Fecha: Mayo 18 de 2022 Categoría: Salud del adulto y el anciano

Autor Principal:

Juan Camilo Jaramillo Álvarez, Residente de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
Oliver Perilla Suárez, Médico Internista de la Universidad de Antioquia y Hematólogo Clínico de la Universidad Nacional de Colombia. Docente de la Sección de Hematología, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico del mieloma múltiple

Clinical manifestations and diagnosis of multiple myeloma

Comparte este articulo:

Palabras Claves

¿Qué es importante repasar antes de leer este capítulo?

 

  • Fisiopatología de mieloma múltiple y ontogenia de células hematopoyéticas.
  • Métodos de laboratorio para detectar proteínas monoclonales (Electroforesis de proteínas, inmunofijación, análisis de cadenas livianas libres en suero).
  • Enfoque general de anemia.
  • Enfoque de lesión renal aguda y enfermedad renal aguda.
  • Enfoque de hipercalcemia.

 

Los objetivos de este capítulo serán:

 

  • Reconocer las manifestaciones clínicas frecuentes y algunas infrecuentes del mieloma múltiple y su mecanismo fisiopatológico implicado.
  • Diferenciar entre Gammapatía Monoclonal de Significado Incierto, Mieloma múltiple Latente y Mieloma Múltiple.
  • En qué escenarios sospechar y realizar el diagnóstico de mieloma múltiple.

 

VIÑETA CLÍNICA

 

Hombre de 54 años, como único antecedente relevante tiene hipertensión arterial primaria diagnosticada hace 9 años en manejo con enalapril, sin complicaciones conocidas. Su motivo de consulta es debilidad y fatiga; relata que desde hace 6 meses viene con astenia, adinamia, intolerancia al ejercicio y síntomas de ortostatismo; refiere además dolores óseos, en el esternón, columna lumbar y hombros; niega síntomas B, niega síntomas gastrointestinales, urinarios y cardiovasculares diferentes a los ya comentados. Manifiesta que desde hace una semana ha presentado dificultad para levantarse de la silla, subir las escaleras y levantar objetos pesados en el almacén donde labora.

 

Al examen físico como hallazgos positivos se evidencia palidez palmoplantar, conjuntiva palpebral pálida, leve dolor a la palpación en esternón, dolor a la palpación localizado en la apófisis espinosa a nivel de L3, debilidad proximal en miembros superiores e inferiores, examen cardiopulmonar normal, sin masas ni megalias, sin adenopatías, sin edemas, buen llenado capilar, sin nivel sensitivo, reflejos ++/++++, simétricos.

 

Se obtuvieron los siguientes paraclínicos, Tabla 1.

 

Hemoglobina 8 g/dL

VCM 88 fL

HCM 28 pg

CHCM 33 g/dL

ADE 13 %

Leucocitos 9,5 x10^3 µL

 

Neutrófilos 78 %

Linfocitos 22 %

Monocitos 7 %

Eosinófilos 1 %

Plaquetas 160 x10^3 µL

 

Extendido de sangre periférica: Sin alteraciones

ALT 22 U/L

AST 38 U/L

BT 0,9 mg/dL

Fosfatasa alcalina 100 U/L

Creatinina 2,3 mg/dL

BUN 30 mg/dL

Urea 7 mg/dL

Glicemia 72 mg/dL

Na 130 mmol/L

K 1,5 mmol/L

Cl 114 mmol/L

Mg 1,7 mg/dL

Fósforo 1,2 mg/dL

Calcio 8,7mg/dL

Albúmina 4,2 g/dL

Gases venosos pH 7,31 HCO3 17 mmol/L PCO2 30 mmHg BE -6 mmol/L

Uroanálisis: Glucosa ++, Proteínas +, densidad urinaria 1.005 g/dL, pH 4,5, Nitritos -, Leucos -, Sangre -, 2 eritrocitos por CAP, 3 leucos por CAP, cuerpos cetónicos -, urobilinógeno -

Rx columna lumbar: Fractura de la apófisis espinosa de L3, múltiples lesiones líticas en T11, L4, L5 y en alerones iliacos

 

Tabla 1. Resultados de exámenes de laboratorio e imágenes del paciente

 

Nota: ADE: Ancho de Distribución Eritrocitaria, ALT: Alanino Aminotransferasa, AST: Aspartato Aminotransferasa, BT: Bilirrubina Total, BUN: Nitrógeno Ureico en Sangre, Cl: cloro, CHCM: Concentración Media de Hemoglobina Corpuscular, HCM: Hemoglobina Corpuscular Media, K: potasio, Mg: magnesio, Na: sodio, VCM: Volumen Corpuscular Medio.

 

¿Qué ayudas diagnósticas complementarias se deben solicitar?

 

¿Cuál es la causa de los trastornos hidroelectrolíticos de este paciente?

 

Con la mejoría de las ayudas diagnósticas y la longevidad de la población, cada día es más frecuente que el médico general y el resto de los especialistas médicos y quirúrgicos se enfrenten a pacientes con diagnóstico de mieloma múltiple. Esta enfermedad da cuenta de aproximadamente el 1 % de todos los cánceres y del 10 % de las neoplasias hematológicas. Se sabe que el reconocimiento temprano de esta patología tiene un impacto en la supervivencia de los pacientes, por lo cual es importante que cualquier médico, independientemente de su especialidad, tenga nociones básicas de sus manifestaciones principales, enfoque diagnóstico y los escenarios clínicos en los cuales debe ser sospechada esta enfermedad.

 

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas más frecuentes de la enfermedad?

 

Fatiga y anemia

 

La fatiga es el síntoma más frecuentemente reportado en pacientes con mieloma múltiple, hasta en aproximadamente un 90 %; su etiología es multifactorial, sin embargo, la presencia de anemia ocurre hasta en el 80 % y es una causa prevalente que explica en parte este síntoma. La etiología de la anemia también es multifactorial, usualmente de naturaleza normocítica normocrómica no regenerativa en contexto de enfermedad crónica o asociado a enfermedad renal crónica. Se ha postulado que la proliferación abundante de plasmocitos en la médula y la apoptosis de los eritroblastos también explican su aparición. La presencia de anemia hemolítica se ha descrito muy raramente como presentación inicial de mieloma múltiple en contexto de microangiopatía trombótica, especialmente en paciente con trasplante alogénico de células hematopoyéticas y tratados con esquemas que incluyen bortezomib, pero la presencia de anemia hemolítica coombs positivo (+) mediado por crioaglutininas (C3d) en un paciente en quien se sospecha paraproteinemia debe hacer pensar en un linfoma linfoplasmacítico (Macroglobulinemia de Waldenström). En el extendido de sangre periférica se puede ver el fenómeno de rouleaux como consecuencia de la alta cantidad de inmunoglobulinas y fibrinógeno circulante, no obstante, esto no es un hallazgo patognomónico en mieloma múltiple y puede presentarse en infecciones crónicas, enfermedades del tejido conectivo, enfermedad hepática crónica, disfibrinogenemias, artefacto de laboratorio, entre otras causas.

 

Dolor y compromiso óseo

 

Es el segundo síntoma más frecuente y se puede presentar hasta en el 60-70 % de los casos. Usualmente el dolor predomina en el esqueleto axial: región cervical, región lumbar, costillas, pelvis y cadera; más que en el esqueleto apendicular.

 

Generalmente es inducido por el movimiento, puede empeorar en las horas de la noche y es leve a moderado en su intensidad, aunque puede ser grave hasta en un 13 % de los pacientes. La causa del dolor óseo no está muy bien establecida, puesto que, si bien pudiese presentarse en contexto de una fractura patológica o una lesión lítica, lo más frecuente es que exista dolor en su ausencia. Por tanto, todo adulto mayor de 50 años que se queje de dolores óseos debe motivar al clínico a la búsqueda de mieloma múltiple.

 

La enfermedad ósea en mieloma múltiple puede tener una prevalencia tan alta como del 90 % durante el transcurso de la enfermedad y además del dolor, el problema más importante es la limitación funcional y las posibles secuelas que pueden aparecer como consecuencia de las fracturas patológicas; de ahí la importancia del examen físico detallado para no pasar por alto ninguna fractura.

 

Hipercalcemia

 

Si bien la hipercalcemia es una manifestación bastante recordada por el personal médico, su presencia en mieloma múltiple varía entre un 15-20 %. Es bien sabido que es un marcador pronóstico y denota en la mayoría de los casos una enfermedad avanzada. Los síntomas relacionados dependen de su gravedad: van desde ausencia de síntomas en el espectro leve, hasta la presencia de síndrome similar a la diabetes insípida caracterizado por poliuria, polidipsia, pérdida de peso, y otros síntomas como náuseas, vómito, constipación, confusión e incluso coma. El mecanismo implicado es independiente de la parathormona (PTH), dado por la activación directa e indirecta del osteoclasto por parte de los plasmocitos malignos, favorecido por la secreción de sustancias como RANKL, MIP-1, TNF a e IL-3 entre otras. A diferencia de la hipercalcemia de la malignidad (principalmente de los cánceres sólidos), la secreción de proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP) no juega un papel relevante en los pacientes con mieloma múltiple. Como perla clínica, cuando se obtenga un nivel de calcio total elevado que no encaja con la clínica del paciente es apropiado solicitar calcio ionizado, ya que la unión de la proteína monoclonal con el calcio puede dar un falso resultado de calcio total elevado.

 

Compromiso renal

 

Los pacientes con diagnóstico de novo de mieloma múltiple presentan elevación de la creatinina como marcador de disfunción renal entre un 20-50 %; el espectro y mecanismo de daño renal es amplio y conviene dividirlo al menos de manera categórica en dos grandes grupos:

 

  1. Lesión renal aguda y/o enfermedad renal aguda.

 

El mecanismo principal de daño en este contexto es mediado por cilindros de proteínas de Bence Jones (cadenas ligeras monoclonales), las cuales se agregan en conjunto con la proteína de Tamm Horsfall y generan obstrucción de los túbulos renales, inflamación tubulointersticial y la subsecuentemente disminución de la tasa de filtración glomerular. Cabe resaltar que el uroanálisis no debe tener proteinuria a menos que coexista un mecanismo de daño renal diferente, ya que la proteína de Bence Jones no es detectada por la tirilla del citoquímico de orina. También puede aparecer lesión renal aguda mediada por hipercalcemia e hiperuricemia. De manera menos frecuente puede existir nefritis intersticial, infiltración directa de los túbulos por plasmocitos o microangiopatía trombótica como causa de lesión/enfermedad renal aguda.

 

  1. Enfermedad renal crónica

 

Usualmente cualquier causa de lesión renal aguda podría eventualmente generar enfermedad renal crónica, sin embargo, aquí hay que considerar otros mecanismos de daño y muchos de ellos se manifiestan como un síndrome nefrótico en su presentación clínica. La amiloidosis por cadenas livianas puede coexistir en paciente con mieloma múltiple, usualmente se demuestra mediante biopsia positiva para la tinción de rojo Congo. También puede existir enfermedad por depósito de inmunoglobulina monoclonal que se manifiesta como un síndrome nefrótico y disminución progresiva de la tasa de filtración glomerular. Es posible encontrar en la biopsia renal un patrón histológico de glomerulonefritis membranoproliferativa, de ahí la importancia de pensar en gammapatía monoclonal, entre ellas mieloma múltiple, como diagnóstico diferencial cuando se encuentre este patrón. Otras formas de daño son crioglobulinemia tipo I, glomerulopatía inmunotactoide y glomerulonefritis fibrilar, entre otras.

 

¿Qué manifestaciones infrecuentes se pueden evidenciar?

 

La presencia de hepatomegalia ha sido reportada en el 4 % de los pacientes, causada por infiltración directa de los plasmocitos. La presencia de adenopatías y esplenomegalia ha sido reportada en menos del 1 % de los pacientes, por lo que su presencia debería cuestionar fuertemente el diagnóstico de mieloma múltiple.

 

La presencia de fiebre como manifestación de la enfermedad también es infrecuente (0,7 %) y debe hacer pensar en infección en estos pacientes, especialmente por cocos Gram positivos.  

 

El derrame pleural también es otra manifestación infrecuente, que puede llegar a ocurrir hasta en el 6 % de los pacientes, usualmente en contexto de tromboembolia pulmonar o síndrome nefrótico con o sin lesión renal aguda concomitante.

 

Sin embargo, el derrame pleural explicado por infiltración directa de los plasmocitos malignos ocurre en menos del 1 % de los pacientes, caracterizado por un alto contenido de proteínas (>5 gr/dL), y denota una enfermedad muy avanzada o de comportamiento agresivo. 

 

La Mielomatosis Leptomeníngea también ha sido reportada en el 1 % de los pacientes y frecuentemente se presenta como una radiculopatía, neuropatía craneal o síndrome de cauda equina. Como perla clínica, una presentación consistente con radiculopatía en ausencia de fractura o discopatía debe motivar al clínico a solicitar citología y citometría de flujo en líquido cefalorraquídeo, ya que en caso de diagnosticar esta complicación el pronóstico cambia radicalmente.

 

Como manifestación infrecuente también se encuentra la acidosis tubular renal tipo II (ATR II), la cual es un defecto en la reabsorción del bicarbonato en el túbulo proximal, asociada al síndrome de Fanconi secundario a mieloma múltiple. El síndrome de Fanconi se caracteriza por una alteración de la reabsorción de la glucosa, fosfato, ácido úrico, aminoácidos y proteínas de bajo peso molecular. La ATR proximal se debe sospechar frente a hallazgos de acidosis metabólica con anión gap normal e hipokalemia, con la habilidad intacta para acidificar la orina observada en el anión gap urinario que usualmente se encuentra negativo (<0) debido a la falta de aumento en la excreción neta de ácidos. Ocurre debido a la excreción de cadenas ligeras (proteína de Bence Jones) por toxicidad directa a través de bloqueo de receptores y activación de la producción de radicales libres o mediada por endocitosis y activación de cascadas inflamatorias, lo cual lleva a lesión del epitelio tubular renal.

 

¿Cómo se realiza el diagnóstico de mieloma múltiple?

 

Hay tres aspectos importantes a considerar a la hora de realizar el diagnóstico de mieloma múltiple:

 

  1. Demostrar la producción de una proteína monoclonal.
  2. Evidenciar daño de órgano blanco (CRAB).
  3. Demostrar proliferación clonal de células plasmáticas.

 

El primer ítem consiste en demostrar una proteína monoclonal. Según el algoritmo diagnóstico de la Clínica Mayo, si solamente se solicita la electroforesis de proteínas en sangre se tiene una sensibilidad del 80 %, si se agrega la inmunofijación en sangre la sensibilidad aumenta a 90 % y con las cadenas livianas libres en sangre o inmunofijación en orina aumenta a 97 %. Es importante recordar que aproximadamente un 15-20 % de los pacientes con mieloma múltiple producen solamente cadenas livianas como proteína monoclonal, de ahí la importancia según el contexto clínico de descartar una gammapatía monoclonal con estudios que no se limiten únicamente a una electroforesis de proteínas en sangre.

 

La respuesta al tratamiento se monitoriza a través de la medición de la proteína M en la electroforesis en el mieloma de cadenas pesadas, o a través de la medición de la concentración de cadenas livianas libres en el mieloma de cadenas livianas. 

 

El mecanismo de daño renal se analiza a través de la electroforesis de proteínas de 24 horas, donde se evalúa si hay una excreción significativa de cadenas livianas que oriente hacia nefropatía por cadenas livianas o un predominio de excreción de albúmina que oriente más hacia amiloidosis asociada.

 

Como perla clínica cabe decir que aproximadamente un 15 % de pacientes con mieloma múltiple pueden presentar agammaglobulinemia (hipogammaglobulinemia) en la electroforesis de proteínas, usualmente por secretar únicamente cadenas ligeras. En estos pacientes el diagnóstico de mieloma se realiza a través de la inmunofijación, y la enfermedad se mide por medio de la determinación de la concentración de las cadenas livianas libres.

 

La inmunofijación en sangre es el estudio que aclara con exactitud la presencia de monoclonalidad, capaz de caracterizar el tipo de cadena pesada o liviana, y definir su naturaleza (mono o policlonal). Este mismo estudio en la orina puede aumentar la sensibilidad del diagnóstico frente al enfoque general de todas las gammapatías, donde la inmunofijación en orina puede ser útil para descubrir algunos casos de amiloidosis no detectados por otros métodos.

 

La utilización de cadenas libres en suero es un complemento a los paraclínicos previamente mencionados, ya que sirve para estratificar el riesgo de progresión a mieloma múltiple sintomático en los pacientes con mieloma múltiple latente, plasmocitoma solitario y en paciente con gammapatía monoclonal de significado incierto. La relación normal de cadenas kappa sobre lambda oscila entre 0,26 a 1,65; como perla clínica, en los pacientes con enfermedad renal crónica esta relación se puede aumentar, sin embargo, una razón >3 es muy poco probable que la explique la enfermedad renal crónica per se. Hay que tener en cuenta los casos raros de mieloma IgD en los cuales usualmente se observa un muy pequeño pico monoclonal con inmunofijación que muestra solo compromiso de cadenas livianas. Se debe hacer determinación directa en estos casos de niveles de IgD, sino serán confundidos con un mieloma de cadenas livianas. También hay casos raros de mieloma IgE en los que igualmente se logra el diagnóstico al medir directamente esta inmunoglobulina.

 

El segundo ítem consiste en evaluar daño de órgano blanco, básicamente buscar el CRAB (Figura 1) y los nuevos eventos definitorios de mieloma (por resonancia magnética, cadenas livianas, y porcentaje de plasmocitos en médula ósea).

 

Figura 1. Acróstico CRAB para eventos definitorios de mieloma
HiperCalcemia
Falla Renal
Anemia
Bone pain/lytic lesions (Dolor o lesiones líticas óseas)

 

La hipercalcemia se determina mediante la medición sérica en el ionograma y se define como un incremento >1 mg/dL por encima del límite superior o un valor >11 mg/dL. De ser necesario, como se puntualizó anteriormente, se realiza un calcio ionizado.

 

El daño renal se evidencia a través de los exámenes sanguíneos de función renal (tasa de filtración glomerular <40 ml/min o creatinina >2 mg/dL) y el uroanálisis.

 

La anemia se constata mediante el hemoleucograma (Descenso de hemoglobina >2 g/dL por debajo del límite inferior normal o <10 g/dL) y será de característica normocítica normocrómica arregenerativa.

 

Para evaluar lesiones óseas (≥1 lesión osteolítica, típicamente descrita como en sacabocados) existe la resonancia magnética (RMN), tomografía computarizada (TAC), tomografía por emisión de positrones (PET-CT) y radiografía convencional; la elección dependerá de la disponibilidad del estudio. Las lesiones líticas se detectan por radiografía simple, TAC y PET-CT. En la RMN, lesiones focales pueden ser líticas o pequeños focos de plasmocitomas que aún no han causado lisis, por ello es un método sensible y útil a la hora de diferenciar un mieloma latente de uno sintomático. Por otro lado, la tomografía de baja dosis corporal total es el estudio más pragmático y es más sensible para detectar fracturas. Es de recordar que la gammagrafía ósea no es útil para detectar lesiones líticas, detecta principalmente lesiones blásticas, por lo que no es el estudio de elección para evaluar compromiso óseo comparado con otros contextos clínicos como cáncer de mama, próstata, pulmón, riñón, etc.

 

El último ítem consiste en demostrar la proliferación clonal de células plasmáticas. Para ello se utiliza el aspirado-biopsia de médula ósea en donde es necesario demostrar al menos un 10 % de células plasmáticas de origen clonal. El inmunofenotipo patológico de los plasmocitos se demuestra con la citometría de flujo, pero el porcentaje de plasmocitos se determina con el conteo de plasmocitos en el mielograma o en la médula ósea a través del uso de coloraciones de inmunohistoquímica. El diagnóstico de mieloma se hace con más del 10 % de plasmocitos + CRAB o un evento definitorio:

 

  • La relación de cadenas livianas libres mayor o igual a 100 (cadena comprometida/cadena no comprometida).
  • Más de una lesión focal en la RMN mayor de 5 mm.
  • La proliferación clonal de plasmocitos en médula ósea en un porcentaje mayor o igual al 60 % hace diagnóstico por sí solo.

 

Hay ocasiones en las cuales no se encuentra un porcentaje de plasmocitos mayor del 10 %, pero hay criterios clínicos, paraclínicos o imagenológicos altamente sospechosos de la enfermedad.

 

Es importante no descartar el diagnóstico de mieloma múltiple en estos casos, y repetir el estudio medular ya que en ocasiones el compromiso del mieloma en la médula no es homogéneo y se puede haber tomado biopsia de sitios sin tanto compromiso por la enfermedad.  Basta con demostrar por estudio de patología un plasmocitoma óseo o extraóseo con CRAB o criterio definitorio para diagnosticar mieloma múltiple (Aún con estudio medular normal).

 

¿Cuáles son las diferencias entre Gammapatía Monoclonal de Significado Incierto (GMSI), mieloma múltiple latente (MML) y mieloma múltiple (MM)?

 

A pesar de que las tres condiciones hacen parte de las discrasias de células plasmáticas y se pueden ver como un espectro continuo de la enfermedad, se evidencian algunas diferencias, Tabla 2.

 

Progresión 

 

GMSI

MML

MM

Puede progresar a condición linfoproliferativa maligna, pero puede ser transitoria si se asocia a infección.

Trastorno proliferativo asintomático de células plasmáticas clonales. Estadio intermedio.

Neoplasia maligna, comúnmente evoluciona de una condición asintomática premaligna (GMSI o MML).

Pequeño pico en la región  𝛄 o      β de la electroforesis de proteínas.

 Pequeño pico en la región 𝛄 o β de la electroforesis de proteínas.

Pico en la región 𝛄 o β  de la electroforesis de proteínas.

Sin síntomas específicos (CRAB) ni daño orgánico o de tejidos.

Asintomáticos, ausencia de las características CRAB.

Típicamente fatiga, dolor óseo, fracturas patológicas, entre los otros ya descritos anteriormente.

Proteína M sérica <3 g/dL, sin presencia de eventos definitorios de mieloma múltiple o de otra gammapatía o incluso síndrome linfoproliferativo.  (Los linfomas marginales, leucemia linfocítica crónica [LLC], Waldenström pueden acompañarse de pico monoclonal).

Proteína M sérica >3 g/dL y/o urinaria ≥500 mg en 24h con células plasmáticas entre 10 y 60 %, sin eventos definitorios de mieloma.

 

Síntesis y secreción de inmunoglobulinas monoclonales completas o fragmentos y/o cadenas ligeras libres (Proteína de Bence Jones).

Presenta poblaciones de células plasmáticas fenotípicamente normales (CD19+/CD56-) y poblaciones monoclonales aberrantes <10 % (CD19-/CD56+ y/o CD19-/CD56-).

Células plasmáticas clonales en médula ósea en un 10-60 %.

No presentan poblaciones de células plasmáticas fenotípicamente normales o cuando las presentan son <20 % de las células plasmáticas de la médula ósea. Células plasmáticas clonales en médula ósea >60 % o plasmocitos mayores de 10 % con uno de los siguientes:

-           Criterios CRAB.

-           Más de una lesión focal en RMN.

Relación de cadenas livianas mayor de 100. 

 

Tabla 2. Diferencias entre Gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI), mieloma múltiple latente (MML) y mieloma múltiple (MM)

 

MENSAJES INDISPENSABLES

 

  • Contextos clínicos para considerar mieloma múltiple:

     

    • Dolores óseos inexplicados en paciente mayores de 40 años.
    • Lesión renal/enfermedad renal aguda no explicada con uroanálisis normal y desestimando etiología pre- y post renal.
    • Anemia de volúmenes normales sin causa clara.
    • Polineuropatía axonal o desmielinizante de etiología no clara.
    • Lesiones líticas óseas en cualquier localización.
    • Hipercalcemia no dependiente de PTH no explicada.
    • Hallazgo de fenómeno de rouleaux en el extendido de sangre periférica.
    • Hallazgo de hipergammaglobulinemia con pico monoclonal de base estrecha o hipogamaglobulinemia en la electroforesis de proteínas en sangre.

     

  • Siempre que exista la sospecha o indicación de buscar mieloma múltiple se debe solicitar electroforesis de proteínas en sangre, inmunofijación en sangre y cadenas livianas libres en sangre. Es importante reservar la inmunofijación en orina para casos en que los tres paraclínicos anteriores sean negativos y persista la sospecha clínica, o en sospecha de amiloidosis. La electroforesis de proteínas en orina se debe realizar cuando ya se ha establecido el diagnóstico de mieloma múltiple para valorar el compromiso renal y cuando se vaya a valorar la respuesta al tratamiento ya que es uno de los criterios para apreciar el tipo de respuesta.

  • Se debe tener siempre presente las manifestaciones inusuales de mieloma múltiple.

  • Conocer la fisiopatología del mieloma múltiple es indispensable para interpretar adecuadamente los estudios que demuestran monoclonalidad.

 

VIÑETA CLÍNICA (DESENLACE)

 

Al paciente se le solicitó una electroforesis de proteínas, inmunofijación en sangre y en orina, y cuantificación de cadenas libres en sangre, adicionalmente se ordenó una RMN de columna total, serie de huesos largos y radiografía de cráneo.

 

La electroforesis de proteínas reportó un pico de base estrecha en la región gamma y la cantidad de proteínas en esta región fue de 3 gr/dL, la inmunofijación en sangre y orina mostró producción monoclonal predominante de cadena pesada alfa y cadenas livianas kappa consistente con mieloma múltiple productor de IgA kappa.

 

La RMN demostró lesiones focales y fracturas ya conocidas, sin compresión medular ni signos de compromiso meníngeo, y las radiografías de huesos largos demostraron lesiones líticas en fémur bilateral, sin fracturas.

 

Posteriormente el paciente fue llevado a un aspirado de biopsia de médula ósea y citometría de flujo en donde, en resumen, se reporta la presencia de plasmocitos de morfología anormal como 20 % del conteo celular observado. En la inmunohistoquímica se evidencia relación cadena kappa:lambda = 8:1, consistente con mieloma múltiple.

 

Posteriormente el paciente tuvo deterioro rápido de la función renal, requirió hemodiálisis y se llevó a biopsia renal que demostró tubulopatía obstructiva por proteína de Bence Jones y adicionalmente en la membrana basal del túbulo contorneado proximal tenía depósito marcado de IgA-k. Nefrología conceptuó que la razón de su trastorno hidroelectrolítico era debido a un síndrome de Fanconi asociado a mieloma múltiple.

 

Ulteriormente el paciente tuvo deterioro respiratorio y empezó a realizar daño de órgano blanco dado por necesidad de vasopresores, deterioro neurológico y necesidad de oxígeno a alto flujo; se aisló un estafilococo meticilino sensible en los hemocultivos, sin embargo, el paciente falleció a consecuencia del choque séptico que desarrolló como una complicación del catéter de hemodiálisis.

 

BIBLIOGRAFÍA

 

  1. Kyle RA, Rajkumar SV. Criteria for Diagnosis and Response. In: Gertz M., Rajkumar S. (eds). Multiple Myeloma. Springer; 2014: New York. https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2399/10.1007/978-1-4614-8520-9_1
  2. Laubach J. Multiple myeloma: Clinical features, laboratory manifestations, and diagnosis. In: UpToDate [Internet]. 2020. p. 46. Available from: https://www.uptodate.com/contents/multiple-myeloma-clinical-features-laboratory-manifestations-and- diagnosis/print?search=multiple%20myeloma&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
  3. Van de Donk NWCJ, Pawlyn C, Yong KL. Multiple myeloma. Lancet [Internet]. 2021;397(10272):410–27. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00135-5
  4. Keren DF. Protein Electrophoresis in Clinical Diagnosis. 2003: Hodder Arnold.
  5. Palmer BF. Metabolic Acidosis. In: Comprehensive Clinical Nephrology [Internet]. Sixth Edit. Elsevier Inc.; 2021. p. 149-159.e1. Available from: https://doi.org/10.1016/B978-0-323-47909-7.00012-3
  6. Fonseka CL, Galappaththi SR, Karunarathna JD, Abeyaratne DD, Tissera N. A case of multiple myeloma presenting as a distal renal tubular acidosis with extensive bilateral nephrolithiasis. BMC Hematol [Internet]. 2016 Mar 17; 16:8. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/26998308/
  7. Lee AY, Cassar PM, Johnston AM, Adelstein S. Clinical use and interpretation of serum protein electrophoresis and adjunct assays. Br J Hosp Med (Lond) [Internet]. 2017 Feb 2;78(2):C18-C20. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/28165779/
  8. Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, Blade J, Merlini G, Mateos MV, et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol [Internet]. 2014 Nov;15(12):e538-48. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/25439696/
  9. Castillo J. Multiple Myeloma. DynaMed [Internet]. 2021. https://www.dynamed.com/condition/multiple-myeloma
  10. Van Zuuren EJ. Smoldering Myeloma. DynaMed. 2021. https://www.dynamed.com/condition/smoldering-myeloma
  11. Castillo J. Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance (MGUS). DynaMed. 2021. https://www.dynamed.com/condition/monoclonal-gammopathy-of-undetermined-significance-mgus
  12. Heher EC, Rennke HG, Laubach JP, Richardson PG. Kidney disease and multiple myeloma. Clin J Am Soc Nephrol [Internet]. 2013 Nov;8(11):2007-17. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/23868898/
  13. Rajkumar SV. Multiple myeloma: 2016 update on diagnosis, risk-stratification, and management. Am J Hematol [Internet]. 2016 Jul;91(7):719-34. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/27291302/
  14. Michels TC, Petersen KE, Army M, Medicine F. Multiple Myeloma: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2017;95(6):373–83.
  15. Sathick IJ, Drosou ME, Leung N. Myeloma light chain cast nephropathy, a review. J Nephrol [Internet]. 2019 Apr;32(2):189-198. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/29730782/
  16. Hutchison CA, Batuman V, Behrens J, Bridoux F, Sirac C, Dispenzieri A The pathogenesis and diagnosis of acute kidney injury in multiple myeloma. Nat Rev Nephrol [Internet]. 2011 Nov 1;8(1):43-51. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/22045243/

 

LECTURAS RECOMENDADAS

 

  1. García-Montoya AJ, Barrera-Escobar S. Lesión renal aguda y anemia hemolítica autoinmune inducida por rifampicina, una complicación poco frecuente y potencialmente mortal. Iatreia [Internet]. 20 de agosto de 2021;1(1). Disponible en: https://revistas.udea.edu.co/index.php/iatreia/article/view/346194
  2. Combariza JF, Barco G, Estrada Ángela, Jaramillo S, Arango M. Recuento de células CD34+ en sangre periférica como predictor de adecuada recolección de progenitores hematopoyéticos para trasplante autólogo. Iatreia [Internet]. 29 de septiembre de 2016;29(4):424-32. Disponible en: https://revistas.udea.edu.co/index.php/iatreia/article/view/22599

 

 

 

 Copyright © Universidad de Antioquia

Navega entre Artículos


Cómo citar este artículo


Osorno LI, Jaramillo JC, Perilla O. Manifestaciones clínicas y diagnóstico del mieloma múltiple. [Internet]. Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2022 [acceso junio 30 de 2022]. Disponible en: https://perlasclinicas.medicinaudea.co/salud-del-adulto-y-el-anciano/manifestaciones-clinicas-y-diagnostico-del-mieloma-multiple


Métricas

1

Twitter
Facebook
0 Whatsapp

También te puede interesar

Navega entre Artículos


Cómo citar este artículo


Osorno LI, Jaramillo JC, Perilla O. Manifestaciones clínicas y diagnóstico del mieloma múltiple. [Internet]. Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2022 [acceso día de mes de año]. Disponible en: perlasclinicas.medicinaudea.co