VIÑETA CLÍNICA

Juan, 30 años, soltero, sin hijos, vive con su madre. Sin antecedentes personales relevantes. Abuelo paterno con trastorno afectivo bipolar, padre fallece por suicidio. Traído por su madre porque hace 20 minutos encuentra al paciente inconsciente en su habitación y encuentra blíster de amitriptilina. Se observa ligeramente somnoliento, describe tres meses de ánimo triste, episodios de llanto, anhedonia, ideas de minusvalía y desesperanza, e ideas de muerte e ideación suicida. Los síntomas empeoraron luego de ruptura con pareja hace tres semanas; comenta que llevaba una semana planeando el suicidio “busqué mucha información en internet, finalmente ese día busqué las pastillas de mi mamá, me tomé 25 pastillas, aproveché mientras ella estaba en el trabajo para que no me encontrara, pero lastimosamente lo hizo, yo no debería estar aquí, cuando tenga la oportunidad me voy a matar”.

Definiciones

Para lograr una adecuada comprensión del tema es importante conocer algunos términos usados con frecuencia, como se describe a continuación:

• Conducta suicida: conducta potencialmente lesiva y autoinfligida, en la que hay evidencia de intención de morir.
• Suicidio: muerte autoinfligida con evidencia (Ya sea explícita o implícita) de que la persona pretendía morir.
• Intento de suicidio: se define como un comportamiento potencialmente dañino autodirigido con intención de morir que no tiene consecuencias fatales.
• Intento de suicidio abortado: se define como un comportamiento potencialmente dañino autodirigido con intención de morir que no tiene consecuencias fatales debido a que se detuvo antes de que se produjera el daño.
• Ideación suicida: pensamientos de servir como agente de la propia muerte. La ideación suicida puede variar en gravedad según la especificidad de los planes de suicidio y el grado de la intención suicida.
• Intento suicida: expectativa subjetiva y deseo que un acto autodestructivo termine en muerte.
• Letalidad de la conducta suicida: peligro objetivo para la vida asociado con un método o acción suicida.
• Autolesión deliberada: autoinfligirse intencionalmente actos dolorosos, destructivos o dañinos sin intención de morir.

Como personal de la salud ¿Por qué es importante saber de suicidio?

epidemiología e impacto

Cifras estimadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) indican que aproximadamente 800.000 personas mueren cada año por suicidio en el mundo, lo que constituye la segunda causa de mortalidad prematura en personas de 15 a 29 años después de los accidentes de tránsito y la tercera en el grupo de edad de 15 a 44 años. En el mundo hay una muerte por suicidio cada 40 segundos. En 2015, la gran mayoría, es decir, el 78 % de los suicidios, se completaron en países de ingresos bajos y medios.

En los años comprendidos entre 2009 y 2018, hubo un total de 20.832 suicidios, con una media estimada de 2.083 casos por año, lo que representa el 10,4 % de las muertes por causa externa, mayor a la establecida para Suramérica (7,9 %). En el año 2019 se presentaron 2.643 muertes por suicidio en el país, con una tasa total de 5,81 por 100.000 habitantes. Los departamentos con más casos reportados fueron Antioquia (443 casos), Bogotá D.C (414 casos) y Valle del Cauca (207 casos). En 2019, el departamento de Antioquia reportó una tasa de 7,27 por 100.000 habitantes, la mayoría en el municipio de Medellín, con 190 casos y una tasa de 8,23 por 100.000 habitantes. En 2014 según el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses se perdieron por el suicidio potencialmente en el país 64.617 años, el 23 % fueron en el sexo femenino (14.857 años de vida potencialmente perdidos [AVPP]) y el 77 % en el masculino (49.760 AVPP). El grupo de edad más afectado por el suicidio fue el de 20 a 24 años, quienes perdieron en total 13.679 AVPP, correspondiente al 21,16 % de total de los AVPP del 2014.

¿Quién está en mayor riesgo?

Factores de riesgo

Aunque actualmente no existe herramientas predictoras que permitan determinar el riesgo de suicidio, se conoce que diferentes factores psico-biosociales están relacionados con mayor riesgo de suicidio, y es deber del médico conocerlos para así poder disminuir el impacto que acarrea.

Entre los factores de riesgo conocidos para suicidio, los de mayor relevancia clínica son (Tabla 1); A) La presencia de enfermedad mental; B) Síntomas psiquiátricos específicos como la desesperanza, ansiedad, agitación, o la ideación suicida intensa; C) Eventos vitales traumáticos y la disponibilidad de métodos letales; D) historia de autolesionismo; E) historia familiar de conducta suicida; F) uso de sustancias psicoactivas; G) la enfermedad física crónica y H) circunstancias socioeconómicas adversas, tales como violencia doméstica, abuso sexual, el bullying y el desempleo, entre otras.

Es importante reconocer que muchos de estos factores no están simplemente presentes o ausentes, sino que pueden variar en gravedad. Otros, como los problemas psicológicos, pueden contribuir al riesgo en algunos individuos, o pueden ser relevantes solo cuando ocurren en combinación con factores estresantes psicosociales particulares.

Tabla 1. Principales factores de riesgo de suicidio

Adaptado de: VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Assessment and Management of Patients at Risk for Suicide.

Evaluación del paciente con conducta suicida

¿A quién evaluar el riesgo de suicidio?

Cualquier persona que sea identificada como en posible riesgo de suicidio debe ser evaluada formalmente por riesgo de suicidio.

¿Cómo evaluarlo? (Ver algoritmo 1)

Persona que se sospecha con pensamientos suicidas, un intento de suicidio reciente o un comportamiento violento autodirigido:

• Se debe evaluar el riesgo de suicidio de cualquier paciente en las siguientes situaciones:
• Informa pensamientos suicidas.
• La persona obtiene una puntuación muy alta en la herramienta de detección de la depresión y se la identifica como preocupada por el suicidio.
• La persona busca ayuda y reporta pensamientos suicidas.
• Persona con antecedentes de intento de suicidio o antecedentes recientes de violencia autodirigida.

Las guías recomiendan el uso de herramientas de tamización en suicidio, esto debería ser una práctica universal de rutina dentro de la evaluación del paciente con depresión.

Instrumentos como el PHQ-9 (que incluye una pregunta con respecto a la presencia de ideación suicida: “Pensamientos de que estaría mejor muerto (a) o de lastimarse de alguna manera”) son ampliamente aceptadas y administradas a pacientes en entornos de atención primaria. Disponible en línea, de acceso libre en: https://www.ons.org/sites/default/files/PatientHealthQuestionnaire9_Spanish.pdf

Una vez identificado el paciente con ideación suicida se debe determinar el riesgo.

¿Cómo se determina el riesgo de suicidio?

Indicador de nivel de riesgo suicida:

Ideación → Intención → Plan → Acceso a los medios

• Ideación

Se debe preguntar directamente si tienen pensamientos suicidas y describirlos.

La evaluación debe incluir lo siguiente: Inicio, duración, intensidad y frecuencia de los pensamientos.

• Intención

Evalúe la evidencia pasada o presente (Implícita o explícita) de que el individuo desea morir, quiere suicidarse y comprende las probables consecuencias de sus acciones o acciones potenciales.

Razones para morir/voluntad de actuar.

Balance: intención de morir/razones para vivir.

Se debe preguntar directamente al paciente por los argumentos o razones que tiene para morir, la voluntad para suicidarse, y hacer al mismo tiempo un balance con la búsqueda de las razones para seguir viviendo (Que actuarían como factor protector, el hecho de no estar presentes invita a proteger al paciente ya que presenta mayor riesgo).

• Plan → Acceso a los medios

Evaluar cambios comportamentales de preparación real de plan para llevar a cabo los pensamientos suicidas.

¿Comportamientos preparatorios?

Acceso a medios, cartas, ensayo, investigación.

Evaluar la disponibilidad o la intención de adquirir medios letales, incluidas armas de fuego y municiones, drogas, venenos y otros medios en el hogar del paciente.

Signos de alarma

Precipitantes emocionales, pensamientos o comportamientos que se asocian más próximamente con un acto suicida y reflejan un alto riesgo. Tabla 2.

Tabla 2. Signos de alarma directa para suicidio

Otros posibles signos de alarma, Tabla 3:

Tabla 3. Otros posibles signos de alarma para suicidio

Adaptado de Bridget B. Matarazzo (2015). Therapeutic Risk Management of the Suicidal Patient. (Online) https://www.mirecc.va.gov/visn19/trm/

Clasificación del riesgo

Identificar los factores asociados con el suicidio (Tabla 1) (Es decir, factores de riesgo, factores desencadenantes) y aquellos que pueden disminuir el riesgo (Es decir, factores de protección).

Clasificar a los pacientes en grupos según el nivel de riesgo (Tabla 4). Hay que recordar siempre que los factores modificables son blancos de intervención y se deben identificar. Potenciar factores de protección, que son aquellas capacidades, cualidades, recursos ambientales y personales que impulsan a las personas hacia el crecimiento, la estabilidad y la salud, y pueden reducir el riesgo de suicidio.

Tabla 4. Clasificación del riesgo suicida 

Algoritmo 1. Evaluación inicial de la conducta suicida.

Algoritmo 2. Clasificación del riesgo y definición de contexto de manejo.

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