Fecha: Abril 27 de 2022 Categoría: Salud del adulto y el anciano

Autor Principal:

David A. Cano Márquez, Estudiante de medicina, miembro del Grupo de Interés en Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

Síntesis de Guía de Práctica Clínica. Pautas para el manejo de la sepsis y shock séptico

Synthesis of clinical practice guide. Guidelines for the management of sepsis and septic shock

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Palabras Claves

¿Qué es importante repasar antes de leer este capítulo?

 

  • Concepto general de sepsis y shock séptico.

 

Los objetivos de este capítulo serán:

 

  • Reconocer las escalas que se utilizan para evaluar la probabilidad de sepsis y shock séptico.
  • Describir el paso a paso de la reanimación de un paciente con shock séptico.
  • Identificar los factores que deben tenerse en cuenta para implementar una terapia antimicrobiana efectiva.
  • Conocer cuáles son las condiciones farmacológicas para el manejo hemodinámico y de oxigenoterapia en pacientes con sepsis y shock séptico.

 

Viñeta clínica

 

Mujer de 67 años, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 e insuficiencia renal en terapia de reemplazo renal. Acude al servicio de urgencias por presentar un cuadro clínico de dos semanas de evolución consistente en fiebre subjetiva, escalofríos, emesis, disuria, tenesmo, poliuria, dolor en flanco derecho y astenia marcada. Al examen físico con aspecto tóxico, sus signos vitales son: FC: 118 lpm, FR: 23 rpm, T°: 38,8 °C; PA: 70/40 mmHg, SO2: 90 % sin oxígeno suplementario. Se encuentra puño percusión positiva en flanco derecho, sin otros hallazgos importantes. Con lo anterior:

 

  1. ¿Cuáles son las impresiones diagnósticas? ¿Esta paciente tiene sepsis?
  2. ¿Qué paraclínicos solicitar y cómo manejar inicialmente a esta paciente?

 

Desarrollo de síntesis

 

Título de la guía: Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021.

 

Desarrolladores: European Society of Intensive Care Medicine (ESICM – Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos) y Society of Critical Care Medicine (SCCM – Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos).

 

Fecha de publicación: 2 de octubre del 2021.

 

Alcance: Las recomendaciones de este documento son una guía para el médico que atiende a pacientes adultos con sepsis o shock séptico en el ámbito hospitalario. Esta guía no reemplaza la capacidad de toma de decisiones del médico cuando se le presentan variables clínicas en los diferentes pacientes.

 

Recomendaciones: La sepsis es una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a una infección. El punto de recomendación inicial que realiza la guía se basa en utilizar un protocolo de diagnóstico y manejo propio por hospital, que incluya pautas de detección temprana, educación, medición del rendimiento de cada examen y escala de evaluación de la sepsis, y acciones para el manejo inicial. Tablas 1-10. Figura 1.

 

Recomendación

 Consideraciones

No usar qSOFA (ver Tabla 2) como herramienta única de detección de sepsis o shock séptico, en comparación con SIRS, MEWS o NEWS (Recomendación fuerte).

Los resultados han sido contradictorios en cuanto a su utilidad, es más específico, pero menos sensible que tener 2 de los 4 criterios SIRS para identificar la disfunción orgánica. Ni SIRS ni qSOFA son herramientas de detección ideal y la evidencia muestra lo mismo al comparar con MEWS o NEWS. Se recomienda usar varias escalas como herramienta de detección de sepsis.

Para los pacientes con sospecha de sepsis, medir el lactato sérico (Recomendación débil).

Se ha asociado el nivel de lactato sérico con la mortalidad de los pacientes con sospecha de infección y sepsis. Los valores de elevación oscilan entre 1,6–2,5 mmol/L, sensibilidad entre 66-83 %, especificidad 80-85 %, pero por sí solo no descarta sepsis.

 

Tabla 1. Recomendaciones de detección de pacientes con sepsis y shock séptico.
qSOFA = quick Sequential Organ Failure Score; SOFA = Sequential Organ Failure Assessment; NEWS = National Early Warning Score; MEWS = Modified Early Warning Score; SIRS = systemic inflammatory response syndrome.

 

 

Escala

 Criterios

qSOFA

  1. Escala de Glasgow <15/15.
  2. Frecuencia respiratoria ≥22 rpm.
  3. Presión arterial sistólica ≤100 mmHg.

Es positivo cuando hay 2 de los 3 criterios.

SIRS

  1. Temperatura >38 °C o <36 °C.
  2. Frecuencia respiratoria >20 rpm o PaCO2 <32 mmHg.
  3. Frecuencia cardíaca >90 lpm.
  4. Glóbulos blancos >12.000/mm3 o <4.000/mm3 o >10 % bandas inmaduras.

Se define SIRS por la presencia de 2 o más de estos criterios.

 

Tabla 2. Escalas utilizadas para evaluar probabilidad de sepsis y shock séptico
qSOFA = quick Sequential Organ Failure Score; SIRS = systemic inflammatory response syndrome.

 

 

Recomendación

Consideraciones

Iniciar inmediatamente tratamiento y reanimación de sepsis y shock séptico (Mejor recomendación).

Si se requiere más de 30 ml/kg de líquidos, los médicos pueden usar bolos pequeños repetidos guiados por medidas objetivas como el volumen sistólico.

 

Cuando no esté disponible el monitoreo hemodinámico avanzado, se sugiere emplear temperatura en extremidades, moteado en piel y llenado capilar.

Para hipoperfusión o shock inducido por sepsis, administrar al menos 30 ml/kg de cristaloide IV dentro de las 3 primeras horas de reanimación (Recomendación débil).

Usar medidas dinámicas para guiar la reanimación hídrica (respuesta al levantamiento pasivo de pierna por 60-90 segundos, variación del volumen sistólico, aumento de presión de pulso ≥15 % o ecocardiografía), además del lactato sérico en pacientes con lactato elevado, y llenado capilar como complemento a otras medidas de perfusión (Recomendaciones débiles).

Para choque séptico que requiera vasopresores se recomienda una presión arterial media (PAM) objetivo inicial de 65 mmHg (Recomendación fuerte).

El aumento de la PAM aumenta la perfusión tisular. Apuntar a una PAM más alta con vasopresores, aumenta el riesgo de FA.

Para adultos con sepsis o choque séptico que requieran ingreso a UCI, ingresarlos en las primeras 6 horas (Recomendación débil).

Por cada hora de retraso se aumenta 1,5 % la mortalidad.

 

Tabla 3. Recomendaciones de reanimación inicial
IV = Intravenoso; FA = Fibrilación auricular; UCI = Unidad de Cuidados Intensivos.

 

 

Recomendación

Consideraciones

Para adultos con posible shock séptico o alta probabilidad de sepsis, administrar antimicrobianos dentro de la primera hora del reconocimiento (Recomendación fuerte).

Cada hora de retraso hasta administrar antimicrobianos, se asocia con aumento en 1,04-1,14 veces la mortalidad en pacientes con sepsis y shock séptico.

Para posible sepsis sin shock evaluar causas infecciosas vs. no infecciosas, y si hay alta probabilidad infecciosa, dar antimicrobianos dentro de las primeras 3 horas.

Si hay baja probabilidad de sepsis y shock, posponer antimicrobianos mientras continúa el monitoreo (Recomendación débil).

NO usar procalcitonina para decidir cuándo iniciar los antibióticos, en comparación con la evaluación clínica sola (Recomendación débil).

No hay diferencias significativas en mortalidad y duración de hospitalización.

Para adultos con alta sospecha de sepsis o shock séptico por estafilococo resistente a meticilina (MRSA) dar antibiótico con cobertura MRSA (Mejor recomendación).

Los factores de riesgo de MRSA incluyen antecedentes de infección o colonización por MRSA, antibióticos IV recientes, antecedentes de infecciones cutáneas recurrentes o heridas crónicas, dispositivos invasivos, hemodiálisis, hospitalización reciente y gravedad de la enfermedad.

Para adultos con sepsis o shock séptico y alto riesgo de organismos multirresistentes (MDR), usar dos (2) antimicrobianos con cobertura gramnegativa para el tratamiento empírico (Recomendación débil).

Los patrones de resistencia locales son fundamentales para elegir los medicamentos. Los factores de riesgo para MDR son: infección o colonización con organismos resistentes a los antibióticos durante el año anterior, y hospitalización en el extranjero en los 90 días previos.

Se recomienda administrar los betalactámicos para mantenimiento (Como piperacilina-tazobactam) en infusión prolongada después de un bolo inicial, en lugar de la administración intermitente convencional (Infusión en <30 minutos).

En cuanto a la administración de antibióticos, solamente se brinda recomendación sobre los betalactámicos.

Evaluar diariamente la evolución de la terapéutica para desescalar dosis de antimicrobianos (Recomendación débil). Si se descarta una infección, interrumpir el tratamiento antibiótico.

Esto con el fin de evitar resistencia (Sobre todo en terapia empírica de amplio espectro).

En diagnóstico de sepsis o shock séptico, se sugiere emplear cursos cortos de antibioticoterapia (Recomendación débil).

La duración de la terapia antibiótica de acuerdo con el síndrome clínico se menciona en la Tabla 5.

En diagnóstico inicial de sepsis o shock séptico y un control adecuado de la fuente donde la duración óptima de la terapia no está clara, se sugiere usar la procalcitonina Y la evaluación clínica para decidir cuándo suspender los antimicrobianos (Recomendación débil).

La exposición a antibióticos es menor si se usa la evaluación clínica junto con procalcitonina para dirigir la duración del tratamiento, y no tiene diferencias significativas en sus resultados.

Si hay alto riesgo de infección por hongos, usar antimicóticos empíricos (Recomendación débil).

Aunque en realidad, no hay evidencia de reducción de mortalidad a corto plazo. Para conocer los factores de riesgo para infección fúngica ir a la Tabla 6.

NO se dan recomendaciones sobre antivirales (Rara vez son causa de sepsis, <4 % de las infecciones).

Se puede utilizar inhibidores de neuraminidasa para infecciones por influenza.

 

Tabla 4.   Uso de antibióticos, antifúngicos y antivirales
IV = Intravenoso.

 

 

Síndrome

 Duración

Neumonía

Entre 7-10 días.

Bacteriemia

Entre 5-10 días.

Infección intraabdominal

Entre 5-15 días.

Infección tracto genitourinario

Entre 5-10 días.

Las duraciones que se mencionan no han tenido diferencias clínicamente significativas en sus resultados, por lo que se sugiere un ciclo más corto de antibióticos, ya que es menos costoso y tiene menos efectos adversos.

 

Tabla 5. Duración de la terapia antimicrobiana empírica según el síndrome clínico

 

 

Factores de riesgo para sepsis por Cándida

Colonización por Cándida en múltiples sitios, β-glucano en suero positivo, neutropenia febril que no baja después de 4-7 días de terapia antibiótica de amplio espectro, inmunosupresión, puntuación APACHE alta, mayor duración en UCI, catéter venoso central, inyección de sustancias, nutrición parenteral total, antibióticos de amplio espectro, perforaciones del tracto gastrointestinal, cirugía gastrointestinal o hepatobiliar de emergencia, lesión renal aguda y hemodiálisis, lesión térmica grave, cirugía previa.

Factores de riesgo para levaduras (Criptococo, Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides)

Marcadores de antígenos para tales levaduras, VIH, trasplante de órgano sólido, corticoides en altas dosis, trasplante de células madre hematopoyéticas, diabetes.

Factores de riesgo para infección invasiva por moho

Neutropenia, Galactomanan de lavado broncoalveolar o de suero, trasplante de células madre, de órgano sólido, tratamiento con corticoides.

 

Tabla 6. Factores de riesgo para sepsis de origen fúngico
APACHE = Acute Physiology And Chronic Health Evaluation; UCI = Unidad de Cuidados Intensivos; VIH = Virus de la Inmunodeficiencia Humana.

 

 

Se recomienda identificar o excluir rápidamente un diagnóstico anatómico de infección que requiera control de fuente y hacerlo tan pronto como sea posible, en las primeras 12 horas es ventajoso (Mejor recomendación). El control de la fuente puede incluir el drenaje de un absceso, el desbridamiento del tejido necrótico infectado, la extracción de un dispositivo infectado o el control de contaminación microbiana en curso. Los focos de infección susceptibles de control incluyen abscesos intraabdominales, perforación gastrointestinal, intestino isquémico o vólvulo, colangitis, colecistitis, pielonefritis asociada con obstrucción o absceso, infección necrosante de tejidos blandos, empiema, artritis séptica e infecciones por dispositivos implantados.

Para los pacientes con sepsis o shock séptico, se recomienda la remoción inmediata de los dispositivos de acceso intravascular que son una posible fuente después de que se haya establecido otro acceso vascular y después de una reanimación inicial exitosa (Mejor recomendación). La extracción de un catéter con una terapia antimicrobiana adecuada es el tratamiento preferido en la mayoría de los casos.

 

Tabla 7. Control de la fuente

 

 

Recomendación

Consideraciones

Cristaloides como primera línea de reanimación en pacientes con signos de hipoperfusión (Recomendación fuerte). Se sugieren soluciones balanceadas (Lactato de Ringer) sobre solución salina normal.

La administración de solución salina 0,9 % en altos volúmenes puede llevar a acidosis metabólica hiperclorémica con lesión renal aguda. Con la albúmina, es más costosa y no hay un beneficio claro.

Usar albúmina en pacientes que recibieron grandes volúmenes de cristaloides (Recomendación débil).

NO usar ni almidones ni gelatinas para reanimar.

Usar norepinefrina como agente de primera línea sobre otros vasopresores (Recomendación fuerte) por vía central para llegar a una meta de PAM de 65 mmHg (Midiendo la PA intraarterial). En donde no haya norepinefrina se puede usar epinefrina o dopamina como alternativa. La selepresina en dosis 2,5 ng/kg/min podría ser alternativa a los anteriores (Pero no está disponible comercialmente).

La noradrenalina tiene menos riesgo de mortalidad y arritmias. La epinefrina y la dopamina presentan mayor riesgo arritmogénico. La epinefrina puede aumentar la producción de lactato (Por lo que guiar la reanimación con lactato se vuelve un desafío). La terlipresina estuvo relacionada con isquemia digital, isquemia mesentérica y diarrea.

Si con la norepinefrina no llega a metas de PAM, agregar vasopresina 0,03 UI/min cuando la dosis de norepinefrina está en el rango de 0,25 a 0,5 mcg/kg/min (recomendación débil).

Si no llega a metas de PAM a pesar de norepinefrina + vasopresina, agregar epinefrina (Recomendación débil).

NO usar terlipresina (Recomendación débil) porque incrementa el riesgo de mortalidad a 28 días.

Para adultos con shock séptico y disfunción cardiaca con hipoperfusión persistente a pesar de manejo de volumen y PAM adecuados, se sugiere agregar Dobutamina a la norepinefrina (Ó usar epinefrina sola) pero no usar Levosimendán, ya que tiene mayor riesgo de taquiarritmia supraventricular y no es superior a los anteriores.

Ambos (Dobutamina o epinefrina) deberán suspenderse en ausencia de mejoría de hipoperfusión o cuando haya efectos adversos.

Si el paciente no está respondiendo a 2 vasopresores, se sugiere añadir corticosteroides intravenosos, ya que demostraron acelerar la resolución del shock (Recomendación débil).

Se da hidrocortisona 200 mg/día administrado en 50 mg por vía intravenosa cada 6 horas en infusión continua. Se sugiere que esto se inicie con una dosis de norepinefrina o epinefrina ≥0,25 mcg/kg/min al menos 4 horas después del inicio.

 

Tabla 8. Manejo hemodinámico
PAM = Presión Arterial Media; PA = Presión Arterial.

 

 

Ítem

Recomendaciones

 

 

Ventilación

 

 

  • No hay evidencia suficiente para hacer recomendaciones al respecto. Sin embargo, en algunos estudios se sugiere que la terapia con oxígeno conservadora comparada con la habitual disminuía la mortalidad.

Oxigenoterapia nasal de alto flujo

  • Se sugiere el uso de oxígeno por cánula nasal de alto flujo en lugar de la ventilación no invasiva en los adultos con insuficiencia respiratoria hipoxémica inducida por sepsis. El uso de ventilación no invasiva puede asociarse con el desarrollo de complicaciones como riesgo de insuflación, aspiraciones gástricas, rotura de la piel facial e incapacidad para comer (Recomendación débil).

 

Ventilación protectora en el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)

 

  • Se recomienda utilizar una estrategia de ventilación con volumen corriente bajo (6 ml/kg), en lugar de una estrategia con volumen corriente alto (>10 ml/kg) en los adultos con SDRA inducido por sepsis. La evidencia muestra disminución de la mortalidad con esta estrategia (Recomendación fuerte).

 

  • Se recomienda utilizar un objetivo de límite superior para presiones de meseta de 30 cmH2O, sobre presiones de meseta más altas en los pacientes con SDRA grave inducido por sepsis (Recomendación fuerte).

 

  • Se sugiere usar una PPFE (Presión Pulmonar al Final de la Espiración) más alta que una más baja en los pacientes con SDRA moderada a grave inducida por sepsis. La evidencia muestra que esta medida puede abrir las unidades pulmonares y aumentar el intercambio de la PaO2 (Presión arterial de oxígeno) (Recomendación débil).

Volumen corriente bajo en insuficiencia respiratoria sin SDRA

  • Se sugiere utilizar un volumen corriente bajo en comparación con la ventilación con volumen corriente alto en los pacientes con insuficiencia respiratoria inducida por sepsis (sin SDRA). Se sugiere utilizar ventilación con volumen corriente bajo en todos los pacientes con sepsis que estén recibiendo ventilación mecánica para evitar la infrautilización o el uso tardío de esta intervención. El uso de ventilación con volumen corriente bajo evita el riesgo de promover la lesión pulmonar inducida por el ventilador (Recomendación débil).

Maniobras de reclutamiento

  • Se sugiere el uso de maniobras de reclutamiento tradicionales en los adultos con SDRA moderado-grave inducido por sepsis (Recomendación débil).

Ventilación en decúbito prono

  • Se recomienda usar ventilación en decúbito prono durante más de 12 horas al día en los pacientes con SDRA moderado-grave inducido por sepsis debido a que esta medida muestra mejor supervivencia. La mayoría de los pacientes responden a la posición de decúbito prono con una mejor oxigenación y distensibilidad pulmonar, sin embargo, esta medida se asocia a un aumento de úlcera por presión (Recomendación fuerte).

Agentes bloqueantes neuromusculares

  • Se sugiere usar bolos intermitentes de agentes bloqueadores neuromusculares (NMBA) sobre infusión continua en pacientes con SDRA moderado-grave inducido por sepsis. Estos fármacos pueden mejorar la distensibilidad de la pared torácica, prevenir la disincronía respiratoria y reducir las presiones máximas de las vías respiratorias (Recomendación débil).

Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)

  • Se sugiere en los adultos con SDRA grave inducido por sepsis el uso de ECMO veno-venoso (VV) cuando falla la ventilación mecánica convencional en centros experimentados con la infraestructura en su lugar para apoyar su uso. La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) venosa (VV) facilita el intercambio de gases en el contexto de hipoxemia refractaria o acidosis respiratoria hipercápnica. (Recomendación débil)

 

Tabla 9. Ventilación y oxigenación

 

 

Ítem

Recomendaciones

Purificación de sangre

  • Se sugiere no utilizar hemoperfusión con polimixina B en los pacientes con sepsis o shock séptico, es costosa y hay poca evidencia (Recomendación débil). No hay evidencia sobre otras técnicas.

Objetivos de transfusión de glóbulos rojos (RBC)

  • Se recomienda utilizar una estrategia de transfusión restrictiva (en lugar de liberal) en pacientes con sepsis o shock séptico (recomendación fuerte). Una estrategia de transfusión restrictiva generalmente inicia con hemoglobina de 70 g/L (7 g/dL); sin embargo, la transfusión de glóbulos rojos no debe basarse únicamente en la concentración de hemoglobina. Se requiere la evaluación del estado clínico general del paciente y la consideración de circunstancias atenuantes como isquemia miocárdica aguda, hipoxemia grave o hemorragia aguda.

Inmunoglobulinas

  • Se sugiere no usar inmunoglobulinas IV en los pacientes con sepsis o shock séptico por insuficiente evidencia. Sin embargo, queda a experiencia del criterio clínico del médico tratante (Recomendación débil).

 

Profilaxis de úlceras por estrés

 

  • Se sugiere usar profilaxis para úlceras por estrés en los pacientes con sepsis o shock séptico que tienen factores de riesgo de hemorragia gastrointestinal (Recomendación débil).

Profilaxis del tromboembolismo venoso (TEV)

  • Se recomienda usar profilaxis farmacológica de TEV a menos que exista una contraindicación (Recomendación fuerte).

 

  • Se recomienda uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM) sobre heparina no fraccionada (HNF) para la profilaxis de TEV en los pacientes con sepsis o shock séptico (Recomendación fuerte).

Terapia de reemplazo renal

  • Se sugiere usar terapia de reemplazo renal continua o intermitente en pacientes con sepsis o shock séptico y lesión renal aguda (LRA) que requieren esta terapia, es decir, cuando haya indicaciones (Recomendación débil). Considerar abordaje AEIOU de urgencia dialítica.

Control de la glucosa

  • Se recomienda iniciar terapia con insulina a un nivel de glucosa ≥180 mg/dL (10 mmol/L) en los pacientes con sepsis o shock séptico. La hiperglucemia (>180 mg/dL), la hipoglucemia y el aumento de la variabilidad glucémica se asocian con una mayor mortalidad en pacientes críticos (fuerte recomendación).

Observación: el objetivo del valor de la glucosa en sangre es mantenerlo en el rango de 144-180 mg/dL (8-10 mmol/L) luego del inicio de una terapia con insulina.

Vitamina C

  • No se sugiere usar vitamina C IV en pacientes con sepsis o shock séptico, puesto que no reduce la mortalidad (Recomendación débil).

Terapia con bicarbonato

  • Se sugiere usar terapia con bicarbonato de sodio en los pacientes con shock séptico que presenten acidemia metabólica grave (pH ≤7,2) y LRA (Puntaje AKIN 2 o 3). La evidencia mostró una menor mortalidad con la terapia con bicarbonato (Recomendación débil).

Nutrición

  • Se sugiere inicio temprano (Dentro de las 72 horas posteriores al ingreso a UCI) de la nutrición por la vía enteral en los pacientes con sepsis o shock séptico porque de esta manera se mantiene la integridad intestinal, se previene su permeabilidad, se amortigua la respuesta inflamatoria y se modula la respuesta metabólica que puede reducir la resistencia a la insulina. Sin embargo, existe evidencia de baja calidad por lo que se dejará a criterio clínico (Recomendación débil).

Objetivos del cuidado

  • Se recomienda discutir los objetivos (Dentro de las primeras 72 horas) de la atención y el pronóstico con los pacientes y sus familias (Recomendación fuerte).

Cuidados paliativos

  • Se recomienda en los pacientes con sepsis o shock séptico integrar los principios de los cuidados paliativos (Que pueden incluir la consulta de cuidados paliativos según el criterio del médico) en el plan de tratamiento, cuando sea apropiado, para tratar los síntomas y el sufrimiento del paciente y su familia (Mejor recomendación).

Grupos de apoyo de pares

  • Se sugiere derivar a grupos de apoyo de pares a los sobrevivientes adultos de sepsis o shock séptico y sus familias. Lo anterior debido a que representa un medio de apoyo y esperanza en la recuperación de la salud funcional y emocional (Recomendación débil).

Detección de apoyo económico o social

  • Se recomienda detección de apoyo económico y social (Incluidas: vivienda, apoyo nutricional, financiero y espiritual), y hacer remisiones donde estén disponibles para satisfacer estas necesidades en pacientes con sepsis o shock séptico y sus familias.

Educación sobre sepsis para los pacientes y sus familias

  • Se sugiere ofrecer educación escrita y verbal sobre sepsis (Diagnóstico, tratamiento y síndrome post-UCI / post-sepsis) a los pacientes con sepsis o shock séptico y sus familias, antes del alta hospitalaria y en el marco de seguimiento (Recomendación débil). La evidencia muestra que 40 % de los supervivientes de sepsis vuelven a estar hospitalizados dentro de los primeros 3 meses debido a enfermedad que pudieron haber prevenido, por lo cual, la educación, es una estrategia importante.

Toma de decisiones compartida

  • Se recomienda que en los pacientes con sepsis o shock séptico y sus familias, el equipo clínico ofrezca la oportunidad de participar en la toma de decisiones para garantizar que los planes de alta sean aceptables y viables. Esto significa una mejor comunicación con las familias, lo que da como resultado tasas bajas de ansiedad (Mejor recomendación).

Planificación del alta

  • Se recomienda conciliar los medicamentos tanto en la UCI como en el alta hospitalaria (Mejor recomendación).

 

  • Se recomienda incluir información sobre la estadía en la UCI, la sepsis y los diagnósticos relacionados, los tratamientos y las recomendaciones después de la sepsis en el resumen escrito y verbal del alta hospitalaria con los pacientes y sus familias.

 

Tabla 10. Otras recomendaciones

 

 

 

Figura 1. Algoritmo resumen de las recomendaciones
qSOFA = quick Sequential Organ Failure Score; SOFA = Sequential Organ Failure Assessment; NEWS = National Early Warning Score; MEWS = Modified Early Warning Score; SIRS = systemic inflammatory response syndrome; IV = Intravenoso; PAM = Presión Arterial Media; SDRA = Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda; MRSA = Estafilococo resistente a meticilina; MDR = Organismos multirresistentes; UCI = Unidad de Cuidados Intensivos.

 

Resumen del problema clínico: A nivel mundial, aproximadamente 31 millones de personas padecen sepsis, de los cuales 6 millones fallecen. La incidencia va de 66 a 300 personas por 100.000 habitantes en los países desarrollados. La incidencia de sepsis grave en Estados Unidos es de 3 casos por cada 1.000 habitantes (751.000 casos/año) (2, 3). En Colombia no se cuenta con muchos datos disponibles sobre sepsis, sin embargo, en un estudio prospectivo en 4 ciudades del país donde se tomaron 7.668 pacientes que fueron admitidos en 10 unidades de cuidados intensivos, el 12 % fue diagnosticado con sepsis, de los cuales 51 % fue sepsis adquirida en la comunidad, 44 % en unidad de cuidados intensivos (UCI) y 5 % durante la estancia hospitalaria. Las principales etiologías de la sepsis fueron infecciones intrabdominales con 18,6 %, seguida de la neumonía asociada al cuidado de la salud con 17 % y neumonía adquirida en la comunidad con 12,4 % (2,3). Por otro lado, un estudio retrospectivo sobre shock séptico realizado entre 2015 y 2016 en 5 ciudades de Colombia tuvo como resultados que el shock séptico se presentó con mayor frecuencia en mujeres con un 62,6 % y en personas mayores a 60 años; el origen de infección más común fue el tracto urinario (4). Por último, los factores de riesgo más importantes para shock séptico fueron las enfermedades oncológicas, pulmonares y la hipovolemia (4).

 

En un análisis secundario de una cohorte prospectiva multicéntrica, con 2.510 participantes incluidos, se determinó la asociación entre el sitio primario de infección y la mortalidad intrahospitalaria como resultado principal, o la necesidad de ingreso a UCI como resultado secundario, en pacientes con sepsis ingresados ​​en el servicio de urgencias en hospitales terciarios de Medellín, Colombia (5). Los resultados del estudio determinaron que el sitio de infección más común fue el tracto urinario (27,8 %), seguido de la neumonía (27,5 %) y el foco intraabdominal (10,8 %); y una asociación significativa entre los siguientes sitios de infección y la mortalidad hospitalaria: neumonía, piel y tejidos blandos, torrente sanguíneo y foco intraabdominal; y la ITU representa el riesgo más bajo.

 

Características de la guía: La guía fue desarrollada en conjunto por European Society of Intensive Care Medicine (ESICM, Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos ), Society of Critical Care Medicine (SCCM, Sociedad de Medicina de Cuidados Intensivos), American Association of Critical Care Nurses (AACN, Asociación Estadounidense de Enfermeras de Cuidados Intensivos), American College of Chest Physicians (CHEST, Colegio Americano de Médicos del Pecho ), American College of Emergency Physicians (ACEP, Colegio Americano de Médicos de Emergencia), American Thoracic Society (ATS, Sociedad Torácica Estadounidense), African Sepsis Alliance (ASA, Alianza Africana contra la Sepsis), Asia and Pacific Sepsis Alliance (APSA, Alianza de Asia y el Pacífico contra la sepsis), Association De Medicina Intensiva Brasileira (AMIB, Asociación Brasileña de Medicina Intensiva), Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS, Sociedad de Cuidados Intensivos de Australia y Nueva Zelanda), Canadian Critical Care Society (CCCS, Sociedad Canadiense de Cuidados Intensivos), Chinese Society of Critical Care Medicine (CSCCM, Sociedad China de Medicina de Cuidados Intensivos), Chest, European Respiratory Society (ERS, Sociedad Respiratoria Europea), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID, Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas), Indian Society of Critical Care Medicine (ISCCM, Sociedad India de Medicina de Cuidados Intensivos), Infectious Diseases Society of North America (IDSA, Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteamérica), Japanese Society of Intensive Care Medicine (JSICM, Sociedad Japonesa de Medicina de Cuidados Intensivos), Latin American Sepsis Institute (ILAS, Instituto Latinoamericano de Sepsis), Society for Academic Emergency Medicine (SAEM, Sociedad de Medicina de Emergencia Académica), Scandinavian Critical Care Trials Group (Grupo escandinavo de ensayos de cuidados intensivos), Surgical Infection Society (SIS, Sociedad de Infecciones Quirúrgicas), World Federation of Critical Care Nurses (WFCCN, Federación Mundial de Enfermeras de Cuidados Intensivos), World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine (WFICC, Federación Mundial de Sociedades de Medicina Intensiva y de Cuidados Intensivos).

 

Conflictos de interés: Uno de los autores (el Dr. Levy) es consultor legal para algunos casos relacionados con sepsis y se desempeña como copresidente del Comité Directivo de la campaña Surviving Sepsis. Los autores restantes han revelado que no tienen ningún conflicto de interés potencial.

 

Viñeta clínica (desenlace)

  1. La principal impresión diagnóstica en esta paciente es choque por posible sepsis de origen urinario, probablemente por pielonefritis. Aunque si bien las escalas no son realmente específicas para sepsis, se utiliza el apoyo de dos o más escalas para aumentar la probabilidad de la sospecha. En los criterios de la escala qSOFA cumple con 2 de los 3 criterios (FR >22 rpm y PA <100 mmHg) y de la escala de SIRS cumple con 3 criterios, lo que apoya el diagnóstico.

 

  1. Los paraclínicos iniciales en esta paciente son: hemograma, uroanálisis, urocultivo, sedimento urinario, gases arteriales, hemocultivos #2, lactato, creatinina, nitrógeno ureico, glucosa, proteína C reactiva, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, bilirrubina total y directa, alanina aminotransferasa y aspartato transaminasa. Respecto al manejo, lo primero que se debe hacer es:

 

  • Hospitalizar en UCI.
  • Dejar sin vía oral.
  • Monitorización continua de signos vitales.
  • Tomar dos accesos venosos.
  • Oxigenoterapia por cánula nasal para mantener saturación de oxígeno entre 92 y 96 %.
  • Reanimación hídrica de la siguiente forma: bolo de 30 ml/Kg de lactato de Ringer que se inicia en la primera hora, se debe evaluar constantemente la respuesta a la reanimación.
  • Iniciar antibiótico empírico dentro de la primera hora, en este caso se administra piperacilina/tazobactam por vía intravenosa 4,5 g cada 6 horas (También con el fin de cubrir Pseudomona aeruginosa).
  • Si la presión arterial media no alcanza un valor mayor a 65 mmHg se deben utilizar vasopresores, en este caso el de elección es la norepinefrina.
  • Se debe administrar heparina de bajo peso molecular (HBPM) como tromboprofilaxis.

 

Evidencia base

 

Recomendación fuerte

 

Recomendación débil

Para pacientes

La mayoría de las personas querrían el curso de acción recomendado. Una pequeña proporción no lo haría.

La mayoría de las personas querrían el curso de acción sugerido, pero muchas no.

Para médicos

La mayoría de las personas deberían recibir el curso de acción recomendado.

Es probable que diferentes opciones sean apropiadas para diferentes pacientes y la terapia debe adaptarse a las circunstancias individuales del paciente.

 

Bibliografía

 

  1. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med [Internet]. 2021 Nov 1;49(11):e1063-e1143. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/34605781/
  2. Rodríguez F, Barrera L, De La Rosa G, Dennis R, Dueñas C, Granados M, et al. The epidemiology of sepsis in Colombia: a prospective multicenter cohort study in ten university hospitals. Crit Care Med [Internet]. 2011 Jul;39(7):1675-82. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/21685740/
  3. Martin Arsanios D, Barragan AF, Garzón DA, Cuervo Millán F, Pinzón J, Ramos Isaza E, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y evaluación clínica. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo. 2017 Jul;17(3):158–83.
  4. López-Medina DC, Henao-Perez M, Arenas-Andrade J, Hinestroza-Marín ED, Jaimes-Barragán FA, Quirós-Gómez OI. Epidemiology of septic shock in prehospital medical services in five Colombian cities. Rev Bras Ter Intensiva [Internet]. 2020 Mar;32(1):28-36. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/32401984/
  5. Caraballo C, Ascuntar J, Hincapié C, Restrepo C, Bernal E, Jaimes F. Association between site of infection and in-hospital mortality in patients with sepsis admitted to emergency departments of tertiary hospitals in Medellin, Colombia. Rev Bras Ter Intensiva [Internet]. 2019 Jan-Mar;31(1):47-56. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/30970091/

 

Lecturas recomendadas

 

  1. Latinoamericano de Sepsis I, Sepsis Alliance G. Declaración de São Paulo Sepsis: la principal causa de muerte y discapacidad prevenibles en América Latina. Un llamado a la acción para reducir el impacto de la sepsis. Iatreia [Internet]. 1 de octubre de 2018 ;31(4):339-41. Disponible en: https://revistas.udea.edu.co/index.php/iatreia/article/view/335586
  2. Zapata Ospina JP. Sepsis: la otra cara de la respuesta inmune. Iatreia [Internet]. 13 de marzo de 2011;24(2): 179-190. Disponible en: https://revistas.udea.edu.co/index.php/iatreia/article/view/9603
  3. Jaimes-Barragán F. Una acción decidida contra la sepsis. Iatreia [Internet]. 1 de octubre de 2018;31(4):337-8. Disponible en: https://revistas.udea.edu.co/index.php/iatreia/article/view/335585

 

 

 

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Cómo citar este artículo


Giraldo C, Cano DA, Jaimes F. Síntesis de Guía de Práctica Clínica. Pautas para el manejo de la sepsis y shock séptico. [Internet]. Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2022 [acceso junio 30 de 2022]. Disponible en: https://perlasclinicas.medicinaudea.co/salud-del-adulto-y-el-anciano/sintesis-de-guia-de-practica-clinica-pautas-para-el-manejo-de-la-sepsis-y-shock-septico


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Giraldo C, Cano DA, Jaimes F. Síntesis de Guía de Práctica Clínica. Pautas para el manejo de la sepsis y shock séptico. [Internet]. Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2022 [acceso día de mes de año]. Disponible en: perlasclinicas.medicinaudea.co