Fecha: Junio 15 de 2022 Categoría: Salud del adulto y el anciano

Autor Principal:

Sara Carolina Escobar Bustamante, Residente de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

Perlas Clínicas: enfoque del paciente con conducta suicida. (Parte 2/2)

Clinical Pearls: Approach to the patient with suicidal behavior. (Part 2/2)

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Palabras Claves

Nota: Esta es la continuación del artículo Perlas clínicas: enfoque del paciente con conducta suicida (parte 1/2).

 

MANEJO

 

Generalidades

 

En pacientes con conducta suicida es ideal establecer un plan de tratamiento que integre una variedad de terapias biológicas y psicosociales, ya que esto puede aumentar la probabilidad de que el paciente tenga un resultado exitoso. La elección entre los posibles tratamientos requiere el conocimiento por parte del clínico de los posibles efectos beneficiosos y adversos de cada opción junto con información sobre las preferencias del individuo. Las medidas terapéuticas adoptadas deben continuar evaluándose a medida que se dispone de nueva información o cambia el estado clínico del paciente.

 

El manejo de la ideación y la conducta suicidas deberá incluir siempre:

 

  • Psicoeducación.
  • Apoyo individual y familiar.
  • Coordinación entre profesionales de diferentes niveles asistenciales.
  • Atención a la posible patología de base y a comorbilidades.
  • Hacer partícipe a la familia y allegados en el proceso de evaluación y tratamiento.
  • Garantizar un ambiente de privacidad, confidencialidad y respeto.

 

A continuación, se describen los pilares de manejo de acuerdo con el nivel de atención y el mayor nivel de evidencia en la literatura.

 

Manejo en servicio de urgencias y consulta externa

 

A los servicios de urgencias y consulta externa suelen acudir pacientes que tienen una condición clínica aguda secundaria a un intento de suicidio, han sobrevivido a un intento previo, acuden manifestando ideación suicida o presentan ideación suicida pero aún no la han manifestado verbalmente; en dichos casos, el papel del médico que brinda la atención primaria es fundamental para el desenlace favorable del paciente. Es importante la actitud respetuosa, la empatía y escucha activa para desarrollar una adecuada alianza terapéutica basada en la confianza y respeto; el profesional debe expresar cordialidad, aceptación no crítica e interés por entender a la persona y la naturaleza de su angustia.

 

En la atención en el servicio de urgencias se recomienda que el paciente con conducta suicida sea catalogado al menos en el triage III, en procura de que su atención sea dentro de la primera hora de su llegada al servicio.

 

Tras un intento de suicidio deberán valorarse, en primer lugar, el estado clínico del paciente y decidir sobre la necesidad de intervenciones para el manejo de sus lesiones o derivación a otros centros si no se cuenta con los medios para su adecuada atención.

 

La estabilización clínica del paciente es la prioridad y la valoración por psiquiatría puede ser diferida hasta que esta se logre. Los pacientes que no presentan lesiones graves secundarias al intento deben ser valorados de forma urgente por psiquiatría si presentan:

 

  • Trastorno mental grave.
  • Intento de alta letalidad independiente de su resultado.
  • Se tomaron precauciones para evitar el descubrimiento o el rescate.
  • Repetidas tentativas previas.
  • Persistencia de intencionalidad.
  • El paciente lamenta haber sobrevivido.
  • Falta de apoyo socio familiar.
  • Conducta impulsiva, agitación severa, racionalidad pobre o rechazo de la ayuda.
  • Dudas sobre la repetición de la conducta.

 

En los pacientes que se presentan con ideación suicida se recomienda la derivación urgente a psiquiatría si el paciente presenta alguna de las siguientes condiciones:

 

  • Trastorno mental grave.
  • Conducta autoagresiva grave previa.
  • Plan de suicidio elaborado.
  • Expresión de intencionalidad suicida que se mantenga al final de la entrevista.
  • Situación socio familiar de riesgo o falta de apoyo.
  • Dudas sobre la gravedad de la ideación o riesgo de intento inmediato.

 

Si el paciente expresa alivio tras la entrevista, intención de control de impulsos suicidas y aceptación de tratamiento, la conducta suicida fue reacción a eventos precipitantes y la visión del paciente de la situación ha cambiado desde su llegada al servicio, no hay antecedentes de intentos de suicidio previos, no se identifican factores clínicos de riesgo como alucinaciones, delirios o depresión moderada/grave y cuenta con apoyo socio familiar efectivo, podría contemplase la derivación prioritaria a psiquiatría en el plazo de una semana, con seguimiento oportuno por parte del prestador de servicios dentro de las primeras 24 horas y con documentación de las razones para no hospitalizar claramente en la historia clínica, cabe recordar que la presencia de un “contrato de seguridad” no garantiza la seguridad la persona y no hay evidencia de que actúe como un freno para el suicidio. Tabla 5.

 

Riesgo

Acciones

 

 

Bajo (Presencia de ideación suicida, sin planificación)

·         Ofrecer apoyo.

·         Trabajar la comunicación de sentimientos e ideación suicida.

·         Centrarse en los aspectos positivos de la persona y hablar sobre las habilidades de resolución de problemas.

·         Derivación a salud mental de forma ambulatoria.

·         Seguimiento regular.

 

Medio (Ideación y planificación suicida, pero no inmediata)

·         Ofrecer apoyo, trabajar la comunicación de ideación y planificación suicida, y centrarse en los aspectos positivos de las habilidades de solución de problemas.

·         Explorar alternativas al suicidio.

·         Pactar un contrato de “no suicidio” (Conseguir que la persona prometa no llevar a cabo el suicidio).

·          Derivación a salud mental prioritaria.

·         Contactar con la familia y allegados.

Alto (Plan definido e inmediato y medios para llevarlo a cabo)

·         Acompañamiento.

·         Hable tranquilamente con la persona y aleje los medios de suicidio.

·         Haga un contrato de “no suicidio”.

·         Derivación a salud mental urgente.

Tabla 5. Recomendaciones de actuación en atención primaria según el nivel de riesgo de suicidio.
Adaptado de Guía de Práctica Clínica para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la ideación y/o conducta suicida en Colombia. 2017.

 

Mientras el paciente se encuentra en el servicio se deben adoptar todas aquellas medidas de seguridad disponibles que impidan la fuga, debe preguntarse a la persona si tiene elementos con los que pueda autolesionarse como objetos filosos, vendas, o cuerdas; dentro del servició se deben eliminar los métodos de autolesión, crear un ambiente seguro y con apoyo, idealmente en un área separada y tranquila. Es necesario que el paciente no permanezca solo, por lo tanto, se debe asignar supervisión por parte de un miembro del personal o un familiar para garantizar la seguridad, así mismo, se debe ofrecer y activar el apoyo psicosocial, con solicitud de la intervención por psicología y trabajo social, además, es conveniente explicar al paciente el motivo de la derivación a la unidad de salud mental; y en los casos en que el paciente se niegue a recibir tratamientos, será muy importante realizar una evaluación de la competencia para la toma de decisiones.

 

Manejo especializado en clínica psiquiátrica

 

La conducta suicida debe abordarse desde una perspectiva amplia, en la que se valoren de forma integral las intervenciones farmacológicas, psicoterapéuticas y psicosociales de las que el paciente pueda beneficiarse. El tratamiento de las enfermedades mentales subyacentes debe iniciarse lo antes posible, el nivel de apoyo y observación debe reflejar el riesgo de suicidio cambiante de la persona, puesto que aquellas evaluadas como de alto riesgo de suicidio deben estar bajo estrecha supervisión en un ambiente estructurado con personal capacitado clínicamente, pues aunque la admisión a hospitalizados reduce el riesgo, no proporciona protección absoluta y algunos pacientes intentarán y terminarán el suicidio a nivel intrainstitucional, más comúnmente en la primera semana de su admisión.

 

La hospitalización en clínica psiquiátrica tiene como objetivo mantener la seguridad, identificar y tratar cualquiera de las enfermedades mentales subyacentes, identificar estresores psicosociales, el nivel de funcionamiento y desarrollar estrategias para intervenir. Se ha demostrado que las admisiones cortas (1 – 4 días) no reducen el riesgo de suicidio en pacientes con enfermedad mental subyacente, ya que es un periodo de tiempo insuficiente para su tratamiento adecuado, sin embargo, dichas admisiones cortas pueden ser apropiadas como parte de un plan de manejo de riesgo continuo para una persona con conducta suicida crónica o recurrente.

 

Manejo farmacológico

 

  1. Sedación:

En aquellos pacientes que se encuentran significativamente ansiosos o angustiados, que presentan un comportamiento violento o agitado, o el cuadro se acompaña de síntomas psicóticos, puede ser necesario contemplar la sedación farmacológica con el objetivo de prevenir daño a sí mismo, a los otros o al entorno físico y disminuir la angustia; sin embargo, el médico tratante debe tener presente que la sedación podría alterar el estado mental del paciente y dificultad así un adecuado interrogatorio y evaluación clínica.

 

Es importante tener presente que este no es el tratamiento para la condición subyacente del paciente y debe realizarse bajo monitoreo, y cuando otras medidas de contención verbal han sido infructuosas. La posibilidad de suministrar un manejo farmacológico debe discutirse con el paciente y si este acepta, debe preferirse la administración por vía oral.

 

En caso de negativa por parte del paciente y persistencia del riesgo, debe tenerse en cuenta la legislación colombiana en la cual se contempla que cuando sea necesario hacer internación involuntaria y contención farmacológica o física se deberá consignar en la historia clínica claramente las indicaciones precisas que ameritan tomar la decisión de tratamiento y procurar obtener el consentimiento de un familiar o representante legal.

 

Para la sedación farmacológico puede considerarse la posibilidad de prescribir un antipsicótico o una benzodiacepina de vida corta o media como el clonazepam o midazolam; debe recordarse que el uso de antipsicóticos, benzodiacepinas y cualquier fármaco con efecto depresor del sistema nervioso central estará contraindicado en pacientes con intoxicación por sustancias depresoras o que se presenten con alteración del estado de conciencia.

 

  1. Tratamiento de la condición de base:

 

Como la conducta suicida es un fenómeno complejo en cual intervienen factores biológicos, psicológicos y sociales, la correcta evaluación, diagnóstico y manejo de los trastornos mentales primarios del paciente es uno de los pilares a la hora de abordar la conducta suicida. El tratamiento farmacológico debe incluir tanto la patología subyacente como aquellos síntomas que pueden significar un factor de riesgo adicional (Ansiedad, insomnio, impulsividad). Tabla 6.

 

Fármacos

Efecto sobre la conducta suicida

 

 

 

Antidepresivos

·         En pacientes con depresión mayor, el tratamiento con ISRS reduce la ideación suicida cuando se compara con placebo.

·         Los ATC e IMAOS pueden ser letales en sobredosis, lo que limita su uso.

·         Otros antidepresivos como el bupropión o la mirtazapina tienen también baja letalidad en sobredosis y pueden ser empleados.

·         Durante la recuperación inicial es posible que aumenten los impulsos suicidas, así como la energía para actuar sobre ellos, se debe advertir a los pacientes y monitorear de cerca en los primeros días y semanas de tratamiento.

 

 

Litio

·         El tratamiento con litio a largo plazo reduce cinco veces el riesgo de conducta suicida en pacientes con trastorno bipolar y otros trastornos afectivos, este efecto se atribuye a la disminución de la agresividad e impulsividad.

·         Se debe tener en cuenta la potencial letalidad del litio en sobredosis.

 

 

 

Anticonvulsivantes

·         El ácido valproico y la carbamazepina han mostrado eficacia en la reducción de la conducta suicida en pacientes con trastorno bipolar, aunque en menor proporción que el litio.

·         En pacientes con trastorno límite de personalidad, la carbamazepina presentó una disminución significativa de la conducta suicida respecto al placebo.

 

 

 

 

 

 

Antipsicóticos

·         En pacientes con esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, los antipsicóticos de segunda generación podrían ser superiores a los de primera generación en la prevención del suicidio.

·         Clozapina es el antipsicótico con más datos sobre la reducción del riesgo de conducta suicida y el único fármaco aprobado por la FDA para el tratamiento y reducción del riesgo de conducta suicida en pacientes diagnosticados de esquizofrenia resistente.

·         En pacientes con trastornos de la personalidad con elevada impulsividad, los antipsicóticos a dosis bajas resultarían útiles para el control del impulso suicida.

Tabla 6. Tratamientos farmacológicos disponibles y su utilización en conducta suicida.
Adaptado de Guía de Práctica Clínica para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la ideación y/o conducta suicida en Colombia. 2017.
** ISRS = Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. ATC = Antidepresivos tricíclicos. IMAOS = Inhibidores de la monoamino oxidasa. FDA: Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos.

 

La infusión de ketamina a 0,5 mg/kg en dosis única, ha mostrado evidencia en la mejoría de la ideación suicida dentro de las 24 horas posterior al tratamiento, con un efecto moderado que continúa durante 1 – 6 semanas. En un metanálisis de ensayos con ketamina, el 55 % de los pacientes después de 24 horas y el 60 % a los siete días no informaron ideación suicida, sin embargo, la ventana de efecto es de corta duración y si se tienen en cuenta sus efectos disociativos y el riesgo potencial de adicción, no se recomienda la administración repetida, lo cual limita el tratamiento prolongado.

 

  1. Manejo psicoterapéutico:

 

El tratamiento psicoterapéutico en los pacientes con conducta suicida ha adquirido cada vez más importancia. Las terapias con enfoque cognitivo conductual han mostrado efectividad en adultos con conducta suicida cuando se comparan con “no tratamiento” o “tratamiento habitual”, mientras que cuando se comparan con otras formas de psicoterapia como la terapia dialéctico-conductual, MACT (Manual Assisted Cognitive Behaviour Therapy), terapia de resolución de problemas, terapia interpersonal, terapia familiar y terapia psicodinámica, no se han identificado diferencias significativas en la efectividad.

 

Las descripciones de la literatura hacen énfasis en la terapia cognitivo conductual (TCC) cuya intervención se centra en la modificación de conductas disfuncionales, pensamientos negativos distorsionados asociados a situaciones específicas y actitudes desadaptativas, tiene una duración que oscila entre 15-20 sesiones de 50 minutos y de frecuencia aproximadamente semanal, aunque también hay estudios que adoptan formatos más breves para casos menos graves (entre 6-8 sesiones). Se describe mayor efectividad cuando se orienta a reducir algún aspecto concreto de la conducta suicida, con beneficio en reducción de la conducta suicida en pacientes con trastorno límite de la personalidad, conducta suicida recurrente y esquizofrenia crónica resistente. La terapia dialéctico comportamental ha cobrado especial importancia en pacientes con diagnóstico de trastorno límite de la personalidad y conducta suicida crónica; incluye el desarrollo de plenitud de la conciencia o atención plena (Mindfulness), la regulación emocional, la eficacia interpersonal y el aumento de la tolerancia a la ansiedad, lo que ha logrado la disminución en el riesgo de suicidio y aumento significativo de la autoestima y la asertividad.

 

  1. Terapia electroconvulsiva:

 

De acuerdo con las recomendaciones de la American Psychiatric Association (APA) y el Royal College of Psychiatrists, el empleo de terapia electroconvulsiva está indicada en pacientes con enfermedad mental primaria (Depresión mayor, trastorno afectivo bipolar, esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo), alto riesgo de suicidio y que además presentan:

 

  • Necesidad de respuesta rápida.
  • Persistencia de síntomas graves a pesar de tratamiento adecuado.
  • Cuadro clínico que amenaza la vida del paciente.
  • Contraindicación de tratamiento farmacológico.
  • Embarazo.

 

La decisión de realizarla debe tomarse de forma compartida con el paciente y según el diagnóstico, tipo y gravedad de los síntomas, balance riesgo/beneficio, opciones y preferencias del paciente. En todos los casos se deberá obtener el consentimiento informado por escrito. Cabe destacar que, de acuerdo con la literatura, no existe evidencia de la reducción a largo plazo del riesgo de suicidio tras el empleo de un ciclo de terapia electroconvulsiva.

 

Plan de alta

 

La planificación del alta debe incluir un tratamiento continúo apropiado para mantener la estabilidad y continuar monitoreando el riesgo de suicidio. Se deben consignar claramente en la historia clínica las razones por las cuales es seguro dar salida al paciente; el plan de alta debe ser desarrollado, discutido con el paciente y su red de apoyo más cercana, e igualmente esto debe consignado en la historia clínica. Se debe informar a familiares o cuidadores del paciente sobre la condición clínica al momento del alta y la posibilidad de aumento del riesgo posterior, por lo que se deben brindar recomendaciones de acompañamiento y restricción de acceso a métodos de suicidio.

 

El plan completo de tratamiento y seguimiento se debe entregar por escrito y explicar claramente, se recomienda prescribir fármacos potencialmente seguros en caso de sobredosis y envases con el menor número de comprimidos posible, y es importante explicar a la familia la necesidad de acompañamiento, control, custodia y administración de la medicación; finalmente, se deben proporcionar claros signos de alarma para una nueva consulta, con información sobre números de contacto e instituciones a las cuales acudir en caso de ser necesario.

 

Seguimiento

 

Por el alto riesgo de conducta suicida durante la primera semana posterior a la hospitalización, es indispensable que al alta del paciente se plantee un seguimiento, el cual debe ser hecho idealmente por el equipo de psiquiatría, en vínculo con el equipo médico de atención primaria, los servicios de atención domiciliaria y la red de apoyo del paciente. La primera cita de control ambulatorio debe ser durante la primera semana y en caso de inasistencia, el paciente debe ser contactado para realizar la evaluación del riesgo suicida. Posterior a esta primera visita de control se recomienda continuar el seguimiento por vía telefónica, visita domiciliaria o a través de cuidadores y familiares, de forma semanal por los primeros dos meses y una vez inicie la mejoría clínica puede espaciarse a cada 2 - 4 semanas, mientras persista el riesgo suicida, e idealmente durante 12-24 meses. En adelante y a pesar de la mejoría clínica se debe continuar evaluando de forma rutinaria en cada contacto con el paciente la presencia de ideación o planes suicidas.

 

Prevención

 

La OMS recomienda la elaboración y aplicación de estrategias de prevención del suicidio, con énfasis en la responsabilidad gubernamental de establecer un enfoque global desde las políticas sanitarias y el campo de la salud pública, para ello es necesario el desarrollo de programas que incluyan intervenciones específicas para los diferentes grupos de riesgo, capacitación continua de los profesionales de salud en materia de prevención, detección y manejo de la conducta suicida, puesta en marcha de líneas de acción específicas que mejoren el acceso a los servicios y los procedimientos de identificación, tratamiento y seguimiento de las personas con conducta suicida, intervenciones comunitarias de apoyo como líneas telefónicas, actividades grupales y psicoeducación, motivar a los medios de comunicación a seguir prácticas de comunicación responsables con respecto al suicidio, restricción a acceso a métodos (Pesticidas, sustancias tóxicas, armas de fuego, armas cortopunzantes, etc.) y finalmente, educación a la población general, con la intención de eliminar tabúes y estigmas sobre los trastornos mentales.

 

En el ámbito clínico, las estrategias de prevención están orientadas a brindar un tratamiento integral, a largo plazo de la enfermedad mental o física y los trastornos por uso de sustancias, y potenciar en los pacientes los factores protectores como la habilidad en la solución de problemas, autoestima y autoeficacia, flexibilidad cognitiva, hábitos de vida saludable, educación, adecuada red de apoyo familiar y social, vinculación a grupos religiosos, espirituales y valores positivos, integración social y acceso a sistemas de ayuda y recursos.

 

MENSAJES INDISPENSABLES

 

  • El suicidio es un tema de relevancia clínica y de salud pública, ya que representa gran carga de mortalidad y gastos en salud a nivel mundial.
  • Es responsabilidad del médico de atención primaria la identificación y posterior evaluación de la conducta suicida, puesto que en la mayoría de las ocasiones es el primer contacto del paciente con el sistema de salud.
  • La historia clínica es la herramienta más valiosa en la evaluación del paciente.
  • Siempre se debe determinar el nivel de riesgo de suicidio con el fin de determinar el mejor manejo para el paciente.
  • Se deben tener presentes los criterios de remisión urgente a valoración por médico especialista en psiquiatría para brindarle al paciente un acceso a atención integral y especializada de forma oportuna.
  • Mientras el paciente se encuentre en el servicio de urgencias se deben controlar los riesgos de fuga y auto – heteroagresión, el paciente debe permanecer en compañía de un familiar o en un lugar donde pueda recibir vigilancia estrecha del personal asistencial.
  • Posterior a un intento de suicidio la prioridad es la estabilización clínica y el manejo de las posibles consecuencias del intento.
  • Los pacientes con conducta suicida deben recibir un manejo integral que incluya tratamientos farmacológicos para trastornos mentales subyacentes o condiciones agudas como insomnio, angustia o ansiedad marcadas, así como enfoques psicoterapéuticos complementarios.
  • Existe un aumento del riesgo de conducta suicida durante la primera semana posterior al alta médica, este riesgo debe tenerse presente al momento de establecer un plan de alta, todos los pacientes deben tener un seguimiento estrecho posterior hasta que resuelva el riesgo de suicidio.
  • La atención de los pacientes con conducta suicida debe involucrar a familiares y red de apoyo; el respeto, la empatía y la escucha activa son indispensables para fortalecer la alianza terapéutica que contribuya a una mejor atención para el paciente.

 

 

VIÑETA CLÍNICA (DESENLACE)

 

  • Paciente con intoxicación por antidepresivo tricíclico como intento de suicidio en el contexto de un episodio depresivo, en el que se identifican factores de alto riesgo como el sexo masculino, la edad, el hecho de ser soltero, antecedentes familiares de enfermedad mental, suicidio en familiar de primer grado, desesperanza, evento vital estresante (ruptura con pareja), intento de suicidio planeado, con precauciones para no ser encontrado, ausencia de arrepentimiento y persistencia de la ideación suicida.
  • Como primer paso en el manejo del paciente se inicia tratamiento de su condición clínica asociada a la intoxicación: medidas de descontaminación, monitoreo continuo, toma de paraclínicos que incluyan electrocardiograma. Por alto riesgo de arritmias cardiacas, deterioro de conciencia y convulsiones debe ser manejado en hospital de tercer nivel, se solicita apoyo de toxicología para manejo específico de la intoxicación, se solicita valoración por psicología y trabajo social, se indica vigilancia estrecha por parte del personal, habitación cerca del puesto de enfermería, acompañante incluso para desplazarse al baño y retiro de todos los objetos con los que puede hacerse daño. Se deja esquema de sedación en caso de agitación. Se difiere el inicio del antidepresivo hasta la resolución de la intoxicación.
  • El paciente permanece 15 días hospitalizado, desarrolla taquicardia sinusal, sin otras complicaciones, se inició manejo farmacológico con ISRS con mejoría de síntomas afectivos y resolución de ideación suicida. Se discute plan de alta con el paciente y su madre, se deja orden de control por psiquiatría en una semana, se indica seguimiento por psicología para inicio de terapia cognitivo conductual y se dan signos de alarma e instrucciones para consultar.

 

BIBLIOGRAFÍA

 

  1. Bachmann S. Epidemiology of Suicide and the Psychiatric Perspective. Int J Environ Res Public Health [Internet]. 2018 Jul 6;15(7):1425. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/29986446/
  2. Kleber HD, Weiss RD, Anton RF Jr, George TP, Greenfield SF, Kosten TR, et al. Treatment of patients with substance use disorders, second edition. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry [Internet]. 2007 Apr;164(4 Suppl):5-123. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/17569411/
  3. Authored by the 2017 ENA Clinical Practice Guideline Committee; Lead Authors, Zaleski ME, Johnson ML, Valdez AM, Bradford JY, et al. Clinical Practice Guideline: Suicide Risk Assessment. J Emerg Nurs [Internet]. 2018 Sep;44(5):505.e1-505.e33. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/30236294/
  4. Ministerio de salud y protección social. Guía De Práctica Clínica (Gpc) Conducta Suicida. Minist Salud Y protección Soc. 2015;(60):46.
  5. Sall J, Brenner L, Millikan Bell AM, Colston MJ. Assessment and Management of Patients at Risk for Suicide: Synopsis of the 2019 U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guidelines. Ann Intern Med [Internet]. 2019 Sep 3;171(5):343-353. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/31450237/
  6. Wortzel HS, Matarazzo B, Homaifar B. A model for therapeutic risk management of the suicidal patient. J Psychiatr Pract [Internet]. 2013 Jul;19(4):323-6. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/23852108/

 

 

 

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Cómo citar este artículo


Vélez J, Escobar SC. enfoque del paciente con conducta suicida (parte 2/2). [Internet]. Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2022 [acceso agosto 11 de 2022]. Disponible en: https://perlasclinicas.medicinaudea.co/salud-del-adulto-y-el-anciano/perlas-clinicas-enfoque-del-paciente-con-conducta-suicida-parte-2-2


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Vélez J, Escobar SC. enfoque del paciente con conducta suicida (parte 2/2). [Internet]. Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2022 [acceso día de mes de año]. Disponible en: perlasclinicas.medicinaudea.co