VIÑETA CLÍNICA

Paciente femenina de 20 años, habitante de calle, sin antecedentes personales ni familiares de interés. Consulta porque desde hace 2 meses presenta adenopatías cervicales que han ido aumentando de tamaño y que en los últimos días se han hecho dolorosas, acompañadas de fiebre vespertina no cuantificada, odinofagia, tos, dolor abdominal y malestar general.

Al examen físico se encuentra a la paciente hemodinámicamente estable, con eritema de mucosa faríngea, amígdalas hipertróficas y se palpan adenopatías laterocervicales derechas e izquierdas de 2x2 cm, dolorosas a la palpación, elásticas y no adheridas a planos profundos, además se encuentran microadenopatías bilaterales inguinales móviles, de iguales características.

Definiciones

¿Qué son los ganglios linfáticos? 

Los ganglios linfáticos son pequeños agregados nodulares de tejido rico en linfocitos que se distribuyen a lo largo de los conductos linfáticos, encargados en conjunto con el bazo, las adenoides, las placas de Peyer y el triángulo de Waldeyer de filtrar la linfa, secretar anticuerpos y depurar antígenos del líquido extracelular producto de la reacción inflamatoria producida por procesos patológicos en los tejidos. Hay alrededor de 600 a 800 ganglios linfáticos en todo el cuerpo humano, pero solo una cuarta parte de ellos (ubicados en las regiones submandibulares, axilares y femorales) pueden ser palpados en personas sanas.

¿Cuándo se considera que un ganglio linfático es patológico?

Los ganglios linfáticos se consideran patológicos cuando miden más de 1 cm de diámetro (adenopatías), sin embargo, hay excepciones en algunas regiones anatómicas: los ganglios inguinales, intratorácicos, intraabdominales y

yugulodigástricos se consideran anormales cuando tienen un tamaño mayor a 1,5 cm, los ganglios epitrocleares y los retrocrurales se consideran patológicos cuando miden más de 0,5 cm y de 0,6 cm, respectivamente, y los ganglios supraclaviculares, poplíteos e ilíacos se consideran anormales si son palpables.

¿Por qué se produce la linfadenopatía?

Los ganglios pueden aumentar de tamaño por los siguientes cuatro mecanismos, Tabla 1.

Tabla 1. Mecanismos de linfadenopatía

¿Cómo se clasifican las linfadenopatías? Figura 1.

Figura 1. Clasificación de las linfadenopatías.

¿Cuáles son las principales etiologías relacionadas con la linfadenopatía?

Las linfadenopatías pueden ser causadas por una amplia gama de enfermedades y medicamentos. La mnemotecnia CHICAGO (en inglés) recoge las principales posibilidades diagnósticas. Tabla 2.

Tabla 2. Causas de adenopatías

Entre los medicamentos asociados con el síndrome de hipersensibilidad inducida por fármacos se incluyen, Tabla 3.

Tabla 3. Medicamentos relacionados con el síndrome de hipersensibilidad por fármacos

Una manera de hacer el enfoque diagnóstico del paciente con adenopatías es según su localización, a continuación, se diferencian las principales causas según la región en la que se encuentre el ganglio patológico. Tabla 4.

Tabla 4. Causas de adenopatías localizadas y generalizada

Enfoque diagnóstico del paciente con adenopatías

¿En qué datos se debe hacer énfasis en la anamnesis?

La edad, género y raza pueden ayudar a orientar el diagnóstico según las enfermedades e infecciones prevalentes que pueden cursar con adenopatía en cada grupo, por ejemplo, en los niños rubéola, mononucleosis infecciosa, enfermedad de Kawasaki; en mujeres jóvenes lupus eritematoso sistémico (LES), enfermedad de Kikuchi; en hombres jóvenes linfoma Hodgkin, tuberculosis (TB) y VIH; en ancianos cáncer y linfomas no Hodgkin; y en afrodescendientes la sarcoidosis.

Además, se asocia a malignidad en el 60 % de los mayores de 40 años y benignidad en el 80 % de los menores de 30 años.

Se deben buscar signos y síntomas que sugieran malignidad o infección e interrogar por el uso de medicamentos asociados a linfadenopatía.

El tiempo de evolución puede ayudar a orientar la etiología, menos de 2 semanas y más de 1 año sin cambio de tamaño hacen menos probable el origen neoplásico; aunque algunos pacientes no notan cuándo apareció la adenopatía.

¿Qué elementos pueden hacer sospechar malignidad?

La linfadenopatía en procesos neoplásicos suele ser generalizada, sin dolor, de consistencia dura, irregular, inmóvil con ganglios linfáticos múltiples, agrupados y enmarañados, puede haber ulceración de la piel que recubre el ganglio linfático.

Antecedentes como tabaquismo, alcoholismo, inmunosupresión, irradiación e historia familiar de cáncer aumentan la posibilidad de malignidad. La presencia de síntomas B (fiebre, pérdida de peso no intencional y sudoración nocturna) sugieren trastornos linfoproliferativos, tuberculosis o enfermedades del tejido conectivo. Así mismo, cuando se acompaña de púrpura, trombosis, pancitopenia y esplenomegalia hace sospechar de leucemia aguda.

Se han identificado 6 variables independientes predictores de enfermedad grave, resumidos en el Lymph Node Score, donde una puntuación de -3 o menos excluye enfermedad grave, de -2 a -1 argumenta en contra de una causa grave, de +5 a +6 aboga por un trastorno y > es prácticamente diagnóstico de enfermedad grave; puntuaciones entre 0 a 4 carecen de importancia diagnóstica. Tabla 5.

Tabla 5. Lymph Node score

* Se incluye en el puntaje de cada paciente.

En la Figura 2 se muestra en un esquema de la probabilidad de que haya enfermedad seria en un paciente con adenopatía, según varios hallazgos clínicos.

Figura 2. Probabilidad de enfermedad seria en adenopatía.

*Tomado de Evidence-based physical diagnosis. 4a. ed. Filadelfia, PA: Elsevier; 2017.

¿Qué elementos hacen sospechar infecciones?

La linfadenopatía suele ser generalizada con ganglios dolorosos o sensibles, blandos, móviles, enmarañados, cálidos, eritematosos y fluctuantes si hay abscesos.

El paciente puede presentarse con edema local o síntomas sistémicos como fiebre, taquicardia, rinorrea, odinofagia, otalgia, odontalgia o puede tener antecedentes de infección reciente de las vías respiratorias superiores, problemas dentales, traumatismos, viajes. Se debe interrogar sobre exposición a animales, consumo de carne poco cocida o actividad sexual de riesgo. Así mismo, signos como la escrófula (linfadenitis cervical tuberculosa) pueden ayudar a orientar el diagnóstico.

Características que se deben describir de una adenopatía

Es importante a la hora de realizar el examen físico describir localización, tamaño, consistencia, fijación y sensibilidad de los ganglios. Además, se deben buscar signos de enfermedad sistémica, por ejemplo, la esplenomegalia sugiere linfoma, leucemia linfocítica crónica, tricoleucemia, leucemia aguda, leucemia prolinfocítica o mononucleosis infecciosa. Tabla 6.

Tabla 6. Características de las adenopatías

Estudio de imágenes y laboratorio

¿En qué ayudan los exámenes paraclínicos?

El hemoleucograma y el extendido de sangre periférica pueden ayudar a orientar el diagnóstico. Tabla 7.

Tabla 7. Hemograma en linfadenopatía

Los reactantes de fase aguda tienen poca utilidad ya que son poco específicos, al igual que la lactato deshidrogenasa y el ácido úrico (aunque un valor muy elevado de estos últimos puede relacionarse con linfoma).

Todos los pacientes deben tener prueba de VIH tipo ELISA y se debe enviar la serología para la detección de la enfermedad infecciosa que se sospeche, si así es el caso. Los otros estudios complementarios se deben ordenar según la sospecha clínica.

¿Cuál es la utilidad de las imágenes?

Las imágenes ayudan a confirmar la linfadenopatía si después del examen físico hay duda, y ayuda a evaluar las estructuras circundantes en busca de anomalías. 

• Radiografía: ayudan a precisar el tamaño y distribución de los ganglios.
• Ecografía de tejidos blandos: permite acceder al número, tamaño, sitio, forma, márgenes y estructura interna de los ganglios en regiones superficiales como el cuello y zonas periféricas. Con Doppler se puede evaluar el patrón vascular, el desplazamiento de la vascularidad, la resistencia vascular y el índice de pulsatilidad. En la Tabla 8 se muestran los criterios ecográficos de linfadenopatía benigna vs. neoplásica.

Tabla 8. Criterios ecográficos de linfadenopatía benigna vs. neoplásica

*En los ganglios linfáticos enmarañados, la frontera no está marcada.

• Tomografía axial computarizada (TAC): son útiles para evaluar el tórax, la cavidad abdominopélvica o los sitios donde las lesiones son profundas, y con el uso de contraste permite detectar ganglio centinela.
• Tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (FDG-PET/CT): es útil en la estadificación ganglionar en muchas neoplasias malignas, específicamente en el diagnóstico del linfoma en general y en el seguimiento del tratamiento del Linfoma Hodgkin.

¿Cuándo es necesario hacer biopsia?

Para definir si es necesario realizar una biopsia se debe tener en cuenta la historia clínica, el examen físico, los paraclínicos básicos, los estudios de imagen y el Lymph Node Score, finalmente la indicación dependerá de la sospecha diagnóstica.

En pacientes sin los factores de riesgo mencionados anteriormente se puede considerar observación durante 3-4 semanas y repetir la ultrasonografía y el examen físico, en caso de crecimiento o cambio de las características, se debe considerar realizar biopsia.

Hay 3 técnicas para la biopsia:

• Biopsia por aspiración con aguja fina (BACAF): es útil al buscar recurrencia de cáncer y para saber si una adenopatía corresponde a una metástasis.
• Biopsia con aguja gruesa (TRUCUT): da información sobre la arquitectura ganglionar.
• Biopsia escisional: permite observar la arquitectura completa del ganglio linfático para definir la zona donde se encuentra la proliferación monoclonal, además de realizar marcadores genéticos y de inmunohistoquímica, para clasificar el tipo de linfoma.

La biopsia escisional es el método de elección para el diagnóstico diferencial y definitivo de las adenopatías generalizadas de más de un mes de evolución o con alta probabilidad de ser malignas de acuerdo con el Lymph Node Score. Por otra parte, el BACAF y el TRUCUT rara vez son utilizados, salvo en ganglios cervicales con sospecha de cáncer de cabeza y cuello.

A continuación, se resumen los posibles patrones histológicos que pueden reportarse y la asociación con posibles diagnósticos diferenciales. Tabla 9.

Tabla 9. Patrones histológicos.

* En la enfermedad relacionada con IgG4 se observa en la biopsia un patrón específico de fibrosis, conocido como fibrosis estoriforme (patrón irregular de fibrosis que se asemeja a los radios de la rueda de un carro).

MENSAJES INDISPENSABLES

• La historia clínica y el examen físico son elementos claves en el diagnóstico de la linfadenopatía.
• El estándar de referencia (gold standard) para el diagnóstico de linfadenopatía es el tejido obtenido mediante biopsia por escisión.
• Todas las linfadenopatías generalizadas deben analizarse cuidadosamente y establecerse el diagnóstico.

VIÑETA CLÍNICA (DESENLACE)

Ante la sospecha de un proceso infeccioso, se solicitó un hemoleucograma, donde los parámetros evaluados se encontraron dentro del rango de normalidad, y una radiografía de tórax sin hallazgos significativos. Se procedió a solicitar un estudio serológico, donde se encontró anti-ACV: IgM+ con lo que se pudo establecer el diagnóstico de mononucleosis infecciosa por el Virus del Epstein Barr.

Se tranquilizó a la paciente, se explicó el diagnóstico, la probable evolución clínica, el tratamiento analgésico y se citó para revisión en 15 días, con advertencia de consultar antes en caso de empeorar el cuadro clínico.

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