Fecha: Diciembre 01 de 2021 Categoría: Salud del adulto y el anciano

Autor Principal:

Julián Humberto Ramírez Urrea, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
Diego Espíndola Fernández, médico internista, Magíster en Educación Superior en Salud, Docente del Departamento de Medicina Interna, Universidad de Antioquia.

Tratamiento del paciente con dislipidemias

Treatment of the patient with dyslipidemia

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Palabras Claves

¿Qué es importante repasar antes de leer este capítulo?

 

  • Tipos de colesterol.
  • Mecanismo de acción de las estatinas y efectos adversos.

 

Los objetivos de esta lectura serán:

 

  • Reconocer las indicaciones para inicio de las estatinas.
  • Identificar cuáles son de baja, moderada y alta intensidad.
  • Iniciar adecuadamente estatinas en grupos especiales.

 

Viñeta clínica

 

Paciente masculino de 57 años quien asiste a su primer control de hipertensión arterial, se encuentra en tratamiento con IECA y diurético tiazídico, sin otras patologías asociadas. Refiere que últimamente ha tenido disnea de grandes esfuerzos, sin edema en extremidades, sin dolor precordial ni otra sintomatología cardiopulmonar, gastrointestinal o genitourinaria. Tiene antecedente de alergia a la penicilina y tabaquismo activo de 10 cigarrillos al día. Al examen físico con cifras tensionales en metas (120/80 mmHg), pulso: 78 ppm, SatO2: 97 %, Peso: 93 Kg, Talla: 1,70 cm; para IMC 32 kg/m², perímetro abdominal:110 cm. Al indagar sobre hábitos refiere alimentación alta en grasa, azúcares refinados y sal. Como acaba de ingresar al programa se deciden enviar paraclínicos de rutina y revisión de estos en próximo control.

 

Generalidades

 

  • Las lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) y de muy baja densidad (VLDL) son el colesterol aterogénico; el primero en principal medida.
  • El HDL (alta densidad) no es aterogénico.
  • La apoB es una proteína incluida en el LDL y VLDL; mejor marcador de aterogenicidad que el LDL-C solo. Útil con niveles de triglicéridos ≥200 mg/dL.
  • La disminución del LDL-C reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) hasta en un 21 %.
  • Factores de riesgo mayores para aterogenicidad: tabaquismo, hipertensión, disglucemia y otras anormalidades en lipoproteínas.

 

LDL-C= CT - (TG/5) - HDL

 

 

 

Óptimo (mg/dL)

Alto (mg/dL)

Muy alto (mg/dL)

Colesterol total

<200 

200-239 

>240

LDL-C

<100 

100-129 (Límite superior)

130-189 (Alto)

>190

VLDL

2-30 

>30

 

HDL-C

40-60 

 

 

Triglicéridos

<150 

150-199 (límite superior)

200-499 (Alto)

>500 

 

Tabla 1. Niveles óptimos de colesterol según el subtipo
* Guías de dislipidemia 2018 ACC/AHA.

 

 

Modalidades de tratamiento

 

  • No farmacológico:
  • Dietas, control del peso y actividad física:consumo de vegetales, frutas, legumbres, granos enteros, fuentes saludables de proteína (baja en grasa, pescado, nueces, pollo (sin la piel); limitar consumo de azúcares y carnes rojas. Ejercicio físico aeróbico de moderada-severa intensidad, 3-4 veces por semana, 40 minutos cada sesión.
  • Cambios en el estilo de vida y síndrome metabólico:diagnóstico con 3 de 5 factores de riesgo:
    • Aumento en la circunferencia abdominal
    • Aumento de triglicéridos.
    • Disminución del HDL-C.
    • Aumento de presión arterial.
    • Aumento glucemia en ayunas.
    • Terapia con cambios en estilos de vida se indica para síndrome metabólico. 
  • Farmacológico:
  • Estatinas + cambios en estilo de vida son la piedra angular.
  • Otras: ezetimibe, secuestradores de ácidos biliares, inhibidor del PCSK9.
  • Disminución de triglicéridos: fibratos y niacina.

 

Tratamientos disponibles

  • Terapia con estatinas, Tabla 2:

 

 

 

Alta intensidad

Moderada intensidad

Baja intensidad

Disminución del LDL

≥50 %

30-49 %

<30 %

Estatinas

Atorvastatina (40 mg) 80 mg

Atorvastatina 10 mg (20 mg)

Rosuvastatina (5mg) 10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Simvastatina 10 mg

 

Rosuvastatina 20 mg (40 mg)

Pravastatina 40 mg (80 mg)

Lovastatina 40 mg (80 mg)

Fluvastatina XL 80 mg

Fluvastatina 40 mg BID

Pitavastatina 1-4 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20mg

Fluvastatina 20-40 mg

 

Tabla 2. Terapia con estatinas en dislipidemias.
*Guías de dislipidemia 2018 ACC/AHA.

 

  • Terapia diferente a estatinas, Tabla 3:

 

Medicamento

Disminución del LDL

Ezetimibe

13-20 %

Secuestradores de ácidos biliares

15-30 %

Inhibidor de PCSK9

Potente

Secuestradores de ácidos biliares más estatina

15-30 %

Ezetimibe más estatina

13-20 %

Inhibidor PCSK9 más estatina

43-64 %

 

Tabla 3. Terapia diferente a estatinas en dislipidemia.
*Guías de dislipidemia 2018 ACC/AHA.

 

Indicaciones. Figura 2.

Prevención secundaria:

 

  • Enfermedad cardiovascular aterosclerótica:
    • En ≤75 años con clínica de ECVA, usar estatinas de alta intensidad.
    • En contraindicación de estatinas iniciar con moderada intensidad.
    • Pacientes de muy alto riesgo considerar PCSK9, dosis máximas toleradas de estatinas y Ezetimibe.
    • A dosis máximas de estatinas que persiste con LDL ≥70 mg/dL o no-HDL ≥100 mg/dL, adicionar PCSK9.
    • Pacientes con falla cardíaca con FEVI reducida por isquemia con expectativa de vida de 3-5 años puede iniciarse estatina de moderada intensidad para reducir riesgo de eventos cardiovasculares.

 

 

 

Figura 2. Abordaje de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA).
*Guías de dislipidemia 2018 ACC/AHA.

 

Futuro riesgo o muy alto riesgo de ECVA. Tabla 4.

 

Eventos ECVA mayores

SCA reciente (<12 meses)

Historia de IM (otros diferentes a los anteriores) 

Historia de ACV isquémico

Síntomas de enfermedad arterial periférica (claudicación, ITB <0,85; revascularización o amputación previa.

Condiciones de alto riesgo

Edad ≥65 años

Hipercolesterolemia familiar herocigota 

Historia de cirugía coronaria bypass o PCI fuera del evento mayor

Diabetes mellitus

ERC (TFG 15-59 ml/min/1,73)

Tabaquismo actual

Elevación LDL persistente (≥100 mg/dL) a pesar de dosis máxima de estatina y Ezetimibe. 

Historia de FC congestiva

 

Tabla 4. Futuro riesgo o muy alto riesgo en la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA)
*SCA: Síndrome coronario agudo; IM: Infarto de miocardio; ACV: Accidente cerebro vascular; ITB: Índice tobillo-brazo; PCI: Intervención coronaria percutánea; ERC: Enfermedad renal crónica; FC: Falla cardiaca. Guías de dislipidemia 2018 ACC/AHA.

 

  • Hipercolesterolemia severa LDL >190 mg/dL
    • 20-75 años iniciar estatinas de alta intensidad; si no disminuyen 50 % o LDL ≥100 mg/dL, adicionar Ezetimibe. Si a pesar de esto continua sin la disminución y tiene triglicéridos ≤300 mg/dL adicionar secuestrador de ácidos biliares.
    • 30-75 años con hipercolesterolemia familiar heterocigota y LDL ≥100 mg/dL con estatina más ezetimibe, adicionar PCSK9.
    • 40-75 años con LDL ≥220 mg/dL y con tratamiento ≥130 mg/dL con dosis máxima de estatina más ezetimibe, adicionar PCSK9.
  • Diabetes Mellitus (DM):
    • 40-75 años sin importar el riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, iniciar estatina de moderada intensidad.
    • 40-75 años con LDL 70-189 mg/dL usar el riesgo a 10 años para estratificación precisa.
    • DM más múltiples factores de riesgo iniciar terapia de alta intensidad.
    • >75 años con terapia instaurada, continuarla.
    • DM más riesgo a 10 años ≥20 % de ECA, estatina de alta intensidad más Ezetimibe.
    • 20-39 años con DM de larga duración (DMT2 ≥10 años y DMT1 ≥ 20 años), albuminuria (≥30 mcg alb/creatinina), TFG <60 ml/min/1,73 m2, retinopatía, neuropatía e índice tobillo-brazo <0,9; iniciar estatina.

 

Prevención primaria, Figura 3.

 

 

Figura 3. Abordaje de la prevención primaria en la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA).
*CAC: coronary artery calcium. Guías de dislipidemia 2018 ACC/AHA.

 

  • Terapia farmacológica en LDL-C moderadamente alto (≥160 mg/dL [≥4.1 mmol/L]) o pacientes con niveles de LDL-C muy altos (190 mg/dL [4,9 mmol/L]).
  • Categorías principales de mayor riesgo: hipercolesterolemia severa (niveles de LDL-C ≥190 mg/dL [≥4,9 mmol/L]), adultos con diabetes mellitus y adultos de 40 a 75 años (con DM) iniciar estatina.
  • Adultos con diabetes mellitus iniciar con estatina de intensidad moderada y a medida que acumulan múltiples factores de riesgo puede estar indicada una estatina de alta intensidad.
  • En adultos de 40 a 75 años sin diabetes mellitus y riesgo a 10 años de 7,5 a 19,9 % ​​(riesgo intermedio), ver los factores que aumentan el riesgo: antecedentes familiares de ECVA prematuro; niveles de LDL-C persistentemente elevados ≥160 mg/dL; síndrome metabólico; enfermedad renal crónica; antecedentes de preeclampsia o menopausia prematura (edad <40 años); trastornos inflamatorios crónicos (Ej. artritis reumatoide, psoriasis o VIH crónico); grupos étnicos de alto riesgo (Ej. del sur de Asia); elevaciones persistentes de triglicéridos ≥175 mg/dL (≥1,97 mmol/L); y, si se mide en individuos seleccionados, apolipoproteína B ≥130 mg/dL, proteína C reactiva de alta sensibilidad ≥2,0 mg/L, índice tobillo-brazo <0,9 y lipoproteína (a) ≥50 mg/dL o 125 nmol/L, especialmente a valores más altos de lipoproteína. Estos pueden favorecer el tratamiento con estatinas en pacientes con un riesgo a 10 años de 5-7,5 % (riesgo límite).
  • Adultos de 40 a 75 años, el riesgo de ECVA a 10 años debe guiar las consideraciones terapéuticas, a mayor riesgo más beneficio de estatinas. Un puntaje CAC (coronary artery calcium) igual a cero es útil para reclasificar a los pacientes a un grupo de menor riesgo y permite suspender las estatinas.
  • Existe un índice llamado PCE (The pooled cohort equation) para hallar el riesgo a 10 años de ECVA, categorizando así: bajo riesgo (<5 %), limítrofe (5-7,5 %). Riesgo intermedio (7,5-<20 %) y alto riesgo (≥20 %). Iniciar estatina de moderada intensidad con riesgo ≥7,5 %; dicha escala se usa en adultos entre 40-75 años.

 

  • Adultos entre 40-75 años con LDL 70-189 mg/dL:
    • En riesgo intermedio, iniciar estatina de moderada intensidad. Si tienen adicionalmente factores que aumenten el riesgo, intensificar la terapia.
    • En adultos de riesgo intermedio o adultos seleccionados de riesgo límite en quienes se mide el puntaje CAC con el propósito de tomar una decisión de tratamiento:
      • Si el puntaje de calcio coronario es cero, es razonable suspender el tratamiento con estatinas y reevaluarlo en 5 a 10 años, siempre que no existan condiciones de mayor riesgo (diabetes mellitus, antecedentes familiares de cardiopatía coronaria prematura, tabaquismo);
      • Si el puntaje CAC es de 1 a 99, es razonable iniciar la terapia con estatinas para pacientes ≥55 años;
      • Si el puntaje CAC es 100 o más alto o en el percentil 75 o más alto, es razonable iniciar la terapia con estatinas.

 

Seguimiento: 

 

Adherencia a modificaciones en estilos de vida y efectos de la medicación se evalúan con medición de lípidos en ayudas a las 4-12 semanas del inicio de la estatina; ajustar dosis cada 3-12 meses.

 

  • Adultos mayores:
    • ≥75 años con LDL 70-189 mg/dL iniciar estatina de moderada intensidad. Detenerla si el deterioro funcional, comorbilidades o fragilidad limitan los potenciales beneficios.
    • 76-80 años medir CAC y si es cero no iniciar estatina.

 

  • Niños y adolescentes:
    • El desarrollo de aterosclerosis en adultos jóvenes con mayor frecuencia es multifactorial y ocurre más rápidamente en individuos con múltiples factores de riesgo (por ejemplo, hipercolesterolemia, hipertensión, tabaquismo, diabetes mellitus y obesidad).
    • Los adultos jóvenes con elevaciones primarias de LDL-C ≥190 mg/dL tienen gran carga de ECVA a largo plazo, y se recomienda el tratamiento con estatinas.
    • Cuando se identifican adultos jóvenes con hipercolesterolemia o factores de riesgo múltiples, está indicada la intervención en el estilo de vida.
    • Niños y adolescentes con dislipidemia iniciar cambios en estilo de vida (restricción moderada de calorías y ejercicio físico aeróbico 30-60 min de actividad vigorosa).
    • En niños ≥10 años con LDL persistentemente ≥190 mg/dL o ≥160 mg/dL con clínica de hipercolesterolemia familiar (HF) que no responden a 3-6 meses de cambios en estilo de vida, iniciar estatinas.
    • Antecedente familiar de ECV temprana o hipercolesterolemia hacer perfil a los 2 años para detectar HF.
    • Obesidad más otro factor de riesgo metabólico, medir perfil lipídico para descartar dislipidemia como parte del síndrome metabólico.
    • Si no hay riesgo cardiovascular o antecedente familiar, hacer perfil lipídico a los 9-11 años y de 17-21 años.

 

Valores de lípidos en niños, Tabla 5.

 

 

Aceptable (mg/dL)

Limítrofe (mg/dL)

Anormal (mg/dL)

CT

<170

170-199

≥200

TG (0-9 años)

<75

75-99

≥100

TG (10-19 años) 

<90

90-129

≥130

HDL-c

>45

40-45

<40

LDL-c

<110

110-129

≥130

+No-HDL-c

<120

120-144

≥145

 

Tabla 5. Valores de lípidos en niños.
*Guías de dislipidemia 2018 ACC/AHA.

 

  • Hipertrigliceridemia:

     

    • Adultos ≥20 años con hipertrigliceridemia moderada 175-499 mg/dL, tratar con estilos de vida saludable, intervenir factores secundarios (DM, ERC, hipotiroidismo) y medicamentos que aumenten los triglicéridos*.
    • De 40-75 años con hipertrigliceridemia moderada-severa y con riesgo de ECVA ≥7,5 %, realizar lo anterior y si no funciona iniciar o intensificar estatina.40-75 años con hipertrigliceridemia severa >500 mg/dL y riesgo cardiovascular ≥7,5 %, buscar causas reversibles e iniciar estatina.
    • Hipertrigliceridemia severa ≥500 mg/dL y triglicéridos rápidos ≥1.000 mg/dL, buscar otras causas, si continúan elevados o aumentan, iniciar dieta baja en grasa, evitar carbohidratos refinados y alcohol, consumo de ácidos grados omega 3, terapia con fibratos.

 

* Los fármacos que aumentan los triglicéridos: estrógenos orales, tamoxifeno, raloxifeno, retinoides, fármacos inmunosupresores (ciclosporina, sirolimus, tacrolimus), betabloqueadores, interferón, antipsicóticos atípicos, inhibidores de la proteasa, diuréticos tiazídicos, glucocorticoides, ácidos bifásicos, paracetamol, ácido biliar, y rosiglitazona.

 

* Mujeres en edad fértil con hipercolesterolemia que planean quedar embarazadas deben suspender la estatina 1 o 2 meses antes de intentar el embarazo; o si queda embarazada mientras está tomando una estatina, debe interrumpir la estatina tan pronto como se descubra el embarazo.

 

  • Adultos con enfermedad renal crónica:
    • De 40-75 años, con LDL 70-189 mg/dL, riesgo a 10 años ≥7,5 %, ERC no tratada con diálisis o trasplante, iniciar estatina de moderada intensidad o estatina más ezetimibe. En diálisis no iniciar estatina, si ya tenía previo a la hemodiálisis estatina de baja intensidad, continuarla.

 

  • Enfermedad crónica inflamatoria o VIH:
    • De 40-75 años con LDL 70-189 mg/dL con riesgo a 10 años ≥7,5 %, se consideran factores de riesgo y se favorece uso de estatinas de moderada a alta intensidad.
    • La inflamación promueve la aterosclerosis.

 

Mensajes indispensables

 

  1. Tener un estilo de vida saludable para reducir el riesgo de ECVA en todas las edades.
  2. En pacientes con ECVA clínico, se debe reducir el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) con terapia con estatinas de alta intensidad o terapia con estatinas máximamente tolerada.
  3. En ECVA de muy alto riesgo, usar un umbral de LDL-C de 70 mg/dL para considerar la adición de otros medicamentos al tratamiento con estatinas, como Ezetimibe, luego PCSK9.
  4. En pacientes con hipercolesterolemia primaria grave (nivel de LDL-C ≥190 mg/dL) iniciar estatinas de alta intensidad sin calcular el riesgo de ECVA a 10 años. Si el nivel de LDL-C permanece ≥100 mg/dL, es razonable agregar ezetimibe, si continúa, adicionar PCSK9.
  5. En pacientes de 40 a 75 años con diabetes mellitus y LDL-C ≥70 mg/dL, comenzar el tratamiento con estatinas de intensidad moderada sin calcular el riesgo de ASCVD a 10 años. En quienes tienen múltiples factores de riesgo o aquellos de 50 a 75 años, usar una estatina de alta intensidad para reducir el nivel de LDL-C en ≥50 %.
  6. Seguimiento paraclínico a las 4 a 12 semanas después del inicio de la estatina o el ajuste de la dosis, repetir cada 3 a 12 meses según sea necesario. En pacientes con ECVA con riesgo muy alto, los desencadenantes para agregar terapia con otros medicamentos se definen por niveles umbral de LDL-C ≥70 mg/dL.

 

Viñeta clínica (desenlace)

 

En la cita de revisión el paciente tare los siguientes paraclínicos: glucemia 99 mg/dL, colesterol total 250 mg/dL, triglicéridos 300 mg/dL, HDL 40 mg/dL, LDL 160 mg/dL, creatinina 0,8 mg/dL, BUN 15 mg/dL, uroanálisis no patológico, hemograma normal, electrocardiograma con hipertrofia del ventrículo izquierdo y ácido úrico normal. Al tener en cuenta que tiene 57 años, aplica para las indicaciones de prevención primaria en rango entre 40-75 años por lo que se debe calcular el riesgo cardiovascular a 10 años. Según esta guía se usa PCE (pooled cohort equations), Figura 4:

 

 

 

Figura 4. Cálculo del riesgo del paciente propuesto en la viñeta clínica.
*Tomado de https://clincalc.com/Cardiology/ASCVD/PooledCohort.aspx

 

Con un riesgo cardiovascular a 10 años de 18 % (riesgo intermedio), se decide iniciar una estatina de moderada intensidad ej: Atorvastatina 20 mg y Rosuvastatina 10 mg; insistimos en el cambio de estilos de vida y hacemos un control paraclínico en 3 meses para evaluar la respuesta.

 

Bibliografía

 

  1. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol [Internet]. 2019;73(24): e285-e350. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2062/science/article/pii/S073510971839034X?via%3Dihub

 

 

 

 

 

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Cómo citar este artículo


Rodríguez SC, Ramírez JH, Espíndola D. Tratamiento del paciente con dislipidemias. [Internet]. Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2021 [acceso mayo 21 de 2022]. Disponible en: https://perlasclinicas.medicinaudea.co/salud-del-adulto-y-el-anciano/tratamiento-del-paciente-con-dislipidemias


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Rodríguez SC, Ramírez JH, Espíndola D. Tratamiento del paciente con dislipidemias. [Internet]. Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2021 [acceso día de mes de año]. Disponible en: perlasclinicas.medicinaudea.co