridínicos, diuréticos, ASA (evento isquémico).

3. Falla cardíaca

La hipertensión es un factor de riesgo para ocurrencia tanto de falla cardíaca con fracción de expulsión conservada como reducida.

La meta de tratamiento <130/80 mmHg (<140/80 en adultos mayores).

Medicamentos de elección: bloqueadores del eje renina angiotensina aldosterona, betabloquedores, antagonistas de receptor mineralocorticoide. Diuréticos para control de síntomas. Calcioantagonistas: última opción. Sacubitril/Valsartán alternativa a pacientes con IECA o ARA, especialmente cuando esté indicado en falla cardíaca con fracción de expulsión reducida (menos claro su papel en falla cardíaca con fracción de expulsión conservada).

4. Enfermedad renal crónica

• La hipertensión es un factor riesgo notable para desarrollar y acelerar la progresión de albuminuria en pacientes con nefropatía establecida.
• La disminución en la tasa de filtración glomerular se asocia a hipertensión resistente o enmascarada y elevación nocturna de cifras tensionales.
• La meta de tratamiento <130/80 mmHg (<140/80 en adultos mayores).
• Medicamentos de elección: IECAS son la primera línea de tratamiento por su efecto antiproteinúrico. Los calcioantagonistas no dihidropiridínicos (verapamilo) también tienen efecto nefroprotector y pueden adicionarse. Los diuréticos de asa son útiles si la tasa de filtración glomerular (TFG) <30 ml/min/1,73m2.

5. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

• La hipertensión es la comorbilidad más frecuentemente asociada.
• La meta de tratamiento <130/80 mmHg (<140/80 en adultos mayores).
• Medicamentos de elección: ARA y calcioantagonistas con o sin diurético. Si se usan betabloqueadores preferir los cardioselectivos (B1).

6. Diabetes

• La meta de tratamiento <130/80 mmHg (<140/80 en adultos mayores).
• Medicamentos de elección: bloqueadores del eje renina angiotensina aldosterona (y asociar, si es necesario, calcioantagonistas y diurético "thiazide-like"). LDL <70 mg/dL si hay DM con daño de órgano blanco o <100 mg/dL si DM no complicada. 

Perla No.13. Identifique y busque la causa de hipertensión resistente

• La hipertensión resistente está definida como PA >140/90 mmHg en un paciente tratado con 3 o más antihipertensivos a dosis óptima (o máxima tolerada), incluido un diurético y al excluir pseudoresistencia (mala técnica en la toma de la presión arterial, efecto de bata blanca, no adherencia o mala elección de medicamentos antihipertensivos, interacción con sustancias exógenas que eleven presión arterial o hipertensión secundaria).
• Afecta al 10 % de los pacientes con hipertensión arterial. Incrementa el riesgo de enfermedad coronaria aterosclerótica, falla cardíaca crónica, eventos cerebrovasculares, enfermedad renal y mortalidad general.
• 50 % de pacientes considerados con hipertensión arterial resistente en realidad tienen pseudoresistencia.
• Siempre efectuar búsqueda de causas secundarias de hipertensión arterial.
• Optar en el tratamiento por diuréticos "thiazid-like" o diurético de asa si TFG <30 ml/min/1,73m2. Añadir como intervención de cuarta línea "espironolactona" si potasio <4,5 mmol/L y TFG >45 ml/min/1,73m2. 

Perla No.14. Conozca las estrategias de diagnóstico y tratamiento de la hipertensión en el embarazo

La hipertensión en el embarazo afecta 5-10 % de los embarazos alrededor del mundo. Se asocia a riesgo de abrupcio placentario, evento cerebrovascular, falla orgánica múltiple (hígado, riñones) y coagulación intravascular diseminada. Riesgos fetales: retardo del crecimiento intrauterino, parto pretérmino y muerte intrauterina.

Conocer los escenarios que pueden presentarse en la mujer gestante con hipertensión es esencial para comprender su abordaje clínico (Figura 6).

Figura 6. Escenarios de la hipertensión arterial en el embarazo.

Buenas prácticas clínicas en hipertensión y embarazo (diagnóstico y seguimiento):

• Ideal contar al menos con un monitoreo ambulatorio de presión arterial o monitoreo en casa con dispositivos validados para un diagnóstico más confiable y evaluar efecto de "bata blanca".
• Solicitar: uroanálisis, cuadro hemático completo, función hepática, creatinina y albuminuria (según su resultado: proteinuria en 24 horas).
• De acuerdo con el escenario clínico: ecografía de riñones y vías urinarias, metanefrinas en orina de 24 horas y doppler de arterias uterinas (después de 20 semanas de gestación es útil para detectar aquellas pacientes con riesgo mayor de hipertensión gestacional, preeclampsia y retardo del crecimiento intrauterino).

¿Puede prevenirse la preeclampsia? En las guías internacionales de práctica clínica de la sociedad internacional de hipertensión se emiten las siguientes recomendaciones: el uso de aspirina (75-162 mg entre las semanas 12-36) está indicada en mujeres de alto riesgo (hipertensión en gestaciones previas, enfermedad renal crónica, enfermedad autoinmune, diabetes, hipertensión crónica) o riesgo intermedio (primera gestación en mujer >40 años, intervalo de gestación >10 años, IMC >35 kg/m2, historia familiar de preeclampsia, gestaciones múltiples). La suplencia de calcio oral (1,5-2 g/día) se recomienda en mujeres con baja ingesta dietaria (<600 mg/día).

Manejo de la hipertensión en el embarazo: escenarios

Se inicia siempre tratamiento farmacológico a las mujeres gestantes si:

• PA persistentemente >150/95 mmHg.
• PA persistentemente >140/90 mmHg con hipertensión gestacional, hipertensión preexistente asociada a hipertensión gestacional.
• Hipertensión con daño de órgano blanco.

Elecciones en estos escenarios: metildopa, labetalol, nifedipino, nicardipina. No usar bloqueadores del eje renina-angiotensina-aldosterona (efectos adversos fetales y neonatales).

Toda mujer gestante con presión >170/110 mmHg debe hospitalizarse y tratarse con antihipertensivos intravenosos como labetalol (ideal), cuyas alternativas (menos recomendables) son metildopa oral o nifedipino. Añadir magnesio (crisis hipertensiva para prevenir eclampsia). Si hay edema pulmonar: nitroglicerina intravenosa. No usar nitropusiato de sodio (riesgo de envenenamiento fetal por cianuro).

Si la hipertensión persiste debe evitarse el uso de metildopa como antihipertensivo (depresión posparto).

En la lactancia evitar el uso de atenolol, propranolol o nifedipino (altas concentraciones en leche materna). De elección los calcioantagonistas de larga acción.

Las mujeres que padecieron hipertensión durante el embarazo tienen mayor riesgo de desarrollo de hipertensión crónica y enfermedad cardio-cerebro-vascular a largo plazo. 

Perla No.15. Adopte estrategias efectivas para el tratamiento de emergencia hipertensiva en sus pacientes

La emergencia hipertensiva se define como la asociación de una presión arterial sustancialmente elevada (no necesariamente implica un valor numérico) con daño agudo de órgano blanco (retina, cerebro, corazón, grandes vasos y riñones).

• Exigen siempre un tratamiento antihipertensivo intravenoso (Figuras 7, 8 y 9) inmediato para evitar mayores complicaciones o la muerte del paciente.
• Puede tener tres formas de presentación:
1. Hipertensión maligna: elevación grave de la presión arterial (>200/120 mmHg) con retinopatía bilateral (hemorragias, papiledema, manchas algodonosas).
2. Encefalopatía hipertensiva: elevación grave de la presión arterial y compromiso neurológico dado por letargia, movimientos anormales, ceguera cortical y coma (descartar siempre otras causas).
3. Microangiopatía trombótica hipertensiva: elevación grave de la presión con hemólisis y trombocitopenia (descartar siempre otras causas) cuya resolución se da cuando hay un mejor control tensional.

• Otras formas de presentación incluyen: elevación grave de la presión arterial con hemorragia cerebral, evento cerebrovascular agudo, síndrome coronario agudo, edema pulmonar cardiogénico, aneurisma o disección aórtica, preeclampsia grave o eclampsia.

Si el paciente no tiene daño de órgano blanco no se considerará emergencia hipertensiva y el tratamiento puede ser instaurado vía oral.

Enfoque del paciente con emergencia hipertensiva

Tres son las preguntas claves que debemos respondernos ante un paciente con sospecha de emergencia hipertensiva:

• ¿Qué síntomas pueden anticipar graves complicaciones?

Cefalea intensa, trastornos visuales, dolor torácico, disnea, síntomas neurológicos o mareo en un paciente con cifras tensionales significativamente elevadas.

• ¿Qué factores de riesgo tiene mi paciente para tener emergencia hipertensiva?

• Hipertensión preexistente mal controlada.
• Inicio súbito y duración reciente de los síntomas de alarma.
• Causas potenciales (no adherencia, uso de medicamentos que eleven la presión arterial).

• ¿Qué debo tener en cuenta en el examen físico del paciente?

Una evaluación muy detallada del sistema cardiovascular y neurológico (incluye fundoscopia).

Ayudas diagnósticas mínimas: hemoglobina, plaquetas, sodio, potasio, lactato deshidrogenasa, haptoglobina, uroanálisis (proteinuria) con sedimento urinario, y electrocardiograma.

Otros estudios según el contexto clínico: troponinas (si hay dolor torácico), radiografía de tórax (búsqueda de signos de sobrecarga hídrica), ecocardiograma transtorácico, Tomografía o resonancia cerebral, angiotomografía de tórax y abdomen (sospecha de disección aórtica).

Es importante tener en cuenta que 20-40 % de los pacientes que presentan hipertensión maligna tienen una causa de hipertensión arterial secundaria.

Figura 7. Formas de presentación clínica, metas y antihipertensivo de elección en emergencia hipertensiva. Parte 1/3.

Figura 8. Formas de presentación clínica, metas y antihipertensivo de elección en emergencia hipertensiva. Parte 2/3.

Figura 9. Formas de presentación clínica, metas y antihipertensivo de elección en emergencia hipertensiva. Parte 3/3.

Bibliografía

1. Unger T, Borghi C, Charchar F, Khan NA, Poulter NR, Prabhakaran D, et al. 2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines. J Hypertens [Internet]. 2020 Jun;38(6):982-1004. Available from: https://journals.lww.com/jhypertension/Fulltext/2020/06000/2020_International_Society_of_Hypertension_global.2.aspx

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