Figura 1. Escala de intensidades sonoras (dB). 

*Tomada de: http://www.cochlea.org/

 Viñeta clínica

Paciente masculino de 56 años, con antecedente de hipertensión arterial en manejo con enalapril 20 mg/día, trabajador de empresa metalúrgica desde hace 30 años como operario de máquina. Relata cuadro clínico de aproximadamente 15 años de evolución consistente en disminución subjetiva y progresiva de la audición bilateral, asociado a tinnitus “como un pito” de intensidad 7/10 en escala visual análoga (EVA); desde hace un año experimenta mayor dificultad para comprender el habla y comunicarse especialmente en ambiente ruidoso. Durante los primeros 25 años de actividad laboral no usaba protectores auditivos a pesar de que su exposición al ruido era mayor de la reglamentada; en los últimos 5 años por indicación del empleador los comenzó a usar, pero de forma intermitente. Al examen físico presenta otoscopia bilateral normal, acumetría: Rinne positivo bilateral con Weber central.

Audiometría: Figura 2.

Figura 2. Audiometría del paciente del caso clínico expuesto.

Introducción

Según la intensidad y el tiempo de exposición al sonido puede producirse un daño reversible o permanente en el órgano auditivo periférico. La pérdida reversible, llamada cambio de umbral temporal (CUT) ocurre con exposiciones a sonidos moderadamente intensos; por ejemplo, las intensidades de un evento de música en vivo o el uso de maquinaria industrial. Aparecen tinnitus (ruido percibido solo por el paciente), y diplacusia (alteración de la percepción de la intensidad de los sonidos), pero si la exposición cesa, los síntomas desaparecen en horas o días. Si la persona vuelve a exponerse a un sonido excesivo CUT antes de que el oído se recupere puede ocurrir una disminución permanente en la audición conocida como cambio de umbral permanente (CUP); esto porque se ha producido un daño estructural duradero en los elementos críticos de la cóclea.

Epidemiología

La pérdida auditiva inducida por el ruido (NIHL) es superada solo por la presbiacusia como la forma más frecuente de pérdida auditiva en el mundo. Solo en los Estados Unidos, aproximadamente 30 millones de trabajadores están expuestos a ruidos peligrosos relacionados con el trabajo. Los costos son inmensos en términos de compensación y pagos de jubilación anticipada para hipoacusia inducida por el ruido en el ámbito laboral.

La exposición a ruidos de explosión puede acompañarse de lesiones adicionales a nivel cerebral que pueden afectar el procesamiento auditivo central.

Según el Ministerio de Salud y Protección Social, en Colombia la hipoacusia neurosensorial ocupó el tercer lugar en la frecuencia de diagnósticos de enfermedad profesional para el período 2001 – 2003, pero en el año 2004 fue desplazada al cuarto lugar (MPS, Tafur, F, 2006).

¿Por qué el ruido produce pérdida auditiva?

Los mecanismos fundamentales por los cuales la célula sensorial se degenera o se daña después de la exposición a ruido son:

• Lesiones mecánicas causadas por el movimiento severo de la membrana basilar.
• Agotamiento metabólico de las células activadas.
• Isquemia por el estrechamiento vascular inducido por la actividad.
• “Envenenamiento iónico” por la interrupción de los gradientes químicos normales de la cóclea.

Adicionalmente, la sobreestimulación sonora moderada también puede producir una lesión de las terminales del nervio coclear, seguida de una degeneración gradual posterior de las células del ganglio espiral.

En Colombia existe la Guía de atención integral basada en la evidencia para hipoacusia neurosensorial inducida por el ruido en el lugar de trabajo (GATI- HNIR), la cual recomienda aplicar un nivel de referencia de 85 dB como límite permisible de exposición para 8 horas laborales al día.

Las mediciones de la exposición a ruido deben realizarse cada 5 años para trabajadores expuestos a niveles de ruido entre 80 y 82 dB, anuales para los trabajadores expuestos a niveles de ruido de 82 a 99 dB y semestrales para los expuestos a niveles de 100 dB o más. Además, cada vez que se presenten cambios en los procesos de producción, adquisición de equipos, mantenimiento, reubicación laboral y en general cuando se sospeche que los niveles de ruido han variado. La recomendación es realizar las mediciones con audiometría tonal completa.

Trauma Acústico

La exposición única a un ruido peligroso y súbito de una intensidad mayor a 120 dB puede ocasionar un daño mecánico directo en el oído medio y el oído interno, que resulta en un cambio de umbral permanente. Esto resulta en una pérdida auditiva unilateral o asimétrica, repentina y dolorosa que afecta principalmente frecuencias agudas (entre 2.000 a 6.000 Hz).

Clínica:

• Pérdida auditiva neurosensorial.
• Distorsión del sonido.
• Sensibilidad o dolor al sonido.
• Tinnitus.

Hallazgos:

• Otoscopia: pabellón y conducto auditivo con o sin lesiones por material explosivo, membrana timpánica puede estar perforada con o sin otorragia. 

Pérdida auditiva inducida por el ruido (NIHL)

En este caso se habla de exposiciones crónicas, usualmente en el ámbito laboral. Esta entidad incluye:

Clínica:

• Historia de exposición crónica a ruidos peligrosos (>85 dB durante 8 horas al día).
• Pérdida gradual de la audición, usualmente después de 5 a 10 años de exposición.
• Afecta simétricamente a ambos oídos y en frecuencias agudas (2.000 a 8.000 Hz).
• La Hipoacusia se estabiliza después de finalizada la exposición al ruido.
• Dificultades para escuchar y comprender el habla ordinaria, especialmente en presencia de ruido de fondo.

Hallazgos:

• Otoscopia: Oído externo normal, membrana timpánica íntegra, sin alteración del oído medio. Tener en cuenta que el cerumen explica menos de 5 dB de pérdida, y solo cuando ocluye completamente el conducto auditivo.

Intervenciones

Los pilares del tratamiento radican en la educación, prevención y la tamización oportuna.

Los trabajadores sometidos a niveles de ruido elevados deben usar de forma preventiva protectores auditivos y recibir educación sobre el ruido y el correcto uso de los elementos de protección.

Cuando se sellan correctamente en el canal auditivo, los tapones para los oídos reducen el ruido que llega al oído medio en 15 a 30 dB, y funcionan mejor para el rango de frecuencia media a alta, es decir, de 2.000 a 5.000 Hz. Las orejeras son protectores efectivos para frecuencias entre 500 Hz y 1.000 Hz, y atenúan la intensidad del ruido de 30 a 40 dB.

Una vez establecida la pérdida auditiva inducida por el ruido, la principal medida para la rehabilitación son las ayudas auditivas tipo audífono, los dispositivos de conducción ósea o implante coclear, ya que no existe evidencia de la efectividad del tratamiento farmacológico.

Mensajes indispensables

• Hasta la fecha no existe un tratamiento o cura comprobada para el daño por ruido; por lo tanto, la detección de las primeras etapas de pérdida auditiva inducida por el ruido es importante para evitar una mayor lesión a los receptores cruciales de las células sensoriales del órgano de Corti.
• Se debe educar al paciente sobre los peligros del ruido y sobre las medidas preventivas para preservar la audición restante.
• En Colombia existen lineamientos que rigen a las empresas en su funcionamiento con relación a la exposición al ruido; en consecuencia, se debe garantizar que todo empleado cuente con las medidas de protección personal adecuadas y la tamización oportuna.

Viñeta clínica (desenlace)

Finalmente, con la historia clínica, la otoscopia normal, la audiometría de una hipoacusia neurosensorial bilateral simétrica con patrón típico y la acumetría que corroboraba los audiológicos, se diagnosticó una hipoacusia inducida por el ruido. Se explicó la necesidad de cesar la exposición laboral al ruido mediante el uso de protectores auditivos permanentes, la disminución de las horas de exposición y la imposibilidad de ofrecer manejo médico o quirúrgico de la enfermedad, así que se indicó ayuda auditiva mediante audífonos bilaterales.

Bibliografía

1. Brenda Lonsbury-Martiny, Glen Martin. Noise-induced hearing loss. Cummings Otolaryngology.152, 2345-2358.
2. Arts HA, Et al. Noise- Induced Hearing Loss and Acoustic Trauma. Cummings Otolaryngology. 150, 2319-2335.
3. Ministerio de la Protección Social de Colombia [Internet]. Guía de atención integral basada en la evidencia para hipoacusia neurosensorial inducida por el ruido en el lugar de trabajo (GATI- HNIR). Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/guia-atencion-integral-hipoacusia.pdf

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