Introducción

Ante la situación de salud pública actual, es importante identificar los diferentes espectros de presentación clínica del COVID-19 y sus complicaciones durante la presentación de la enfermedad; una de estas es la isquemia mesentérica, descrita en la literatura con una alta morbimortalidad asociada, por lo que es fundamental conocer la presentación clínica, diagnóstico, métodos de prevención y tratamiento de esta entidad.

Isquemia mesentérica aguda

Definición

Hipoxia del intestino secundaria al descenso abrupto de la perfusión sanguínea, suficiente para comprometer las necesidades metabólicas y la viabilidad del segmento afectado.

Epidemiología (1,2)

No se ha encontrado diferencia de presentación entre hombres y mujeres, la edad promedio es 71 años; y en cuanto a sus desenlaces a 30 días, presenta una mortalidad del 58 % en unidad de cuidados intensivos (UCI), 63-68 % hospitalaria y 71 % a 30 días.

Etiología (3)

• Embolismo arterial: 40-50 %
  • Fibrilación auricular, valvulopatías, endocarditis, cardioversión eléctrica, embolismo iatrogénico.
• Trombosis arterial: 25 %
  • Arterioesclerosis, aneurismas, disección de aorta, síndrome de hipercoagulabilidad, traumatismos.
• Isquemia mesentérica no oclusiva: 20 %
• Trombosis venosa mesentérica: 5 – 10 %
  • Primaria: Anticonceptivos orales, neoplasia, embarazo.
  • Secundaria: proceso séptico abdominal, trauma, neoplasia, pancreatitis.

Clínica (1)

Se presenta inicialmente con dolor abdominal súbito periumbilical desproporcionado frente a los hallazgos del examen físico, con el paso de las horas hay un periodo libre de dolor que se ha asociado a necrosis y perforación, y luego se presenta nuevo dolor abdominal generalizado con signos de irritación peritoneal (prevalencia 100 %), asociado a vómito y diarrea (prevalencia 84 %) y sangrado digestivo inferior (prevalencia 25 %).

Paraclínicos (1,4)

Podemos encontrar lactato mayor a 2,6 mmol/L (sensibilidad 90-100 %, especificidad 40 %, prevalencia 90 %), acidosis metabólica en los gases arteriales (prevalencia 60 %), leucocitos mayores de 15.000 cel/mm3 (prevalencia 65 %) y dímero D elevado (sensibilidad 95%).

Imágenes diagnósticas (2)

• Radiografía de tórax: presencia de neumoperitoneo, distensión de asas.
• Tomografías: falta de realce de la pared, engrosamiento y dilatación intestinal; neumatosis intestinal, neumoperitoneo, neumoporta, ascitis, infarto esplénico.
• La angiotomografía de abdomen (sensibilidad 91 %, especificidad 99 %) determina además sitio de oclusión vascular.
• La tomografía contrastada de abdomen (sensibilidad 64-96 %, especificidad 92-100 %) tiene menor rendimiento para identificar etiología y estadios iniciales comparada con la angiotomografía.
• Ecografía Doppler: es un estudio operador dependiente, limitado por gas intestinal, no recomendado para el diagnóstico.
• Arteriografía: invasiva, menos disponible, se reserva como medida terapéutica.

Factores pronósticos en UCI (1,2)

Dos revisiones realizadas en Bélgica (2) con 214 pacientes y Francia (1) con 780 pacientes encontraron mayor mortalidad asociada a dosis alta de vasopresores, aumento de valores de lactato en las primeras 24 horas y/o valores mayores a 2,7 mmol/L, edad avanzada y puntaje SOFA (Sequential Organ Failure Assessment score) al diagnóstico mayor a 4.

COVID e isquemia mesentérica

Fisiopatología (5,6,7,8)

Durante la infección por SARS-COV 2 hay predisposición a enfermedades tromboembólicas, arteriales y venosas secundarias a:

• Inflamación excesiva/hipercoagulabilidad generada por:
• Inhibición de la enzima convertidora de angiotensina II mediada por la proteína Spike (proteína S) presente en la membrana del virus; el aumento en la angiotensina I promueve un estado de inflamación, vasoconstricción y fibrosis; se presenta un aumento de citoquinas proinflamatorias como IL-6, IL-2, IL-7, IL-10, TNF-a y activación de células endoteliales, plaquetas y leucocitos que aumentan el estado de hipercoagulabilidad; además hay un aumento de otras proteínas protrombóticas como factor tisular, factor VIII, factor von Willebrand e inhibidor de la activación de plasminógeno I.
• Disfunción endotelial vascular por compromiso viral directo, por la que se genera una disfunción microvascular con vasoconstricción, inflamación con edema tisular asociado, isquemia orgánica y un aumento de la hipercoagulabilidad.
• Inmovilización: Otro de los factores que contribuyen a la trombosis parece ser la reducción del flujo venoso debido al reposo prolongado en cama en pacientes críticamente enfermos con COVID-19. (Hipercoagulabilidad, estasis venosa, lesión endotelial: Tríada Virchow).
• Hipoxia: Las condiciones hipóxicas se han asociado con un mayor riesgo de trombosis.
• Invasión directa del virus en los enterocitos donde existe expresión de la enzima convertidora de angiotensina 2 que genera inflamación.
• Pacientes gravemente enfermos con inestabilidad hemodinámica, choque y uso de vasopresores presentan riesgo de isquemia mesentérica no oclusiva.

Incidencia (4)

La trombosis arterial es menos común en la infección por SARS-COV 2; cuando se presenta se ven afectados principalmente vasos cerebrales y coronarios, con las siguientes incidencias:

• Trombosis venosa profunda: 4-79 %.
• Síndrome coronario agudo: 1,1 %.
• Accidente cerebrovascular isquémico: 1,3-3,7 %.
• Isquemia extremidades: 0,7-6,3 %.
• Isquemia mesentérica aguda: 0,1-0,47 % (14,15,16).

Prevención (8,11,12)

Se recomienda la administración de tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a todos los pacientes ingresados con COVID-19 debido a sus complicaciones tromboembólicas.

Dosis HBPM:

• 40 mg al día en pacientes con un aclaramiento de creatinina mayor a 30 ml/min.
• 30 mg al día en pacientes con un aclaramiento de creatinina de 15 a 30 ml/min.
• Si el índice de masa corporal mayor es a 40 kg/m2 se recomienda aumentar la dosis en un 30 %.
• Se recomienda la heparina no fraccionada cuando el aclaramiento de creatinina es menor a 15 ml/min.

Manejo (8,11,12)

En los estadios iniciales podrían beneficiarse de la tromboembolectomía endovascular, sin embargo, en la literatura no hay reporte de esta como terapia única, y se describe como principal terapia la exploración quirúrgica con identificación del segmento isquémico/necrótico y su resección con anastomosis o derivación adecuada; el hallazgo de necrosis extensa se asocia a peor pronóstico y en ocasiones indica limitación del esfuerzo terapéutico. Se recomienda además la anticoagulación desde el diagnóstico hasta 6 meses luego del alta; otras medidas de apoyo descritas durante el tratamiento son la descompresión gastrointestinal, una adecuada reanimación hídrica, soporte hemodinámico si se requiere y un adecuado manejo antibiótico.

Revisión de la bibliografía

Se realizó una búsqueda en PubMed y Google académico de pacientes con diagnóstico confirmado de SARS-COV 2 e isquemia mesentérica, los hallazgos se reportan en la Tabla 1.

Tabla 1. Revisión bibliográfica de isquemia mesentérica y COVID-19.

M: masculino, F: femenino, HTA: hipertensión arterial, DM: diabetes mellitus, FA: fibrilación auricular, ERC: enfermedad renal crónica, IC: insuficiencia cardiaca, FEVI: fracción de eyección de ventrículo izquierdo, TAC-c: tomografía contrastada, AngioTC: angiotomografía, AMS: arteria mesentérica superior, VMS: vena mesentérica superior, V-P: ventrículo peritoneal.

Resultados

Se encontraron 31 casos reportados en la literatura, el 77 % eran hombres con una mediana de edad de 56 años (entre 9 – 82 años), la mediana tiempo de presentación fue 7 días (0 - 120 días) , el 84 % fue llevado a manejo quirúrgico con una mortalidad de 39 % (literatura reporta 30,7 % [20]), 55 % tenían comorbilidades como hipertensión arterial (26 %), obesidad (13 %), fibrilación auricular (10 %), y otras (1 %) como enfermedad renal crónica, hipertensión portal, aplasia medular, vitiligo, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca. Las causas reportadas fueron oclusión de arteria mesentérica superior (42 %), vena mesentérica superior (23 %) y no oclusiva/desconocido (35 %). Los métodos diagnósticos utilizados fueron la tomografía contrastada de abdomen en el 67 % de los casos, angiotomografía en 16 %, ecografía en 1 paciente, y ninguno o no reportado en el 13 %.

Conclusiones

• Sobre la isquemia mesentérica es importante tener en cuenta que se puede presentar como cuadro inicial, complicación durante la hospitalización o durante la fase de recuperación del COVID.
• Un diagnóstico temprano podría disminuir la mortalidad, asociado a un manejo rápido y oportuno.
• Es una complicación con una alta mortalidad asociada.
• Faltan estudios sobre métodos de prevención y tratamiento, dosis, fármacos de elección y eficacia real de estos; quedan preguntas como la importancia de la tromboprofilaxis y cuál es la dosis adecuada, duración y utilidad de anticoagulación.

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