Viñeta clínica

Mujer de 49 años, residente en zona rural de Salgar (Antioquia). Antecedente de hipertensión arterial bien controlada con enalapril e hidroclorotiazida.

Hospitalizada por tres meses de astenia, adinamia y aparición de masa en cuello de rápido crecimiento que finalmente le produjo disfonía y disfagia. Se le diagnosticó leucemia mieloide aguda/sarcoma mieloide, recibió inducción con quimioterapia 7x3 (citarabina, idarrubicina, dexametasona) y profilaxis con: ciprofloxacina, TMP/SMX, fluconazol y aciclovir. Al día 21 de la quimioterapia se demostró refractariedad de la enfermedad por lo que se indicó reinducción con el mismo esquema. Después de un mes de hospitalización con fiebre persistente, neutropenia profunda (<100 cél) y prolongada (>10 días), con uso empírico de múltiples antibióticos de amplio espectro y sin lograr ningún aislamiento microbiológico, la paciente desarrolló edema en la hemicara derecha con eritema de la región malar ipsilateral, dolor facial y desaturación intermitente sin signos de dificultad respiratoria.

Desarrollo

Las feohifomicosis (del griego phaios, oscuro) se refieren a las infecciones causadas por mohos que contienen melanina en su pared celular (2). Son ubicuos en la naturaleza y afectan plantas, animales y seres humanos. Aunque son causa poco común de enfermedad en el hombre pueden ser responsables de infecciones invasoras principalmente en individuos inmunosuprimidos (3). También, se conocen como mohos negros o dematiáceos, en los últimos 30 años han tomado mayor relevancia y su incidencia ha aumentado principalmente en los centros de trasplantes (4).

Estos microrganismos pertenecen al reino de los Hongos, filo Ascomycota, subfilo Pezizomycotina, dentro de los que hay varias clases: Dothideomycetes (orden: Capnodiales, Dothideales, Pleosporales, Botryosphaeriales) y Eurotyomycetes (orden Chaetorhyriales), Sordariomycetes (orden: Microascales, Sordariales, Calosphaeriales y Ophiostomatales). Los géneros más reconocidos son: Cladosporium spp., Alternaria spp., Bipolaris spp., Curvularia spp., Exserohilum spp., Exhophiala spp., Cladophialophora spp., Phialophora spp., Lomentospora prolificans, Ochronis gallopavum, Fonsecae spp., entre otros (5). Estos hongos son ubicuos, están presentes en el agua, y los restos vegetales. La forma de presentación refleja el estado inmune del huésped; se manifiesta en los inmunocompetentes con formas localizadas, usualmente secundaria a inoculación traumática y en inmunosuprimidos como infecciones profundas localizadas o diseminadas (3).

Curvularia spp. hace parte del orden de los Pleosporales (junto con Alternaria, Exserohilum, y Cochiliobulus), es común encontrarla en desechos vegetales y pueden causar una variedad de micosis humanas que incluyen: queratitis fúngica, sinusitis invasora (presentación más frecuente en inmunosuprimidos), onicomicosis, endocarditis, enfermedad subcutánea, peritonitis e infecciones diseminadas. C. lunata es la especie más común, pero se han reportado aislamiento clínico de C. specifera, C. aeria, C. geniculata, C. lunata, C. pallescens, C. senegalensis, C. brachyspora, C. clavata, C. verruculosa, C. inaequalis, C. affinis entre otras (6). Alternaria spp. también infecta principalmente a personas inmunocomprometidas (7,8) y hasta el 2007 solo se habían reportado 210 casos de alternariosis humana (4). La presentación clínica más frecuente son infecciones cutáneas y subcutáneas (74,3 %), seguida de oculomicosis (9,5 %), rinosinusitis invasiva y no invasiva (8,1 %). El factor de riesgo más importante para las infecciones cutáneas y subcutáneas son los trasplantes de órganos sólidos y el síndrome de Cushing. La rinosinusitis se ha reportado más frecuentemente en pacientes trasplantados de progenitores hematopoyéticos (4).

Kontoyiannis et al. recolectaron retrospectivamente las feohifomicosis diagnosticadas entre 1989 y 2008 en el MD Anderson de Houston (Estados Unidos) y de 348 aislamientos solo 39 (11 %) cumplían la definición de infección fúngica invasora probada o probable. Los sitios más frecuentes de infección fueron pulmón (38 %), piel (38 %), rinosinusal 36 % y torrente sanguíneo (18 %); la mortalidad a las 12 semanas fue de 33 %. El antifúngico con mejor perfil de susceptibilidad fue anfotericina B, mientras que los aislamientos fueron con frecuencia no susceptibles a caspofungina y voriconazol. De los 39 casos probados o probables, 8 fueron por Curvularia ssp., segundo genero más frecuentemente aislado después de Alternaria ssp (9).

Más recientemente, Pappas et al. recolectaron de forma retrospectiva 99 casos de feohifomicosis probada o probable en 18 centros de tres países entre 2009 y 2015. Ciertos géneros y especies fueron la causa más probable de síndromes específicos. Alternaria, Exophiala y Fonsecae fueron asociados con infecciones superficiales locales. Las Infecciones locales profundas fueron causadas por 16 géneros, aunque solo tres (Alternaria, Curvularia y Lomentospora) fueron responsables de la mitad de los casos. De las infecciones diseminadas casi todas fueron causadas por especies de Lomentospora, Cladophialophora, y Verruconis. El patógeno más común fue Lomentospora prolificans, aislado en el 20 % de los casos. Las pruebas de susceptibilidad realizadas a 16 aislados mostraron que los triazoles fueron los antifúngicos más activos; sin embargo, especies de Lomentospora y Scopulariopsis brevicaulis fueron resistentes a todos los antifúngicos (10).

Investigadores del TRANSNET (del inglés, Transplant Associated Infection Surveillance Network) recolectaron las feohifomicosis probadas/probables diagnosticadas en receptores de trasplantes de 15 centros de diferentes partes de Estados Unidos entre 2001 y 2006. En total recolectaron 56 pacientes (30 trasplantados de órganos sólidos y 26 de células progenitoras hematopoyéticas), la mediana de tiempo para el diagnóstico postrasplante fue 100 días para los trasplantados de progenitores hematopoyéticos y 685 para trasplantados de órganos sólidos. De un total de 2191 infecciones fúngicas invasivas documentadas entre más de 33.000 pacientes trasplantados, 56 casos fueron catalogados como feohifomicosis (2,6 %). Las formas de presentación más frecuentes fueron las pulmonares, sinusales y diseminadas. Alternaria fue el género más frecuentemente aislado (32 %), seguido de Exhophiala (10,7 %), Cladophialophora (8,9 %), Scopulariopsis (8,9 %) y Curvularia (4,1 %) (11).

La terapia óptima permanece incierta; se han usado anfotericina B, itraconazol, voriconazol, posaconazol, caspofungina y diversas combinaciones de antifúngicos. Para el caso de las presentaciones rinosinusales, cutáneas y subcutáneas, la cirugía y el control del inóculo ha demostrado ser muy importante para alcanzar la cura de la infección. Los datos en la literatura con respecto a la eficacia son escasos, provienen de reportes o series de casos y los desenlaces con frecuencia no están bien documentados. Dada la poca frecuencia y la variedad de géneros involucrados, la realización de estudios prospectivos es muy poco probable, sin embargo, a partir de los estudios retrospectivos: itraconazol, voriconazol y posaconazol parecen ser activos in vitro contra la mayoría de los géneros de este grupo de hongos.

Mensajes indispensables

• Las feohifomicosis son infecciones raras, pero que conllevan a una alta morbimortalidad en pacientes inmunosuprimidos.
• Son complicaciones infecciosas cada vez más frecuentes debido a los avances en el tratamiento de pacientes oncológicos y trasplantados.
• La terapia antifúngica debe iniciarse de forma temprana con un agente activo lo más pronto posible, por lo que es muy importante la realización de pruebas de susceptibilidad a antifúngicos.
• Las pruebas de susceptibilidad no necesariamente predicen la respuesta al tratamiento, pero deben ser realizadas siempre que sea posible.
• El tiempo de tratamiento antifúngico y el momento ideal para suspender la terapia no está bien definido, sin embargo, siempre que sea posible se debe disminuir la inmunosupresión y el desbridamiento quirúrgico es esencial para disminuir el inóculo.
• Hay una alta frecuencia de mohos resistentes a múltiples antifúngicos, por lo que aún se necesitan nuevas moléculas efectivas.
• Siempre que esté disponible, el monitoreo de niveles terapéuticos de los antifúngicos debe ser realizado.

Viñeta clínica (desenlace)

Dentro de los estudios realizados para el estudio de la fiebre, la celulitis facial y la desaturación intermitente se demostró en la tomografía de senos paranasales ocupación de los senos frontales, celdillas etmoidales derechas y seno maxilar derecho por tejido blando con destrucción de la pared medial y en la tomografía de tórax la presencia de nódulos pulmonares bilaterales con vidrio esmerilado periférico en el lóbulo superior derecho, ambos lóbulos inferiores y la língula. Ante estos hallazgos se realizó cirugía endoscópica de senos paranasales en la que se encontró: mucosa polipoidea y edematosa en los senos maxilar, esfenoidal y etmoidal derechos. De las muestras de tejido se obtuvo crecimiento de un moho que fue identificado por MALDI TOF como Curvularia affinis con lo que se estableció el diagnóstico de feohifomicosis rinosinusal y pulmonar por Curvularia affinis. La paciente recibió tratamiento antifúngico combinado con anfotericina B y voriconazol por tres semanas y una vez conocido el perfil de susceptibilidad se continúo tratamiento con voriconazol hasta completar 12 semanas. Debido a la necesidad de seguir recibiendo quimioterapia y la posibilidad de consolidación con trasplante de progenitores hematopoyéticos continúa con profilaxis secundaria con voriconazol por vía oral.

Bibliografía

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10. Revankar SG, Baddley JW, Chen SC-A, Kauffman CA, Slavin M, Vazquez JA, et al. A Mycoses Study Group International Prospective Study of Phaeohyphomycosis: An Analysis of 99 Proven/Probable Cases. Open Forum Infect Dis [Internet]. 2017 Oct 1;4(4):ofx200. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2414/ofid/article/4/4/ofx200/4222456
11. McCarty TP, Baddley JW, Walsh TJ, Alexander BD, Kontoyiannis DP, Perl TM, et al. Phaeohyphomycosis in transplant recipients: Results from the Transplant Associated Infection Surveillance Network (TRANSNET). Med Mycol [Internet]. 2015 Jun 1;53(5):440–6. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2414/mmy/article/53/5/440/988897

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