Viñeta Clínica

Paciente de 21 años quien sufre trauma por caída de 3 metros de altura mientras trabajaba en construcción. Niega pérdida de la consciencia, sin embargo, con dolor intenso en cuello, limitación funcional, así como disestesias en miembros inferiores. El paciente ingresa deambulando al primer nivel de atención de Concordia, con deformidad evidente en codo derecho y collar de inmovilización blando proporcionado en sitio del accidente. El médico de urgencias inmoviliza fractura supracondílea derecha y maneja con analgesia. Tras evaluar la radiografía de columna cervical (Figura 1) y excluir alteración, da de alta con incapacidad y cita para valoración por ortopedia. 

Figura 1. Rayos X lateral de columna cervical que no demuestra trazos de fractura o listesis en lo incluido. Adaptado de: Radiology Masterclass [Internet]. Wiltshire: Department of Radiology, New Hall Hospital, Bodenham, Salisbury, UK; 2019. [Citado el 22 de noviembre de 2020]. Disponible en: https://www.radiologymasterclass.co.uk/

Introducción

Las consideraciones clínicas son particularmente importantes en el contexto de la lesión de la columna cervical y cobran aún más relevancia a la hora de evaluar los rayos X, al considerar qué radiografías normales no descartan lesiones significativas potencialmente discapacitantes o mortales. Es indispensable evaluar todas las proyecciones radiológicas disponibles de manera sistemática y hacer uso de otras modalidades como tomografía computarizada (TC).

Indicación de TC en trauma de columna cervical

El National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) y Canadian Cervical Rules (CCR) son criterios clínicos bien establecidos para la exclusión de lesiones clínicamente significativas de la columna cervical con una sensibilidad cercana al 100 %. 

Los criterios NEXUS consideran 5 factores clínicos que acarrean mayor riesgo de lesión de la columna cervical o que limitan la evaluación clínica de la misma, y solo indica la realización de imágenes (Idealmente TC) si alguno de los 5 factores clínicos está presente. Tienen alta sensibilidad (99,6 %) y valor predictivo negativo (99,9 %) para identificar lesiones significativas en la columna cervical, sin embargo, la especificidad es solo del 12,9 %. 

Criterios NEXUS para la imagen de columna cervical en trauma:

1. Déficit neurológico focal
2. Dolor en la línea media cervical
3. Nivel de conciencia alterado
4. Intoxicación
5. Lesiones distractoras 

Interpretación: ¿Cumple alguno de los anteriores criterios? Sí, se debe solicitar una imagen de columna cervical (Idealmente TC).

Los criterios CCR utilizan un algoritmo más complejo para guiar la imagen de la columna cervical en pacientes con trauma (idealmente TC simple de columna cervical, y los rayos X son una alternativa menos sensible). De cumplirse alguno de los factores de alto riesgo, el paciente se somete automáticamente a una evaluación por imágenes de la columna cervical. 

Factores de alto riesgo CCR para lesión de la columna cervical:

• Edad >65 años
• Parestesias en extremidades
• Mecanismo peligroso: Caída desde ≥3 pies/5 escaleras, carga axial en la cabeza, accidente del vehículo de motor (alta velocidad, vuelco o eyección), colisión de bicicleta, accidente de vehículo recreativo motorizado.

Interpretación: ¿Cumple alguno de los anteriores criterios? Sí, se debe solicitar una imagen de columna cervical

Si el paciente no tiene ningún factor de alto riesgo se evalúa en busca de factores de bajo riesgo que permitan un examen físico seguro. Si el paciente NO cumple al menos uno de los factores de bajo riesgo de lesión de la columna cervical, se deben realizar imágenes. 

Factores de bajo riesgo CCR para lesión de la columna cervical:

• Accidente vehicular simple (colisión por la parte trasera)
• Paciente sentado en sala de emergencias
• Valoración ambulatoria después del trauma
• Retraso en la aparición del dolor cervical post trauma
• Ausencia de dolor en la línea media de la columna cervical

Interpretación: ¿NO cumple al menos uno de los anteriores? Sí, se debe solicitar una imagen de columna cervical.

Si el paciente cumple al menos uno de los criterios de bajo riesgo se le pide que gire la cabeza de izquierda a derecha (45 grados o más allá de la línea media en ambas direcciones). De conservar dichos arcos de movilidad, se descarta clínicamente lesión de la columna cervical. Si no puede mover la cabeza al menos en 45 grados se deben realizar imágenes de la columna cervical.

Proyecciones estándar

Las 3 proyecciones estándar son: lateral, anterior-posterior (AP) y AP con boca abierta. En el contexto de trauma, estas imágenes son difíciles de adquirir porque el paciente puede tener dolor, compromiso del estado de consciencia, o ser incapaz de cooperar por los dispositivos de inmovilización.

La vista lateral es sin duda la imagen que más información aporta y la proyección AP puede proporcionar información adicional importante. La proyección de "boca abierta" tiene como propósito principal ver la alineación de las masas laterales de C1, al considerar que fracturas de la apófisis odontoides pueden pasar desapercibidas por la superposición de piezas dentales y del occipucio.

Enfoque sistemático en el análisis de rayos X de columna cervical (Figuras 2 a 7)

1. Cobertura adecuada: inclusión de la unión cráneo cervical hasta la unión cérvico-torácica (mínimo T1) en la proyección lateral. La vista anteroposterior debe cubrir toda la columna cervical y la torácica superior.
2. Alineación: Continuidad de líneas anterior, posterior y espinolaminar.
3. Huesos: Contorno de la cortical y altura del cuerpo vertebral para detectar trazos de fractura, las cuales suelen ser más evidentes en la proyección lateral que en la AP.
4. Espacios: intervertebrales (discos) e interespinosos (procesos espinosos).
5. Tejidos blandos: espesor de los tejidos blandos prevertebrales. Algunas fracturas causan engrosamiento de los tejidos blandos por hematoma pre-vertebral. El tejido blando pre-vertebral normal se hace más ancho por debajo de C4 (por encima de C4 mide ≤1/3 del ancho del cuerpo vertebral y por debajo de este mide ≤100 % del ancho del cuerpo vertebral).
6. Bordes de la imagen: evaluar estructuras incluidas del cráneo, cara y tórax, así como cuerpos extraños y dispositivos médicos incluidos en la imagen.

Figura 2. Rayos X lateral de columna cervical. Cobertura: Todas las vértebras son visibles desde la base del cráneo hasta la parte superior de T2 (hasta T1 se considera adecuado). Alineación: comprobar la continuidad de la línea anterior (verde: ligamento longitudinal anterior), de la línea posterior (naranja: ligamento longitudinal posterior), y de la línea espinolaminar (rojo: línea formada por el borde anterior de los procesos espinosos). El canal medular se encuentra entre las líneas posterior y espinolaminar. Hueso: Trazar el contorno de las corticales óseas para comprobar la presencia de fracturas. Adaptado de: Radiology Masterclass [Internet]. Wiltshire: Department of Radiology, New Hall Hospital, Bodenham, Salisbury, UK; 2019. [Citado el 22 de noviembre de 2020]. Disponible en: https://www.radiologymasterclass.co.uk/

Figura 3. Rayos X lateral de columna cervical. Espacios intervertebrales: Los cuerpos vertebrales están separados por discos intervertebrales no directamente visibles con rayos X, los cuales deben ser aproximadamente iguales en altura. Tejidos blandos prevertebrales normales (asteriscos). Adaptado de: Radiology Masterclass [Internet]. Wiltshire: Department of Radiology, New Hall Hospital, Bodenham, Salisbury, UK; 2019. [Citado el 22 de noviembre de 2020]. Disponible en: https://www.radiologymasterclass.co.uk/

Figura 4. Sección superior de rayos X lateral de columna cervical. Hueso: el contorno cortical no siempre está bien definido, pero evaluarlo detalladamente ayudará a identificar fracturas. Se debe identificar la continuidad del anillo óseo de C2, que corresponde a sus masas laterales vistas en la proyección lateral (anillo rojo). Su disrupción sugiere fractura, sin embargo, este anillo no está completo en todos los pacientes y puede verse también como un anillo doble sin que esto se considere anormal. Adaptado de: Radiology Masterclass [Internet]. Wiltshire: Department of Radiology, New Hall Hospital, Bodenham, Salisbury, UK; 2019. [Citado el 22 de noviembre de 2020]. Disponible en: https://www.radiologymasterclass.co.uk/

Figura 5. Rayos X lateral de columna cervical. Borde de imagen: artefactos externos a menudo oscurecen importantes estructuras anatómicas y pueden distraer al médico en la interpretación. Las imágenes radio densas con densidad metálica corresponden a aretes, y el collar de inmovilización (en naranja) puede interponerse en los hallazgos relevantes (Fractura de la apófisis espinosa de C2). Adaptado de: Radiology Masterclass [Internet]. Wiltshire: Department of Radiology, New Hall Hospital, Bodenham, Salisbury, UK; 2019. [Citado el 22 de noviembre de 2020]. Disponible en: https://www.radiologymasterclass.co.uk/

Figura 6. Rayos X AP de columna cervical. Alineación: los bordes laterales de la columna están alineados (líneas rojas). Espacios: las apófisis espinosas (amarillo) están en línea recta y espaciados uniformemente. Tejidos blandos: comprobar si hay enfisema subcutáneo. Bordes de la imagen: determinar la presencia de lesiones en las costillas superiores y los ápices pulmonares (neumotórax). Adaptado de: Radiology Masterclass [Internet]. Wiltshire: Department of Radiology, New Hall Hospital, Bodenham, Salisbury, UK; 2019. [Citado el 22 de noviembre de 2020]. Disponible en: https://www.radiologymasterclass.co.uk/

Figura 7. Rayos X AP con boca abierta. Esta vista se considera adecuada si muestra la alineación de los procesos laterales de C1 y C2 (círculos rojos). La distancia entre la apófisis odontoides de C2 y las masas laterales de C1 (asteriscos) debe ser igual en cada lado. Adaptado de: Radiology Masterclass [Internet]. Wiltshire: Department of Radiology, New Hall Hospital, Bodenham, Salisbury, UK; 2019. [Citado el 22 de noviembre de 2020]. Disponible en: https://www.radiologymasterclass.co.uk/

Lesiones traumáticas de la columna cervical

Fractura de C1: La lesión de C1 (atlas), conocida como fractura de “Jefferson”, se caracteriza por la pérdida de la integridad de su estructura de anillo, el cual se expande y pierde la alineación con el hueso occipital adyacente (por encima), y con C2 (por debajo). Esto se aprecia en la vista de boca abierta como la pérdida de la alineación entre las masas laterales de C1 y C2, así como ensanchamiento de los espacios entre la apófisis odontoides y las masas de laterales C1 (Figura 8).

Figura 8. Fractura de C1 o de 'Jefferson' en proyección AP con boca abierta. Adaptado de: Radiology Masterclass [Internet]. Wiltshire: Department of Radiology, New Hall Hospital, Bodenham, Salisbury, UK; 2019. [Citado el 22 de noviembre de 2020]. Disponible en: https://www.radiologymasterclass.co.uk/

El espacio entre la odontoides y las masas laterales de C1 se encuentra ensanchado en ambos lados (flechas). Las masas laterales de C1 se desplazan lateralmente y se pierde la alineación con C2 (anillos rojos)

Fractura de C2: Las fracturas de C2 (axis) pueden involucrar la odontoides, el cuerpo vertebral o sus elementos posteriores (Figuras 9-12).

Figura 9. Fractura de la apófisis odontoides de C2 en proyección lateral. El "anillo" de C2 se observa incompleto por fractura de la odontoides con desplazamiento posterior de la misma. Adaptado de: Radiology Masterclass [Internet]. Wiltshire: Department of Radiology, New Hall Hospital, Bodenham, Salisbury, UK; 2019. [Citado el 22 de noviembre de 2020]. Disponible en: https://www.radiologymasterclass.co.uk/

Figura 10. Fractura de la apófisis odontoides de C2 en proyección AP con boca abierta. Es poco común ver una fractura tan evidente en esta proyección, considerando que puede no estar desplazada o pasar desapercibida por la superposición de otras estructuras. Adaptado de: Radiology Masterclass [Internet]. Wiltshire: Department of Radiology, New Hall Hospital, Bodenham, Salisbury, UK; 2019. [Citado el 22 de noviembre de 2020]. Disponible en: https://www.radiologymasterclass.co.uk/

Fractura del "ahorcado":es el resultado de una lesión por hiperextensión forzada, que involucra los pediculos de C2 y a menudo resulta en desplazamiento anterior del cuerpo y de la odontoides (Figura 11).

Figura 11. Fractura del “ahorcado” en proyección lateral, con pérdida de la alineación C2/C3 (línea verde) y desplazamiento anterior del cuerpo de C2 (flecha grande). Adaptado de: Radiology Masterclass [Internet]. Wiltshire: Department of Radiology, New Hall Hospital, Bodenham, Salisbury, UK; 2019. [Citado el 22 de noviembre de 2020]. Disponible en: https://www.radiologymasterclass.co.uk/

Fractura en lágrima por extensión: La hiperextensión puede resultar en la avulsión de la esquina anteroinferior de un cuerpo vertebral, más comúnmente de C2. El ligamento longitudinal anterior permanece unido al fragmento óseo que está separado del cuerpo vertebral (Figura 12).

Figura 12. Fractura en lagrima por extensión en proyección lateral. Avulsión de fragmento óseo en la esquina antero inferior de C2 que se asemeja a una 'lágrima'. Adaptado de: Radiology Masterclass [Internet]. Wiltshire: Department of Radiology, New Hall Hospital, Bodenham, Salisbury, UK; 2019. [Citado el 22 de noviembre de 2020]. Disponible en: https://www.radiologymasterclass.co.uk/

Fracturas en lágrima por flexión: pueden ocurrir en cualquier nivel entre C3 y C7. Es una lesión altamente inestable con alta incidencia de lesión medular asociada (Figura 13).

Figura 13. Fractura en lagrima por flexión en proyección lateral. Al seguir el contorno de los cuerpos vertebrales se identifica un fragmento óseo en la esquina antero inferior de C6 en forma de lágrima. La articulación facetaria de C6/C7 se encuentra ensanchada en comparación con el nivel superior por lesión ligamentaria asociada. Adaptado de: Radiology Masterclass [Internet]. Wiltshire: Department of Radiology, New Hall Hospital, Bodenham, Salisbury, UK; 2019. [Citado el 22 de noviembre de 2020]. Disponible en: https://www.radiologymasterclass.co.uk/

Lesión por luxación de la columna cervical: Es posible sufrir una lesión grave de la columna cervical o de la médula espinal sin evidencia de fracturas. Las luxaciones pueden ser transitorias con reducción espontánea en el momento de la lesión, sin embargo, ocasionalmente puede haber bloqueo de las articulaciones facetarias que impide que los cuerpos vertebrales regresen a su posición normal (Figuras 14 y 15). Las luxaciones pueden ser de una faceta (monofacetaria) o de ambas (bifacetaria).

Figura 14. Luxación bifacetaria en proyección lateral. Pérdida de continuidad de las tres líneas (anterior, posterior y espinolaminar) en C5/C6 con superposición de las facetas de C5 sobre C6 (círculo azul). No hay fracturas visibles. El canal espinal se encuentra entre las líneas posterior (naranja) y espinolaminar (rojo), por lo que esta lesión da como resultado una alta incidencia de lesión medular. Adaptado de: Radiology Masterclass [Internet]. Wiltshire: Department of Radiology, New Hall Hospital, Bodenham, Salisbury, UK; 2019. [Citado el 22 de noviembre de 2020]. Disponible en: https://www.radiologymasterclass.co.uk/

Figura 15. Luxación bifacetaria en proyección AP. Ampliación del espacio entre los procesos espinosos C5/C6 (PE) con pérdida de la alineación normal. No hay evidencia de trazos de fractura. Adaptado de: Radiology Masterclass [Internet]. Wiltshire: Department of Radiology, New Hall Hospital, Bodenham, Salisbury, UK; 2019. [Citado el 22 de noviembre de 2020]. Disponible en: https://www.radiologymasterclass.co.uk/

Fractura del paleador: Las fracturas aisladas de los procesos espinosos a menudo son difíciles de identificar, especialmente en la unión cérvico-torácica, donde pueden estar oscurecidas por los tejidos blandos que se interponen. Es necesario realizar una evaluación detallada del contorno cortical de cada proceso espinoso. Estas lesiones por avulsión se conocen tradicionalmente como fracturas del "paleador de arcilla" debido al mecanismo de elevación repetitiva de pesos con los brazos extendidos (Figura 16).

Figura 16. Fractura desplazada del proceso espinoso de C7. Adaptado de: Radiology Masterclass [Internet]. Wiltshire: Department of Radiology, New Hall Hospital, Bodenham, Salisbury, UK; 2019. [Citado el 22 de noviembre de 2020]. Disponible en: https://www.radiologymasterclass.co.uk/

Fracturas de cuerpos vertebrales: las lesiones traumáticas de los cuerpos vertebrales son más frecuentes en la columna torácica y lumbar, y pueden ser por compresión, por estallido, por acuñamiento o mixtas. Las “por compresión” no comprometen la cortical posterior ni los elementos posteriores del cuerpo vertebral. “Por estallido” se extiende a través de la cortical posterior del cuerpo vertebral y son más comunes en la unión toraco lumbar. Las fracturas por acuñamiento se caracterizan por compresión anterior del cuerpo vertebral. Figura 17.

Figura 17. Fracturas de los cuerpos vertebrales C5 y C7 con pérdida de alineación en varios niveles. Adaptado de: Radiology Masterclass [Internet]. Wiltshire: Department of Radiology, New Hall Hospital, Bodenham, Salisbury, UK; 2019. [Citado el 22 de noviembre de 2020]. Disponible en: https://www.radiologymasterclass.co.uk/

Mensajes indispensables

• Conocer las indicaciones de los estudios de imágenes en trauma de columna cervical ayuda a detectar oportunamente lesiones potencialmente discapacitantes o mortales. Por este motivo, NEXUS y CCR son criterios clínicos bien establecidos para la exclusión de lesiones clínicamente significativas de la columna cervical con una sensibilidad cercana al 100 %. 

• El conocimiento de las proyecciones radiológicas estándar en el contexto de trauma cervical permite garantizar una adecuada técnica y una óptima evaluación de todas las estructuras de interés, sin embargo, cabe considerar que las proyecciones pueden ser difíciles de adquirir por dolor, compromiso del estado de consciencia, o por dispositivos de inmovilización.
• El análisis de las imágenes requiere un enfoque sistemático para aumentar el rendimiento de los estudios adquiridos y evitar falsos negativos que pueden traer consecuencias deletereas para el paciente. Hay que recordar que radiografías normales no descartan lesiones.

Viñeta clínica (desenlace)

Tras ser dado de alta, el paciente fue traido a las 18 horas por presentar hemiplejía y anestia con nivel sensitivo de T2, asociado a pérdida de control de esfinteres. Por sospecha de compromiso medular, el paciente es remitido a un tercer nivel de atención donde realizan TC simple de columna cervical (Figura 18), en la que se evidencia fractura de la esquina anterosuperior del cuerpo vertebral de C7 y anterolistesis grado II C6-C7 que condiciona disminución en la amplitud del canal y compresión medular. Los rayos X realizados inicialmente (Figura 1) no incluyeron la unión cervicodorsal (C7-T1), lo cual pudo haber detectado precosmente dicha lesión inestable. De igual forma, el paciente cumplía con criterios NEXUS y CCR al momento del ingreso, por lo que se habría beneficiado del estudio tomográfico temprano.

Figura 18. TC de columna cervical en reconstrucción sagital y ventana de hueso, que demuestra fractura del cuerpo vertebral C7 y pérdida de alineación en C6/7 por anterolistesis grado II. Adaptado de: Radiology Masterclass [Internet]. Wiltshire: Department of Radiology, New Hall Hospital, Bodenham, Salisbury, UK; 2019. [Citado el 22 de noviembre de 2020]. Disponible en: https://www.radiologymasterclass.co.uk/

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