Fecha: Diciembre 10 de 2021 Categoría: Salud del adulto y el anciano

Autor Principal:

Margarita Velásquez Lopera, docente de la sección de dermatología, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Coordinadora CIDERM Centro de Investigaciones Dermatológicas.
Luis Alfonso Correa Londoño, docente de la sección de dermatopatología, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

Vasculitis inducida por cocaína-levamisol (VICOL)

Cocaine-levamisole induced vasculitis

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Palabras Claves

 

¿Qué es importante repasar antes de leer este capítulo?

 

Semiología de lesiones en piel, respuestas de hipersensibilidad (tipo 1, 2, 3 y 4), y farmacodinamia de los corticoides.

 

Los objetivos de esta lectura serán:

 

  • Reconocer el comportamiento clínico de una vasculitis asociada a cocaína-levamisol (VICOL).
  • Identificar las lesiones cutáneas características.
  • Realizar un enfoque diagnóstico preciso y solicitar estudios complementarios orientados a descartar diagnósticos diferenciales.
  • Conocer el manejo inicial y los grupos farmacológicos disponibles para el tratamiento de la VICOL.

 

Viñeta clínica

 

Masculino de 28 años sin antecedentes patológicos relevantes, con consumo activo de marihuana y cocaína. Consulta por cuadro clínico de 10 meses de evolución de lesiones cutáneas violáceas pruriginosas y dolorosas en el pabellón y hélix de ambas orejas, asociadas poliartralgias localizadas en tobillo, muñeca, codos, hombros y manos desde el inicio del cuadro. Los síntomas progresan con formación de costras necróticas y aparición de lesiones similares en extremidades superiores, inferiores y abdomen. Se automedicó anti-inflamatorios con mejoría parcial. Consultó en múltiples ocasiones a servicio de salud donde descartaron infección por VIH y sífilis, y ofrecieron esquemas antibióticos sin mejoría de las lesiones necróticas por lo que decidió consultar por al servicio de urgencias. Relata consumo de cocaína inhalada cada 8 días. Al examen físico se evidencia púrpura retiforme en miembros inferiores (lesión estrellada en muslo izquierdo) y pabellones auriculares, con borde eritematoso y necrosis central con dolor intenso a la palpación (Figura 1).

 

Introducción

 

El consumo de cocaína está asociado a múltiples complicaciones cardiovasculares, pulmonares, neurológicas y psiquiátricas, entre otras.  Durante las últimas dos décadas el uso productos como el levamisol han sido empleados para aumentar la cantidad y efectos psicotrópicos de esta sustancia, lo que ha generado eventos adversos adicionales entre los consumidores. El levamisol es un antihelmíntico con efectos inmunomoduladores que es responsable del desarrollo de vasculitis inducida por cocaína-levamisol (VICOL), caracterizada por lesiones necróticas extensas y púrpura retiforme, generalmente localizadas en los lóbulos de las orejas, asociadas a la presencia de anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA), anticuerpos antinucleares (ANA) y antifosfolípidos. La mayor parte de la información de esta enfermedad es recogida de series de caso (1–3), y la más grande en el mundo es de pacientes colombianos. La piedra angular del manejo es la suspensión del consumo de cocaína-levamisol.

 

Epidemiología

 

Cerca del 0,4 % de la población mundial de 15 a 64 años consume cocaína, reportándose un mayor consumo en Norteamérica (5,1 millones de personas) y Latinoamérica (4,4 millones de personas) (4). Sin embargo, países europeos como España y el Reino Unido superan las tasas de abuso de cocaína de Estados Unidos (4). Para Colombia se estima una prevalencia de 1,8 %, y Antioquia (particularmente Medellín y el área metropolitana) el departamento donde se usa cocaína con mayor frecuencia (5).  Entre las sustancias más usadas para adulterar la cocaína encontramos clembuterol, fentanilo, diltiazem, hidroxicina y levamisol (6); este último es el tercer contaminante más usado en Colombia según estudios forenses (7).

 

Cocaína-levamisol

 

El levamisol es un antihelmíntico utilizado en veterinaria que anteriormente fue aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de Estados Unidos para el manejo de algunos tipos de cáncer y artritis reumatoide, por sus efectos inmunomoduladores. En el año 2000 fue prohibido su uso en humanos (8). Varios autores han propuesto diversas teorías sobre su papel como adulterante de la cocaína, principalmente basadas en sus efectos en el sistema nervioso central en estudios animales, como son: a) inhibición de la monoaminooxidasa tipo A, b) inhibición de la recaptación de serotonina, c) agonista del receptor nicotínico y d) estimulante de la actividad glutamatérgica en las neuronas dopaminérgicas que participan en los mecanismos de recompensa en el sistema mesolímbico (6,9,10). En 2003 se observó por primera vez levamisol mezclado con cocaína y para el año 2010 los primeros casos de vasculitis con compromiso cutáneo fueron reportados (6).

 

Los datos epidemiológicos de esta patología se basan en series y reportes de casos. La serie de casos más grande descrita en la literatura cuenta con 40 pacientes con diagnóstico de vasculitis inducida por cocaína-levamisol (VICOL) perteneciente al Grupo de Estudio de Vasculitis Sistémicas de la Universidad de Antioquia (11), a espera de publicación de próximos resultados con una mayor cantidad de pacientes.

 

Fisiopatología

 

La vasculitis inducida por cocaína-levamisol (VICOL) se caracteriza por presencia de púrpura retiforme, neutropenia, trombosis, glomerulonefritis y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos positivos (ANCA) (8). Si bien la patogenia de la VICOL no es completamente comprendida, esta patología se caracteriza por la presencia de p-ANCA contra antígenos atípicos dentro de los gránulos de neutrófilos (elastasa neutrofílica humana), hallazgo que la diferencia de una vasculitis ANCA típica (12). Otros mecanismos inmunológicos como quimiotaxis de los neutrófilos con desgranulación y liberación de especies reactivas de oxígeno que conllevan a mayor lesión vascular, coagulopatía e inducción del síndrome antifosfolípido tienen un papel en la patogenia de VICOL(13). Asimismo, el daño endotelial inducido por la cocaína debido al aumento del factor plaquetario 4, P-selectina, endotelina-1 y disminución del óxido nítrico, empeora el compromiso vascular (14).

 

Los hallazgos histológicos cutáneos de VICOL incluyen una vasculitis leucocitoclástica de pequeños vasos y múltiples trombos dentro de los vasos de la dermis superficial y profunda (8).  El compromiso epidérmico es menos frecuente que el compromiso dérmico y está dado por la necrosis epidérmica de espesor total (15).

 

Presentación clínica

 

El comportamiento mundial de VICOL denota cierta predilección por las mujeres (relación hombre/mujer 1:3) (8), a diferencia de lo evidenciado en la serie de pacientes colombianos donde es más común la enfermedad en hombres, probablemente relacionado con un mayor consumo de cocaína por parte de este género (11).

 

La media de edad de los pacientes pertenecientes a la serie colombiana de Muñoz-Vahos et al fue de 31 años (11). Las manifestaciones clínicas más comunes son las lesiones cutáneas, y la necrosis del pabellón auricular es la más característica (80 %) junto con la púrpura retiforme que compromete la región extensora de las extremidades, glúteos, cara y abdomen (85 %).  La púrpura retiforme se caracteriza por tener un borde eritematoso brillante con centro necrótico y ampollas hemorrágicas dolorosas (13). Las lesiones en palmas y plantas son inusuales; el cuero cabelludo es respetado (6,11). Úlceras orales y necrosis digital también han sido descritos a la exploración física. Y además del compromiso cutáneo, órganos como riñón, pulmón, hígado y cerebro se pueden ver afectados (13).

 

El daño renal puede estar ser tan grave como una glomerulonefritis rápidamente progresiva. Muñoz-Vahos et al. evidenciaron 26 pacientes con nefritis, lo que representa el 65 % de la serie descrita (11,13). La enfermedad pulmonar se puede presentar con infiltrados o nódulos pulmonares y serositis, e incluso como hemorragia pulmonar grave. El compromiso cardiaco no es común, sin embargo, se documentó taponamiento cardiaco en un paciente de la serie de Muñoz-Vahos et al., hallazgo que anteriormente había sido descrito (11). Sintomatología constitucional también ha sido reportada, predominantemente artralgias (40 %) y fiebre (23 %), entre otros, como astenia, adinamia y síntomas gripales (6).

 

 

 figura 1. A y B:Púrpura retiforme con algunas lesiones confluentes y bulas hemorrágicas. C: Púrpura retiforme profunda con presencia de necrosis

 

Laboratorios

 

En cuanto a los estudios de analítica, frecuentemente la VICOL afecta el sistema hematológico con leucopenia, neutropenia y agranulocitosis; en algunos pacientes se ha descrito anemia hemolítica autoinmune (11). El perfil inmune de la enfermedad se caracteriza por ANCAs, predominantemente anti-mieloperoxidasa (MPO), anticuerpos antinucleares (ANAs), anticoagulante lúpico positivo y consumo del complemento (6). Como se comentó anteriormente, a diferencia de los ANCA dirigidos contra mieloperoxidasa (MPO) y proteinasa 3, existen anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo contra otros constituyentes de los gránulos de neutrófilos (incluidas elastasa de neutrófilos humanos, azurocidina, lactoferrina y lisozima), y es la elastasa de neutrófilos humanos la más fuertemente relacionada con la VICOL(8).

 

La alteración renal más común fue hematuria con proteinuria y el hallazgo histológico más frecuente la glomerulonefritis necrosante mediada por inmunocomplejos. También se reportaron semilunas epiteliales, proliferación celular en el espacio de Bowman y depósitos débiles de C3 en el penacho glomerular (11). Más del 50 % de los pacientes de la serie de Muñoz-Vahos et al. presentaron elevación de creatinina. La elevación de reactantes de fase aguda como proteína C reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación globular (VSG) es un parámetro de laboratorio comúnmente encontrado en pacientes con VICOL.

 

Diagnóstico

 

El diagnóstico se basa en la sospecha clínica de la aparición repentina de lesiones purpúricas retiformes con necrosis central, con una especial predilección por los lóbulos de las orejas, asociada con síntomas generales como fiebre, artralgia y fatiga, en pacientes con una exposición reciente a cocaína o la confirmación del consumo su consumo mediante una prueba de espectrometría de masas en tándem para cuantificar benzoilecgonina en orina, suero o plasma. La vida media del levamisol es de aproximadamente 6 horas y puede ser detectable en orina por cromatografía de gases o espectrometría de masa, sin embargo, esta detección no es necesaria para el diagnóstico.

 

 

 

Figura 2.A: vasos de paredes delgadas trombosadas(flecha azul); H-E X4. B: vasos de paredes delgadas, edematizadas, con escaso infiltrado inflamatorio linfocitario (flecha verde) y extravasación erotrocitaria (flecha azul); H-E, X40. C: pequeños vasos de paredes delgadas con necrosis fibrinoide incipiente (flecha azul), polvo nuclear (flecha verde), extravasación eritrocitaria (flecha amarilla)y oclusión de la luz (flecha negra). H-E, X40.

 

Los hallazgos histológicos en la biopsia de piel se presentan como una constelación con trombosis, silencios dérmicos (inflamatorio), cambios de pseudovasculitis y vasculitis leucocitoclástica como se comentó anteriormente (8) (Figura 2).

 

El diagnóstico diferencial incluye vasculitis asociada a ANCA, vasculitis séptica, coagulación intravascular diseminada, crioglobulinemia y otras patologías que se presentan clínicamente con púrpura retiforme palpable (cuadro 1). La poliangiítis granulomatosa muestra típicamente vasculitis de pequeños vasos con  afectación pulmonar y/o renal(8,16).

 

 

Poliangiítis granulomatosa, poliangiítis microscópica, granulomatosis eosinofílica con poliangiítis

Vasculitis sépticas

Coagulación intravascular diseminada

Crioglobulinemia

Necrosis cutánea inducida por Warfarina

Trombocitopenia inducida por heparina

 

 Tabla 1. Diagnósticos diferenciales de vasculitis inducida por Cocaína-Levamisol (16). Diagnósticos diferenciales de vasculitis inducida por Cocaína-Levamisol

 

Tratamiento

 

Los pilares del tratamiento de la vasculitis inducida por cocaína-levamisol son la interrupción del consumo de cocaína, y la administración de esteroides e inmunosupresores sistémicos. El papel de los esteroides en el tratamiento de la VICOL no está bien definido, no obstante, es el tratamiento farmacológico más usado para el manejo de esta entidad y están reservados para individuos que no mejoran con medidas generales o aquellos con enfermedad articular debilitante (13,17–19). En cuanto al manejo inmunosupresor de las series descritas a nivel mundial, el agente más usado es la ciclofosfamida (6,17). Algunos reportes de casos publicados han investigado los beneficios de rituximab, dapsona, talidomida e incluso el uso de plasmaféresis (13,20). El Grupo de Estudio de Vasculitis Sistémicas de la Universidad de Antioquia consideran el uso de inmunosupresor según la gravedad de la púrpura retiforme (Tabla 2). Una parte muy importante del manejo de los pacientes con VICOL incluye el adecuado control del dolor, cuidados de la piel, antibióticos para lesiones infectadas y en casos más graves manejo quirúrgico (desbridamiento, injerto, amputación) (3).

 

Clasificación de púrpura retiforme en vasculitis inducida por cocaína-levamisol

Grado 1

Livedo reticularis o racemosa con púrpura incipiente (lesiones individuales ≤1 cm)

Grado 2

Lesiones purpúricas más extendidas, a veces confluentes (lesiones individuales> 1 cm).

Grado 3

Lesiones purpúricas en presencia de ampollas hemorrágicas

Grado 4

Lesiones purpúricas profundas con ulceración asociada.

 

Tabla 2. Clasificación de púrpura retiforme en vasculitis inducida por cocaína-levamisol (6)

 

La VICOL tiene un buen pronóstico en general. Posterior a la suspensión del consumo de cocaína-levamisol las lesiones cutáneas mejoran en las siguientes dos a tres semanas. Muñoz-Vahos et al. reportan una mejoría en el 93 % de los pacientes. Cuando el compromiso es extra-cutáneo o cutáneo extenso la morbilidad es más elevada (13). La progresión a enfermedad renal crónica fue del 10 % a 24 meses según el seguimiento de los pacientes del Grupo de Estudio de Vasculitis Sistémicas de la Universidad de Antioquia.

 

Mensajes indispensables

 

  • La vasculitis inducida por cocaína-levamisol es una enfermedad con un impacto importante en nuestro medio y un aumento significativo en su incidencia, por lo que es muy importante conocer las características clínicas de su presentación.
  • El abordaje diagnóstico de esta entidad se apoya en los hallazgos de laboratorio descritos, relacionados con la clínica y el antecedente de exposición a cocaína-levamisol.
  • Los diagnósticos diferenciales obligan a descartar otras patologías que se presenten con púrpura retiforme y/o títulos positivos para ANCA.
  • El tratamiento se basa en la descontinuación del consumo de cocaína contaminada con levamisol y el uso de corticoesteroides e inmunosupresores cuando la gravedad del cuadro lo amerite.
  • Es necesaria la educación el paciente sobre las complicaciones del continuar el consumo de cocaína.

 

Viñeta clínica (desenlace)

 

Entre los paraclínicos realizados a nuestro paciente se encuentra un hemograma sin anemia ni leucocitosis, electrolitos normales, creatinina sérica de 0,90 mg/dL y perfil hepático sin alteraciones, además de elevación de reactantes de fase aguda. Se solicitó perfil inmunológico con ANA, ENA y crioglobulinas negativos. Los anticuerpos anti-MPO y anti-PR3 (ANCA) fueron positivos al igual que el anticoagulante lúpico; también se evidenció hipocomplementemia C3.

 

Fue valorado por el servicio de dermatología quienes solicitaron la realización de biopsias de las lesiones del pabellón auricular derecho y de la lesión estrellada del muslo izquierdo, en las que se reportaron hallazgos histopatológicos sugestivos de VICOL con evidencia de necrosis epidérmica.  El primer paso fue suspender el consumo de cocaína. Fue evaluado por el servicio de reumatología quienes consideraron inicio de esteroides a dosis altas (prednisolona 60 mg al día). Su evolución durante la hospitalización fue satisfactoria, al presentar mejoría de las lesiones cutáneas y remisión del dolor. Fue dado de alta con esteroides en desmonte (40 mg de prednisolona) y óxido de zinc tópico en pabellones auriculares. El paciente reincidió en el consumo de cocaína con recaídas de la púrpura retiforme por lo que en múltiples ocasiones consultó al servicio de urgencias después de su diagnóstico.

 

Bibliografía

 

  1. Chen SC, Jang MY, Wang CS, Tsai KB, Chuang SH, Chen HC, et al. Cocaine-related vasculitis causing scrotal gangrene. Ann Pharmacother [Internet]. 2009;43(2):375–8. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2584/doi/abs/10.1345/aph.1L487
  2. Chung C, Tumeh PC, Birnbaum R, Tan BH, Sharp L, McCoy E, et al. Characteristic purpura of the ears, vasculitis, and neutropenia - A potential public health epidemic associated with levamisole-adulterated cocaine. J Am Acad Dermatol [Internet]. 2011;65(4):722-725.e2. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2062/science/article/pii/S0190962210009928?via%3Dihub
  3. Arora NP, Jain T, Bhanot R, Natesan SK. Levamisole-induced leukocytoclastic vasculitis and neutropenia in a patient with cocaine use: An extensive case with necrosis of skin, soft tissue, and cartilage. Addict Sci Clin Pract [Internet]. 2012;7(1). Available from: https://ascpjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/1940-0640-7-19
  4. Bunge M. Drug. Medical Philosophy. 2013. 105–128 p.
  5. Peña L, Arroyave CL, Aristizábal J, Gómez U. Toxicología clínica. Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas; 2010.
  6. Muñoz-Vahos CH, Herrera-Uribe S, Arbeláez-Cortés Á, Jaramillo-Arroyave D, González-Naranjo LA, Vásquez-Duque G, et al. Clinical Profile of Levamisole-Adulterated Cocaine-Induced Vasculitis/Vasculopathy: A 30-Case Series. J Clin Rheumatol [Internet]. 2019;25(3):E16–26. Available from: https://journals.lww.com/jclinrheum/Abstract/2019/04000/Clinical_Profile_of_Levamisole_Adulterated.8.aspx
  7. Garzón M WF, Parada A F, Florián R NM. Análisis forense de muestras de cocaína producidas en Colombia: I. Perfil cromatográfico de muestras de clorhidrato de cocaína. Vitae [Internet]. 2009;16(2):228–36. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-40042009000200007
  8. Roberts JA, Chevez-Barrios P. Levamisole-induced vasculitis: A characteristic cutaneous vasculitis associated with levamisole-adulterated cocaine. Arch Pathol Lab Med [Internet]. 2015;139(8):1058–61. Available from: https://meridian.allenpress.com/aplm/article/139/8/1058/65581/Levamisole-Induced-Vasculitis-A-Characteristic
  9. Levandoski MM, Piket B, Chang J. The anthelmintic levamisole is an allosteric modulator of human neuronal nicotinic acetylcholine receptors. Eur J Pharmacol [internet]. 2003;471(1):9–20. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2062/science/article/pii/S0014299903017965?via%3Dihub
  10. Larocque A, Hoffman RS. Levamisole in cocaine: Unexpected news from an old acquaintance. Clin Toxicol [Internet]. 2012;50(4):231–41. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2310/doi/full/10.3109/15563650.2012.665455
  11. Muñoz CH, Jaramillo-Arroyave D, Hernández J, Velásquez I, et al. Vasculopatía Inducida por Cocaína – Levamisol : Nuevas Lecciones de Nuestra Cohorte. En: XVII Congreso Colombiano de Reumatología. 2019.12. Graf J. Rheumatic manifestations of cocaine use. Curr Opin Rheumatol [Internet]. 2013;25(1):50–5. Available from: https://journals.lww.com/co-rheumatology/Fulltext/2013/01000/Rheumatic_manifestations_of_cocaine_use.11.aspx
  12. Marquez J, Aguirre L, Muñoz C, Echeverri A, Restrepo M, Pinto LF. Cocaine-Levamisole-Induced Vasculitis/Vasculopathy Syndrome. Curr Rheumatol Rep [Internet]. 2017;19(6):1–5. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2430/article/10.1007/s11926-017-0653-9
  13. Finkel JB, Marhefka GD. Rethinking cocaine-associated chest pain and acute coronary syndromes. Mayo Clin Proc [Internet]. 2011;86(12):1198–207. Available from: http://dx.doi.org/10.4065/mcp.2011.0338
  14. Macfarlane DG, Bacon PA. Levamisole-induced vasculitis due to circulating immune complexes. Br Med J [Internet]. 1978 Feb 18;1(6110):407-8. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1602987/
  15. Falk RJ. Clinical spectrum of antineutrophil cytoplasmic antibodies. UpToDate, Waltham, MA, 2015;1–20.
  16. Ullrich K, Koval R, Koval E, Bapoje S, Hirsh JM. Five consecutive cases of a cutaneous vasculopathy in users of Levamisole-adulterated cocaine. J Clin Rheumatol [Internet]. 2011;17(4):193–6. Available from: https://journals.lww.com/jclinrheum/Abstract/2011/06000/Five_Consecutive_Cases_of_a_Cutaneous_Vasculopathy.6.aspx
  17. Md Arif K, Rahman MA. A Review of Warfarin Dosing and Monitoring. FMCJ [Internet]. 24Aug.2018 Jun.2021];13(1):40-3. Available from: https://www.banglajol.info/index.php/FMCJ/article/view/38018
  18. Gross RL, Brucker J, Bahce-Altuntas A, Abadi MA, Lipoff J, Kotlyar D, et al. A novel cutaneous vasculitis syndrome induced by levamisole-contaminated cocaine. Clin Rheumatol [Internet]. 2011;30(10):1385–92. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2430/article/10.1007%2Fs10067-011-1805-3
  19. Pavenski K, Vandenberghe H, Jakubovic H, Adam DN, Garvey B, Streutker CJ. Plasmapheresis and steroid treatment of levamisole- Induced vasculopathy and associated skin necrosis in crack/cocaine users. J Cutan Med Surg [Internet]. 2013;17(2):123–8. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2584/doi/abs/10.2310/7750.2012.12028

 

 

 

 

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Navarro K, Velásquez M, Correa LA. Vasculitis inducida por cocaína-levamisol (VICOL). [Internet]. Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2021 [acceso mayo 21 de 2022]. Disponible en: https://perlasclinicas.medicinaudea.co/salud-del-adulto-y-el-anciano/vasculitis-inducida-por-cocaina-levamisol-vicol


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