Viñeta clínica

Paciente masculino de 40 años con antecedente de diabetes mellitus, obesidad y hospitalización previa hace 15 días por un cuadro de apendicitis aguda que fue tratada mediante una apendicectomía abierta; ahora acude al servicio de urgencias con un cuadro de 5 horas de evolución de dolor 3/10 en la escala análoga, no irradiado y focalizado en el área de la incisión quirúrgica, acompañado de eritema y sensación de calor en la misma zona, sin otros hallazgos de interés.

Introducción

La infección del sitio quirúrgico (ISQ) es una de las infecciones adquiridas en el hospital más frecuentes y, según estudios recientes, se estima que su incidencia es del 2 al 11 % para todas las intervenciones quirúrgicas. Las ISQ se asocian con mayores costos de tratamiento, estadía hospitalaria prolongada y aumento de la mortalidad. Son las infecciones más comúnmente asociadas a la atención médica en los países en desarrollo, representan un problema en la salud del paciente y sirven como evidencia de la calidad de la atención.

En Colombia, la información de la prevalencia de la infección del sitio operatorio es escasa, ya que este fenómeno no ha sido evaluado de manera sistemática, sin embargo, se han realizado estudios que evidencian la prevalencia de ISQ en procedimientos quirúrgicos específicos en algunos hospitales de Colombia. En el estudio realizado por el International Nosocomial infection Control Consortium (INICC) en 4 hospitales de 4 ciudades de Colombia entre 2008 y 2010 se documentaron 193 ISQ asociadas a 5.063 procedimientos quirúrgicos. Las tasas de ISQ por tipo de procedimiento quirúrgico fueron las siguientes, en comparación con las tasas de la INICC y el National Healthcare Safety Network (NHSN) de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), respectivamente: 9,1 % para laminectomía (frente a 1,7 % y 1,0 %); 8,3 % para cirugía cardiaca (frente a 5,6 % y 1,3 %); 3,9 % para apendicectomía (frente a 2,9 % y 1,4 %); 5,5 % para histerectomía abdominal (frente a 2,7 % y 1,6 %); 4,4 % para prostatectomía (frente a 2,1 % y 1,2 %); 4,5 % para esplenectomías (frente a 5,6 % y 2,3 %); 4,3 % para histerectomía vaginal (frente a 2,0 % y 0,9 %) y 3,0 % para colecistectomía (frente a 2,5 % y 0,6 %). En comparación con las tasas de CDC-NHSN, las tasas de ISQ fueron más altas en los hospitales locales para la mayoría de los procedimientos.

En primer lugar, es indispensable definir lo que se conoce como infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS). Estas infecciones, anteriormente llamadas nosocomiales o intrahospitalarias son aquellas que presenta un paciente mientras es tratada alguna condición médica o quirúrgica, y que no se había manifestado ni estaba en periodo de incubación al momento de ingresar a la institución.

La infección del sitio quirúrgico (ISQ) es aquella que está relacionada con la operación, ocurre en la incisión quirúrgica y aparece en los primeros 30 a 90 días después de la operación.

Antiguamente, la infección postoperatoria de herida se limitaba a la infección localizada entre la piel y los tejidos blandos profundos, con lo que se olvidaban otras localizaciones del campo operatorio como los abscesos intraabdominales o las infecciones protésicas. En la actualidad, debe utilizarse el término infección del sitio quirúrgico, el cual es una traducción de surgical site infection (SSI), incluido en las definiciones de los CDC y la Surgical Infection Society (SIS), de los Estados Unidos.

¿Cómo se clasifican las infecciones del sitio operatorio?

Las ISQ se clasifican en 3 tipos: Incisional superficial (IIS, afecta a piel y tejido subcutáneo) (Tabla 1), incisional profunda (IIP, afecta a tejidos blandos profundos) (Tabla 2), y de órgano-espacio u órgano-cavitaria (IOE, afecta a cualquier estructura anatómica distinta de la incisión manipulada durante la intervención) (Tabla 3). Figura 1.

Figura 1. Tipos de infecciones del sitio quirúrgico.

*Adaptada de Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of Surgical Site Infection, 1999. American Journal of Infection Control. 1999Apr1;27(2):97–134.

Tabla 1. Criterios CDC 2021 para la clasificación de las infecciones del sitio quirúrgico en incisional superficial.

Existen 2 tipos de ISQ incisional superficial:

• ISQ incisional superficial primaria: Es aquella que ocurre en la incisión primaria de un paciente con una o más incisiones.
• ISQ incisional superficial secundaria: Es aquella que ocurre en la incisión secundaria de un paciente con más de una incisión.

Tabla 2. Criterios CDC 2021 para la clasificación de las infecciones del sitio quirúrgico en incisional profunda.

La ISQ incisional profunda se clasifica en:

• ISQ incisional profunda primaria: Es aquella que ocurre en la incisión primaria de un paciente con una o más incisiones.
• ISQ incisional profunda secundaria: Es aquella que ocurre en la incisión secundaria de un paciente con más de una incisión.

 Tabla 3. Criterios CDC 2021 para la clasificación de las infecciones del sitio quirúrgico en infección de Órgano/Espacio u Órgano-cavitaria.

 Tabla 4. Tiempos de vigilancia posterior al procedimiento quirúrgico establecidos por la CDC.

Microbiología: ¿cómo se da la infección en la ISQ?

En la IQS, la fuente más importante de infección es la propia microbiota del paciente. Los microorganismos infectantes dependen del tipo de cirugía, y son los más comunes Staphylococcus, Streptococcus, y Pseudomonas.

Los microorganismos pueden infectar la herida quirúrgica a través de varias formas de contacto: como la inoculación por el médico o el instrumentador quirúrgico, mediante los gérmenes del aire, o por gérmenes que se encuentran ya en el cuerpo y se diseminan hacia la herida. La microbiología de la ISQ depende del tipo de operación que se realice, con una mayor probabilidad de infección causada por bacilos gramnegativos después de una cirugía gastrointestinal. Sin embargo, la mayoría de las ISQ son causadas por cocos grampositivos, incluidos Staphylococcus aureus, Staphylococcus spp. coagulasa negativos (generalmente S. epidermidis) y Enterococcus sp., microorganismos que en su mayor parte provienen de la piel. En la cirugía de cabeza y cuello o en la cirugía intestinal, los gérmenes anaerobios (por ejemplo, Bacteroides fragilis) y aerobios entéricos (por ejemplo, Escherichia coli) pueden causar SSI.

Cuantitativamente, la infección se desarrolla si el sitio quirúrgico es contaminado con más de 10⁵ microorganismos por gramo de tejido. Es conocido que la dosis de microorganismos contaminantes que desencadena la infección es muy inferior en presencia de material extraño. Pero no solo el tamaño del inóculo bacteriano es importante; las propiedades bacterianas de virulencia y patogenicidad son también significativas. Los microorganismos pueden contener o producir toxinas y otras sustancias que incrementan su capacidad para invadir al huésped, producir lesión o sobrevivir en los tejidos. A pesar de que estos y otros factores de virulencia están bien definidos, su relación con el desarrollo de infección del sitio quirúrgico no está completamente determinada.

¿Cuál es la fisiopatología de las infecciones de sitio quirúrgico?

En el origen de las ISQ entran en juego múltiples factores. Los principales determinantes de la infección son el cirujano, el paciente y el patógeno. Es un equilibrio entre la cantidad del inóculo bacteriano, el tipo y la virulencia del microorganismo patógeno, los mecanismos de defensa del huésped, y los factores de riesgo.

¿Cuál es el rol del cirujano en la fisiopatología de estas infecciones?

El cirujano juega una labor importante en el control de la contaminación bacteriana del sitio quirúrgico. El principal factor que contribuye a que se desarrolle una infección, desde el punto de vista microbiológico, es la cantidad de microorganismos inoculados en la herida. Por lo mismo, es crucial para el cirujano su buen juicio quirúrgico y el empleo de una técnica quirúrgica delicada y aséptica para reducir el inóculo bacteriano.

La técnica quirúrgica debe incluir una hemostasia meticulosa y un suave manejo de los tejidos; evitar las suturas a tensión, los tejidos necróticos y la creación de hematomas o seromas; evitar la isquemia y la hipoxia de los tejidos; utilizar la electrocoagulación juiciosamente y minimizar el uso de materiales extraños.

El acto quirúrgico y el cirujano en sí han sido considerados incluso como inmunomoduladores por su capacidad para aumentar o inhibir el sistema inmunitario del paciente mediante su influencia sobre la hemorragia o la transfusión sanguínea.

¿Cómo se puede medir el riesgo de una infección de sitio quirúrgico?

Numerosos factores determinan si un paciente desarrollará una ISQ incluidos los factores de riesgo del paciente, el entorno y el tratamiento. 

Los factores de riesgo pueden dividirse en endógenos (características de cada paciente) y exógenos (características generales sobre las que puede influir el cirujano o el sistema sanitario).

Endógenos

• Comorbilidades: Cualquier comorbilidad supone un deterioro en la homeostasis de la mayoría de los sistemas en los pacientes; de este modo, son un gran factor de riesgo para el desarrollo de una ISQ. Se utilizan diversos baremos para definir la comorbilidad de un paciente y su riesgo para sufrir complicaciones postoperatorias.
• Nutrición: La desnutrición es una condición resultante de la malabsorción o suministro inadecuado de nutrientes que conduce a cambios en la composición corporal, deterioro de la función física y mental, con un efecto negativo en el tratamiento y resultados de la enfermedad subyacente
• Obesidad: La obesidad es un factor de riesgo de gran relevancia, ya que un paciente obeso supone un reto mayor para el proceso quirúrgico, con necesidad de incisiones más extensas, intervenciones más prolongadas, mala vascularización del tejido subcutáneo y alteraciones de la farmacocinética de los antibióticos profilácticos en el tejido graso.
• Diabetes mellitus: La ISQ es la complicación postoperatoria más frecuente en pacientes diabéticos, y es de 3 a 4 veces superior que en los no diabéticos. La hiperglucemia predispone a las infecciones bacterianas y fúngicas; las alteraciones vasculares desencadenan isquemia, hipoxia y limitan los mecanismos de defensa del organismo; la neuropatía favorece las lesiones por presión que pueden ulcerarse e infectarse.

Exógenos

• Estancia hospitalaria preoperatoria prolongada: Supone un factor de riesgo para una ISQ debido a múltiples factores como el cambio de la flora normal por la hospitalaria y la mayor exposición a infecciones.
• Inserción de un implante protésico: Cualquier tipo de implante supone un factor de riesgo para el desarrollo de una ISQ. Los implantes tienen un efecto negativo sobre las defensas del huésped, por lo que un menor inóculo bacteriano produce más infección sobre el implante que sobre un tejido natural.
• Duración de la intervención: El riesgo de ISQ se multiplica por dos por cada hora de intervención, ya que supone mayor tiempo de exposición a infecciones.

En general, los factores con mayor evidencia para ISQ son: la obesidad (medida por el índice de masa corporal), el grado de contaminación de la herida (según la clasificación de National Research Council), la comorbilidad del paciente (valorada mediante índices de gravedad como ASA o Charlson), la duración de la intervención y la diabetes mellitus. Con estos parámetros, se puede establecer el índice National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) (Tabla 5), el cual es el más utilizado para calcular la tasa previsible ISQ en la actualidad, independientemente del riesgo de la operación per se.

 Tabla 5. Valoración del riesgo preoperatorio del National Nosocomial Infection Surveillance System (NNISS).

¿Qué medidas se pueden tomar para reducir la incidencia de ISQ?

Debido a que hasta el 60 % de las ISQ se podrían prevenir con el uso de medidas basadas en la evidencia, es importante conocer las medidas de mayor importancia y hacer todo lo que esté al alcance para evitar la ISQ.

Medidas preoperatorias

Baño preoperatorio: La evidencia con respecto a la utilidad del baño preoperatorio es controversial y ninguna información es concluyente; las guías de práctica clínica recomiendan que el paciente se duche el día antes o el día de la cirugía (HICPAC, NICE, CPSI, NHSS, MSSSI), ya sea con jabón normal o indistintamente con un agente antiséptico. La Sociedad de Epidemiología Sanitaria de América no emite recomendación al respecto, ya que varios estudios han examinado la utilidad de duchas preoperatorias, y ninguno ha demostrado definitivamente que disminuyen el riesgo de ISQ. La Organización Mundial de la Salud (OMS) sugiere que un baño o ducha previa a cirugía es una buena práctica clínica, con jabón normal o antiséptico.

Medidas hospitalarias

Preparación de la piel: Se debe utilizar una preparación que contenga alcohol a menos que exista contraindicación (por ejemplo, peligro de incendio, superficies que involucran mucosas, córnea u orejas). No existe evidencia de la superioridad de algún agente (clorhexidina frente a yodo) cuando se combina con alcohol. Si no se puede incluir alcohol en la preparación, se debe administrar clorhexidina en lugar de yodo, a menos que existan contraindicaciones para el uso de clorhexidina.

Normotermia del sitio quirúrgico: Se recomienda mantener la normotermia durante el periodo perioperatorio (HICPAC) >35,5 °C, entre 36-38 °C, en cirugías que duran más de 30 min, sin contemplar los pacientes cardiacos. La OMS sugiere además el uso de dispositivos de calentamiento para mantener estable la temperatura corporal del paciente en la sala de operaciones y durante la cirugía.

Profilaxis con antibióticos: La literatura generalmente apoya la administración de antibióticos profilácticos dentro de 1 hora antes de la incisión, o dentro de 2 horas para vancomicina o fluoroquinolonas. La dosificación profiláctica también puede variar según el procedimiento; existe apoyo en la literatura de que la dosificación de antibióticos profilácticos debe ajustarse en función del peso del paciente. Los antibióticos profilácticos deben volver a dosificarse durante la cirugía para mantener niveles adecuados de tejido basados ​​en la vida media del agente o por cada 1.500 ml de pérdida de sangre estimada. El antibiótico de elección dependerá de la cirugía realizada y de los patógenos de ISQ más comunes para esa cirugía. Las guías de práctica clínica (GPC) de profilaxis antimicrobiana en cirugía, desarrollada en conjunto por la Sociedad Estadounidense de Farmacéuticos del Sistema de Salud, la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas, la Sociedad Estadounidense de Infecciones Quirúrgicas y la Sociedad Estadounidense de Epidemiología de la Atención Médica brindan una descripción general completa de agentes específicos que deben usarse para procedimientos específicos.

Medidas postoperatorias

Revisión de apósito: Se recomienda asegurarse de que el apósito esté en su lugar durante las 48 horas después de la cirugía.

Cambio de apósito: Las GPC recomiendan asegurarse de que se utiliza una técnica aséptica si hay exceso de fugas de la herida y la necesidad de un cambio de apósito o vendaje.

Antibióticos tópicos: Los antibióticos tópicos pueden reducir la ISQ en casos específicos, incluida la cirugía de columna, artroplastia articular total y cirugía de cataratas, pero no hay suficiente evidencia para recomendar su uso de rutina.

Mensajes indispensables

• La infección de sitio quirúrgico sigue siendo la principal complicación de un paciente quirúrgico.
• El cirujano tiene un importante rol en la prevención y modulación de las ISQ.
• Se deben conocer los factores de riesgo de ISQ y su fisiopatología para contribuir en la disminución de la incidencia de las ISQ.
• En Colombia existe una incidencia mayor de ISQ en comparación con las tasas de la CDC y la INICC.
• Es fundamental fortalecer los programas de prevención de infecciones asociadas a la atención en salud con el fin de disminuir lo máximo posible las complicaciones por infecciones del sitio quirúrgico.

Viñeta clínica (desenlace)

Al paciente se le solicitó un cultivo de la incisión para confirmar una infección del sitio quirúrgico de tipo incisional superficial. El paciente presentó factores de riesgo tales como la obesidad que dificultaron las intervenciones quirúrgicas y las hice más demoradas aumentando el riesgo de ISQ, sumado a la diabetes mellitus donde la hiperglucemia generó una gran predisposición para que los microorganismos generaran infección.

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