VIÑETA CLÍNICA

Paciente masculino de 52 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo II mal controlada, hipertensión arterial, obesidad y cuadro de ureterolitiasis derecha con concreción en uréter proximal e hidronefrosis grado II de tres meses de evolución diagnosticada por tomografía computarizada (TC) y tratada con cistoscopia, pielografía retrógrada e inserción de catéter doble J. Consulta por dolor en flanco izquierdo de 12 horas de evolución, los exámenes paraclínicos revelan: proteína C reactiva (PCR) 19,6 mg/dL, leucocitos 22,3 células/mm3 y creatinina 2,2 mg/dL. Una nueva TC abdominal evidenció material denso con gas en el uréter proximal izquierdo y obstrucción. Se realizó inserción de catéter doble J en vía urinaria izquierda y urocultivo de la pelvis renal y se inició terapia empírica con antibióticos. En el urocultivo se aisló Proteus mirabilis y Enterococcus spp. El paciente mejoró por lo cual fue dado de alta con cefuroxima. No se logró la extracción de los cálculos en el lado izquierdo por ureterorrenoscopia. Una semana después el paciente presentó dolor en flanco izquierdo con nueva obstrucción en catéter doble J izquierdo con afectación masiva por material litiásico (estruvita). En el nuevo urocultivo se aisló Proteus mirabilis. El paciente presentó oclusiones recurrentes del catéter doble J izquierdo y urosepsis. Los resultados de laboratorio mostraron: PCR de 34,6 mg/dL, leucocitos 19,0 células /mm3, creatinina de 2,25 mg/dL y tasa de filtración glomerular de 32 ml/min (1).

¿Cómo Proteus mirabilis puede generar una infección urinaria asociada a catéter (CA-UTI) y urolitiasis?

Proteus mirabilis (P. mirabilis) es un bacilo Gram negativo de la familia Enterobacteriaceae, anaerobio facultativo, fermentador de maltosa y no fermentador de lactosa. Hace parte de la microbiota del tracto gastrointestinal en <0,0 5% de los individuos sanos colonizados por vía fecal-oral, lo que favorece su paso al tracto genitourinario.

En pacientes con cateterización vesical, la introducción de la sonda altera los mecanismos de defensa del hospedero, lo que genera daño en el urotelio y laceraciones de la mucosa que conducen a infección del tracto urinario. La presencia del catéter urinario causa una inflamación continua con depósito de fibrinógeno en la superficie del catéter, y propicia la adherencia bacteriana. Adicionalmente, el drenaje continuo y la acumulación de orina en la vejiga y en la bolsa de recolección favorecen la colonización bacteriana y por tanto el desarrollo de CA-UTI. La Tabla 1 y Figura 1 resumen el proceso de CA-UTI por P. mirabilis:

Tabla 1. Fisiopatología de la infección urinaria asociada a catéter por P. mirabilis

Figura 1. Fisiopatología de infección de tracto urinario asociado a catéter (CA-UTI) por Proteus mirabilis.

*Modificado de Flores-Mireles et al. 2015

¿Cuál es la presentación clínica de CA-UTI por Proteus mirabilis?

P. mirabilis causa entre el 10 - 44 % de las CA-UTI en pacientes cateterizados a largo plazo (>30 días). La CA-UTI por P. mirabilis o por otras bacterias pertenecientes a la familia Enterobacteriaceae y Enterococcaceae se pueden manifestar por la aparición de signos y síntomas asociados a infección del tracto urinario y/o fiebre, dolor en ángulo costo vertebral, molestia en zona pélvica, hipotensión, deterioro del estado general y/o desorientación, o escalofríos sin otra fuente probable de infección en un paciente cateterizado o cuando estos síntomas se presentan 48 horas posteriores al retiro del catéter, en presencia de bacteriuria significativa. Aproximadamente 1 – 3 % de estos pacientes podrían desarrollar bacteriemia y sepsis.

Debido a que la ureasa de P. mirabilis es el factor de virulencia que se relaciona directamente con la formación de cálculos y biopelículas cristalinas, los pacientes que desarrollen estos cálculos pueden presentar cólico renal, hematuria macroscópica o los síntomas infecciosos agudos descritos previamente. El cólico renal se presenta como dolor en flanco de intensidad creciente y con periodos de disminución. Se pueden presentar náuseas, vómito y el dolor se puede irradiar según el sitio donde se ubique el material litiásico. Algunos pacientes pueden ser asintomáticos y esto se relaciona con la presencia o no de comorbilidades.

En algunos pacientes se ha reportado el síndrome de bolsa de orina púrpura asociado a la presencia de cateterización crónica, múltiples comorbilidades, e infección del tracto urinario por Proteus mirabilis así como por otras bacterias como Providencia spp., Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterococcus spp., Morganella morganii, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter spp, entre otros.

Su patogénesis inicia con la presencia de bacterias intestinales que metabolizan el triptófano de la dieta, que tras la conjugación hepática se transforma en indoxil sulfato, excretado en la orina y transformado en indoxil por bacterias productoras de sulfatasas y fosfatasas. En un ambiente básico (orina alcalina) y poco oxigenado, se producen pigmentos de indirrubina (rojo) e índigo (azul), que al interactuar con los materiales sintéticos del catéter y la bolsa urinaria se precipitan en la orina generando la coloración púrpura característica. Su presencia podría revelar infección del tracto urinario, por lo cual se requiere cambio del catéter urinario y tratamiento. Figura 2.

Figura 2. Ruta bioquímica y fisiopatología del síndrome de bolsa de orina púrpura por Proteus mirabilis.

¿Cómo se puede diagnosticar una CA-UTI por Proteus mirabilis?

La identificación definitiva de CA-UTI por P. mirabilis se realiza a partir del urocultivo. La indicación para la toma de este en un paciente cateterizado es la sospecha clínica de infección de acuerdo con los signos y síntomas sistémicos no relacionados con otro foco infeccioso y compatibles con CA-UTI.

En pacientes con sondaje vesical permanente se recomienda cambiar la sonda y recolectar la muestra. Cuando no sea posible, y en catéteres de corto término, la muestra se recolecta del puerto de recolección, nunca se obtendrá directamente de la bolsa recolectora por el riesgo de contaminación. Si no hay un puerto, se pinza la sonda y se procede a extraer la orina por perforación del tubo del catéter con aguja y jeringa.

El uroanálisis permite la evaluación de los aspectos físicos y químicos de la orina, la presencia de nitritos, esterasa leucocitaria y proteínas, que junto con la presencia de orina alcalina pueden ser indicadores de una infección bacteriana. La CA-UTI se define por el crecimiento bacteriano de ≥103 UFC/mL de una o más especies bacterianas en una muestra de orina en un paciente cateterizado y sintomático. En pacientes con cateterismo prolongado es más frecuente la infección polimicrobiana. Es importante realizar antibiograma para determinar el perfil de susceptibilidad de la bacteria. P. mirabilis; se cultiva en agar Macconkey, sangre, agar colistina-ácido nalidíxico, agar feniletil alcohol o agar sangre con azida. Después de 18 - 24 horas se identifican colonias no fermentadoras de lactosa, con movilidad tipo enjambre, que en los medios de cultivo se observa como un ojo de buey. Debido a que más del 90 % de los pacientes cateterizados presentarán bacteriuria significativa y piuria alrededor del primer mes de su inserción, no se recomienda la realización de urocultivos rutinarios en pacientes cateterizados asintomáticos.

Debido a que los factores de virulencia de la bacteria contribuyen a la formación de cálculos, el diagnóstico clínico de urolitiasis se confirma con técnicas imagenológicas. La técnica de elección es la TC sin contraste que permite determinar diferentes aspectos del material litiásico como la ubicación anatómica, el diámetro, la estructura interna y la densidad, con lo que se puede establecer el tratamiento. En caso de no tener acceso a la TC o tener contraindicaciones, se debe realizar ecografía renal bilateral. Es importante realizar evaluación inmediata en pacientes con riñón solitario, fiebre, o en pacientes con diagnóstico clínico dudoso. Es fundamental no retrasar el alivio del dolor o las medidas emergentes a la espera de las imágenes diagnósticas.

¿Cuál tratamiento es el indicado en CA-UTI por Proteus mirabilis?

En pacientes con bacteriuria asintomática no se recomienda tratamiento ya que es inevitable en pacientes cateterizados y generalmente presenta un bajo porcentaje de complicaciones, y el tratamiento no ha mostrado beneficio. Se espera que en pacientes sanos esta se resuelva tiempo después del retiro del catéter.

Luego de la toma de muestras en el paciente con sospecha de CA-UTI debe iniciarse terapia antimicrobiana empírica, que estará orientada por los datos de resistencia locales o institucionales, y por la gravedad de la infección, los trastornos mórbidos asociados en el paciente, infección previa y terapias con antimicrobianos en los últimos seis meses. P. mirabilis presenta resistencia natural a la nitrofurantoína.

Tabla 2. Susceptibilidad de Proteus mirabilis a antibióticos en pacientes del servicio de urgencias y de forma ambulatoria, en instituciones de la red grupo GERMEN, 2019.

El tercer boletín del grupo GERMEN del 2019, evidencia la sensibilidad de Proteus mirabilis a antimicrobianos en pacientes atendidos en servicios de urgencias y de forma ambulatoria por infecciones del tracto urinario en centros de salud de Antioquia (Tabla 2); este permite identificar que todavía se cuenta con una amplia gama de antibióticos útiles en el tratamiento contra este patógeno. En este se recomienda que en caso de infección urinaria alta por P. mirabilis, en pacientes ambulatorios (urgencias o consulta), empezar aztreonam mientras se obtiene antibiograma, pero si existe infección urinaria baja se sugiere mejor iniciar cefalexina.

La terapia antimicrobiana se administra parenteralmente en pacientes gravemente enfermos, en especial con infección febril o en aquellos pacientes con poca tolerancia a la vía oral, pero se hará transición a medicación oral en cuanto la situación lo permita. Con respecto al tratamiento de la litiasis infecciosa, cuando se presenta anuria, se debe realizar descompresión de sistemas colectores con un stent uretral permanente o colocación percutánea de un tubo de nefrostomía, según las condiciones del paciente. La eliminación definitiva del material litiásico se debe posponer hasta que la infección desaparezca después de un tratamiento antibiótico enfocado en los agentes etiológicos. La terapia para la eliminación de los cálculos dependerá de su ubicación, el estado del paciente, el tamaño y el material. Se recomienda eliminar los cálculos de estruvita mediante intervención quirúrgica como primera línea. No se recomienda la terapia médica expulsiva.

¿Cómo se puede prevenir esta infección?

Los principales factores de riesgo de infección por P. mirabilis son la anomalía anatómica o funcional en las vías urinarias o la presencia de un catéter. El primer factor no se puede prevenir fácilmente, así que la prevención está más relacionada con el catéter. Se recomienda:

• Evitar, siempre que sea posible, el cateterismo; y cuando no se pueda, limitar su duración.
• La buena higiene del catéter al momento de llevar a cabo el procedimiento es importante, así como un ambiente aséptico, equipo estéril, lavado de manos cada vez que se manipule la sonda y realizado por personal capacitado.
• Mantener el drenaje cerrado y la sonda permeable.
• Fijar el catéter para evitar traumatismos del cuello vesical o la uretra debido a la tracción de la sonda.
• La bolsa de drenaje debe mantenerse por debajo del nivel de la vejiga.
• Mantener la integridad del catéter, libre de torceduras o cambios que limiten el flujo.
• Informar al paciente y familiares sobre signos y síntomas de alarma de una posible CA-UTI, y prestar atención a los cambios que se presenten en la sonda vesical.

MENSAJES INDISPENSABLES

• La CA-UTI por P. mirabilis es una patología prevenible y es posible sospechar una infección urinaria por P. mirabilis en pacientes que presentan litiasis renal recurrente, además de otros síntomas asociados a procesos infecciosos.
• mirabilis tiene la capacidad de causar síndrome de bolsa púrpura debido a sus factores de virulencia, la cual desaparece después del tratamiento y de retirar el catéter urinario.
• El uso de técnicas asépticas permitirá una toma adecuada de la muestra de orina en pacientes con sondaje vesical-catéter urinario, para evitar la contaminación por otros microorganismos no relacionados con la CA-UTI.
• Evitar urocultivos innecesarios y tratamientos antimicrobianos en bacteriuria asintomática en pacientes cateterizados (excepto en pacientes embarazadas o pacientes que tendrán procedimientos urológicos invasivos) ya qué el tratamiento podría propiciar la selección de microorganismos resistentes que podrían causar una CA-UTI.
• Evitar antibióticos profilácticos al momento de poner el catéter, de extraerlo o en pacientes con cateterismo a corto o largo plazo.
• Los resultados del urocultivo y antibiograma deberán ser usados para desescalar la terapia antibiótica.

VIÑETA CLÍNICA (DESENLACE)

Se logra estabilizar al paciente en unidad de cuidados intensivos, se inicia antibioterapia con piperacilina/tazobactam. La TC indica urolitiasis en tracto urinario superior e inferior. Se realizó hemocultivos los cuales se evidenció Candida glabrata para la cual se inició tratamiento con antimicótico caspofungina, con lo que se disminuyó la intensidad de la antibioticoterapia. Se le realizó extracción manual de cálculos de estruvita tras la exposición quirúrgica del tracto urinario superior e inferior y vejiga mediante laparoscopia. Tras restauración quirúrgica, el paciente tiene una evolución postoperatoria satisfactoria, se retira drenaje urológico temporal y se da de alta tras evidenciar en el urocultivo eliminación del patógeno.

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