¿Existe una relación entre COVID-19 y la isquemia mesentérica aguda?
Is there a relationship between COVID-19 and acute mesenteric ischemia?
Palabras Claves
Introducción
Ante la situación de salud pública actual, es importante identificar los diferentes espectros de presentación clínica del COVID-19 y sus complicaciones durante la presentación de la enfermedad; una de estas es la isquemia mesentérica, descrita en la literatura con una alta morbimortalidad asociada, por lo que es fundamental conocer la presentación clínica, diagnóstico, métodos de prevención y tratamiento de esta entidad.
Isquemia mesentérica aguda
Definición
Hipoxia del intestino secundaria al descenso abrupto de la perfusión sanguínea, suficiente para comprometer las necesidades metabólicas y la viabilidad del segmento afectado.
Epidemiología (1,2)
No se ha encontrado diferencia de presentación entre hombres y mujeres, la edad promedio es 71 años; y en cuanto a sus desenlaces a 30 días, presenta una mortalidad del 58 % en unidad de cuidados intensivos (UCI), 63-68 % hospitalaria y 71 % a 30 días.
Etiología (3)
- Embolismo arterial: 40-50 %
- Fibrilación auricular, valvulopatías, endocarditis, cardioversión eléctrica, embolismo iatrogénico.
- Trombosis arterial: 25 %
- Arterioesclerosis, aneurismas, disección de aorta, síndrome de hipercoagulabilidad, traumatismos.
- Isquemia mesentérica no oclusiva: 20 %
- Trombosis venosa mesentérica: 5 – 10 %
- Primaria: Anticonceptivos orales, neoplasia, embarazo.
- Secundaria: proceso séptico abdominal, trauma, neoplasia, pancreatitis.
Clínica (1)
Se presenta inicialmente con dolor abdominal súbito periumbilical desproporcionado frente a los hallazgos del examen físico, con el paso de las horas hay un periodo libre de dolor que se ha asociado a necrosis y perforación, y luego se presenta nuevo dolor abdominal generalizado con signos de irritación peritoneal (prevalencia 100 %), asociado a vómito y diarrea (prevalencia 84 %) y sangrado digestivo inferior (prevalencia 25 %).
Paraclínicos (1,4)
Podemos encontrar lactato mayor a 2,6 mmol/L (sensibilidad 90-100 %, especificidad 40 %, prevalencia 90 %), acidosis metabólica en los gases arteriales (prevalencia 60 %), leucocitos mayores de 15.000 cel/mm3 (prevalencia 65 %) y dímero D elevado (sensibilidad 95%).
Imágenes diagnósticas (2)
- Radiografía de tórax: presencia de neumoperitoneo, distensión de asas.
- Tomografías: falta de realce de la pared, engrosamiento y dilatación intestinal; neumatosis intestinal, neumoperitoneo, neumoporta, ascitis, infarto esplénico.
- La angiotomografía de abdomen (sensibilidad 91 %, especificidad 99 %) determina además sitio de oclusión vascular.
- La tomografía contrastada de abdomen (sensibilidad 64-96 %, especificidad 92-100 %) tiene menor rendimiento para identificar etiología y estadios iniciales comparada con la angiotomografía.
- Ecografía Doppler: es un estudio operador dependiente, limitado por gas intestinal, no recomendado para el diagnóstico.
- Arteriografía: invasiva, menos disponible, se reserva como medida terapéutica.
Factores pronósticos en UCI (1,2)
Dos revisiones realizadas en Bélgica (2) con 214 pacientes y Francia (1) con 780 pacientes encontraron mayor mortalidad asociada a dosis alta de vasopresores, aumento de valores de lactato en las primeras 24 horas y/o valores mayores a 2,7 mmol/L, edad avanzada y puntaje SOFA (Sequential Organ Failure Assessment score) al diagnóstico mayor a 4.
COVID e isquemia mesentérica
Fisiopatología (5,6,7,8)
Durante la infección por SARS-COV 2 hay predisposición a enfermedades tromboembólicas, arteriales y venosas secundarias a:
- Inflamación excesiva/hipercoagulabilidad generada por:
- Inhibición de la enzima convertidora de angiotensina II mediada por la proteína Spike (proteína S) presente en la membrana del virus; el aumento en la angiotensina I promueve un estado de inflamación, vasoconstricción y fibrosis; se presenta un aumento de citoquinas proinflamatorias como IL-6, IL-2, IL-7, IL-10, TNF-a y activación de células endoteliales, plaquetas y leucocitos que aumentan el estado de hipercoagulabilidad; además hay un aumento de otras proteínas protrombóticas como factor tisular, factor VIII, factor von Willebrand e inhibidor de la activación de plasminógeno I.
- Disfunción endotelial vascular por compromiso viral directo, por la que se genera una disfunción microvascular con vasoconstricción, inflamación con edema tisular asociado, isquemia orgánica y un aumento de la hipercoagulabilidad.
- Inmovilización: Otro de los factores que contribuyen a la trombosis parece ser la reducción del flujo venoso debido al reposo prolongado en cama en pacientes críticamente enfermos con COVID-19. (Hipercoagulabilidad, estasis venosa, lesión endotelial: Tríada Virchow).
- Hipoxia: Las condiciones hipóxicas se han asociado con un mayor riesgo de trombosis.
- Invasión directa del virus en los enterocitos donde existe expresión de la enzima convertidora de angiotensina 2 que genera inflamación.
- Pacientes gravemente enfermos con inestabilidad hemodinámica, choque y uso de vasopresores presentan riesgo de isquemia mesentérica no oclusiva.
Incidencia (4)
La trombosis arterial es menos común en la infección por SARS-COV 2; cuando se presenta se ven afectados principalmente vasos cerebrales y coronarios, con las siguientes incidencias:
- Trombosis venosa profunda: 4-79 %.
- Síndrome coronario agudo: 1,1 %.
- Accidente cerebrovascular isquémico: 1,3-3,7 %.
- Isquemia extremidades: 0,7-6,3 %.
- Isquemia mesentérica aguda: 0,1-0,47 % (14,15,16).
Prevención (8,11,12)
Se recomienda la administración de tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a todos los pacientes ingresados con COVID-19 debido a sus complicaciones tromboembólicas.
Dosis HBPM:
- 40 mg al día en pacientes con un aclaramiento de creatinina mayor a 30 ml/min.
- 30 mg al día en pacientes con un aclaramiento de creatinina de 15 a 30 ml/min.
- Si el índice de masa corporal mayor es a 40 kg/m2 se recomienda aumentar la dosis en un 30 %.
- Se recomienda la heparina no fraccionada cuando el aclaramiento de creatinina es menor a 15 ml/min.
Manejo (8,11,12)
En los estadios iniciales podrían beneficiarse de la tromboembolectomía endovascular, sin embargo, en la literatura no hay reporte de esta como terapia única, y se describe como principal terapia la exploración quirúrgica con identificación del segmento isquémico/necrótico y su resección con anastomosis o derivación adecuada; el hallazgo de necrosis extensa se asocia a peor pronóstico y en ocasiones indica limitación del esfuerzo terapéutico. Se recomienda además la anticoagulación desde el diagnóstico hasta 6 meses luego del alta; otras medidas de apoyo descritas durante el tratamiento son la descompresión gastrointestinal, una adecuada reanimación hídrica, soporte hemodinámico si se requiere y un adecuado manejo antibiótico.
Revisión de la bibliografía
Se realizó una búsqueda en PubMed y Google académico de pacientes con diagnóstico confirmado de SARS-COV 2 e isquemia mesentérica, los hallazgos se reportan en la Tabla 1.
# |
Edad |
Sexo |
Antecedentes |
Síntomas |
Día |
Segmento |
Imagen |
Tratamiento |
Muerte |
DOI |
1 |
55 |
M |
HTA |
Dolor, vómito, diarrea |
12 |
AMS |
TAC-c |
Trombectomía + resección intestinal |
No |
|
2 |
52 |
M |
No |
Diarrea, vómito y dolor |
13 |
AMS |
TAC-c |
Resección intestinal |
No |
|
3 |
75 |
M |
No |
Dolor, vómito |
1 |
AMS |
AngioTC |
Tromboembolectomía + resección intestinal |
No |
|
4 |
79 |
F |
No |
Fiebre, dolor, diarrea |
1 |
VMS – AMS |
TAC-c |
Tromboembolectomia + resección intestinal |
Si |
|
5 |
58 |
M |
No |
Dolor, distensión |
1 |
No |
TAC-c |
Resección intestinal |
No |
|
6 |
9 |
F |
Aplasia medular |
Dolor, diarrea, vómito |
0 |
? |
Ecografía |
Resección intestinal + ileostomía |
Sí |
|
7 |
70 |
M |
No |
Dolor, náuseas, fiebre |
1 |
AMS |
TAC-c |
No |
Sí |
|
8 |
28 |
F |
Hipertensión portal |
Dolor y vómito |
5 |
VMS - porta |
TAC-c |
Resección intestinal + yeyunostomía |
No |
|
9 |
56 |
M |
HTA - DM2 - Obesidad |
SDRA |
9 |
No |
TAC-c |
Resección intestinal - ostomía |
? |
|
10 |
69 |
M |
No |
Dolor, estreñimiento y eructos |
0 |
AMS |
AngioTC |
Resección intestinal + tromboembolectomía |
No |
|
11 |
56 |
M |
No |
Dolor abdominal + vómito |
1 |
AMS |
TAC-c |
Tromboembolectomía + resección intestinal |
No |
|
12 |
82 |
M |
FA, ERC, HTA |
Dolor, distensión |
3 |
AMS |
TAC-c |
No |
Sí |
|
13 |
45 |
M |
No |
Dolor, vómito |
0 |
AMS - VMS |
TAC-c |
Tromboembolectomía + resección intestinal + yeyunostomía y fístula mucosa ileon. |
No |
|
14 |
51 |
M |
No |
> inotrópicos, hiperlactatemia, acidosis metabólica. |
27 |
No |
AngioTC |
No |
Sí |
|
15 |
51 |
M |
? |
Náuseas, vómito, dolor |
0 |
AMS |
AngioTC |
Resección intestinal multisegmentaria |
No |
|
16 |
53 |
M |
No |
Dolor, vómito |
48 |
No |
TAC-c |
Resección intestinal |
No |
|
17 |
58 |
F |
DM2 - HTA- obesidad |
? |
16 |
? |
? |
Resección intestinal |
Sí |
|
18 |
69 |
M |
HTA |
? |
? |
? |
? |
Resección intestinal |
No |
|
19 |
20 |
F |
No |
Dolor y distensión |
7 |
AMS |
? |
Resección intestinal + ostomías |
No |
|
20 |
30 |
M |
No |
Dolor y vómito |
0 |
VMS |
TAC-c |
Resección intestinal |
No |
|
21 |
40 |
M |
Obesidad |
Distensión, > inotrópico, hiperlactatemia e inestabilidad |
9 |
No |
Angio TC |
Resección intestinal + ostomías |
? |
|
22 |
59 |
F |
DM2 |
Dolor |
0 |
VMS |
TAC-c |
Isquemia íleon y colon ascendente y transverso |
Sí |
|
23 |
60 |
M |
DM2 - HTA |
Dolor |
0 |
No |
TAC-c |
Resección intestinal |
No |
|
24 |
45 |
M |
Vitiligo |
Dolor, náuseas, diaforesis |
0 |
AMS |
No |
Resección intestinal |
No |
|
25 |
42 |
M |
Obesidad, derivación V-P por craneofaringioma |
Dolor, paro de flatos y fecales, rectorragia |
10 |
VMS - porta |
TAC-c |
Resección intestinal |
Sí |
|
26 |
43 |
M |
No |
Dolor |
120 |
VMS |
TAC-c |
Resección intestinal |
No |
No DOI |
27 |
66 |
M |
No |
Dolor |
120 |
VMS |
TAC-c |
Resección intestinal |
No |
No DOI |
28 |
53 |
M |
DM |
Dolor |
37 |
? |
TAC-c |
Resección intestinal+ embolectomía |
Si |
No DOI |
29 |
65 |
M |
DM |
Dolor, distensión, paro flatos y fecales |
7 |
No |
TAC-c |
Resección intestinal |
Sí |
|
30 |
76 |
F |
Enfermedad coronaria, IC con FEVI conservada, FA sin anticoagulación, HTA; DM2. |
Distensión, dolor, hiperlactatemia, |
14 |
AMS |
TAC-c |
No |
Sí |
|
31 |
59 |
M |
HTA |
Dolor, náuseas |
10 |
? |
TAC-c |
Resección intestinal |
Sí |
Tabla 1. Revisión bibliográfica de isquemia mesentérica y COVID-19.
M: masculino, F: femenino, HTA: hipertensión arterial, DM: diabetes mellitus, FA: fibrilación auricular, ERC: enfermedad renal crónica, IC: insuficiencia cardiaca, FEVI: fracción de eyección de ventrículo izquierdo, TAC-c: tomografía contrastada, AngioTC: angiotomografía, AMS: arteria mesentérica superior, VMS: vena mesentérica superior, V-P: ventrículo peritoneal.
Resultados
Se encontraron 31 casos reportados en la literatura, el 77 % eran hombres con una mediana de edad de 56 años (entre 9 – 82 años), la mediana tiempo de presentación fue 7 días (0 - 120 días) , el 84 % fue llevado a manejo quirúrgico con una mortalidad de 39 % (literatura reporta 30,7 % [20]), 55 % tenían comorbilidades como hipertensión arterial (26 %), obesidad (13 %), fibrilación auricular (10 %), y otras (1 %) como enfermedad renal crónica, hipertensión portal, aplasia medular, vitiligo, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca. Las causas reportadas fueron oclusión de arteria mesentérica superior (42 %), vena mesentérica superior (23 %) y no oclusiva/desconocido (35 %). Los métodos diagnósticos utilizados fueron la tomografía contrastada de abdomen en el 67 % de los casos, angiotomografía en 16 %, ecografía en 1 paciente, y ninguno o no reportado en el 13 %.
Conclusiones
- Sobre la isquemia mesentérica es importante tener en cuenta que se puede presentar como cuadro inicial, complicación durante la hospitalización o durante la fase de recuperación del COVID.
- Un diagnóstico temprano podría disminuir la mortalidad, asociado a un manejo rápido y oportuno.
- Es una complicación con una alta mortalidad asociada.
- Faltan estudios sobre métodos de prevención y tratamiento, dosis, fármacos de elección y eficacia real de estos; quedan preguntas como la importancia de la tromboprofilaxis y cuál es la dosis adecuada, duración y utilidad de anticoagulación.
Bibliografía
- Leone M, Bechis C, Baumstarck K, Ouattara A, Collange O, Augustin P, et al. Outcome of acute mesenteric ischemia in the intensive care unit: a retrospective, multicenter study of 780 cases. Intensive Care Med. 2015 Apr;41(4):667-76. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2598/25731634/
- Caluwaerts M, Castanares-Zapatero D, Laterre PF, Hantson P. Prognostic factors of acute mesenteric ischemia in ICU patients. BMC Gastroenterol [Internet]. 2019;19(1):80. Available from: https://bmcgastroenterol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12876-019-0999-8
- Del Río ML, González JA, Vaquero C. Isquemiamesentéricaaguda.Diagnósticoytratamiento. Angiología [Internet]. 2015; 67(2):133-139. Disponible en: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2062/science/article/abs/pii/S0003317014001631
- Amaravathi U, Balamurugan N, Muthu Pillai V, Ayyan SM. Superior Mesenteric Arterial and Venous Thrombosis in COVID-19. J Emerg Med [Internet]. 2021 May;60(5):e103-e107. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2062/science/article/pii/S0736467920313640?via%3Dihub
- Godeau D, Petit A, Richard I, Roquelaure Y, Descatha A. Return-to-work, disabilities and occupational health in the age of COVID-19. Scand J Work Environ Health [Internet]. 2021;47(5):408-409. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:3302/article/3960
- Avila J, Long B, Holladay D, Gottlieb M. Thrombotic complications of COVID-19. Am J Emerg Med [Internet]. 2021; 39:213-218. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2062/science/article/pii/S0735675720308603?via%3Dihub
- Hanif M, Ahmad Z, Khan AW, Naz S, Sundas F. COVID-19-Induced Mesenteric Thrombosis. Cureus [Internet]. 2021 Jan 28;13(1): e12953. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2054/pmc/articles/PMC7910749/
- Rodriguez-Nakamura RM, Gonzalez-Calatayud M, Martinez Martinez AR. Acute mesenteric thrombosis in two patients with COVID-19. Two cases report and literature review. Int J Surg Case Rep [Internet]. 2020; 76:409-414. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2598/33083204/
- De Roquetaillade C, Chousterman BG, Tomasoni D, Zeitouni M, Houdart E, Guedon A, et al. Unusual arterial thrombotic events in Covid-19 patients. Int J Cardiol [Internet]. 2021; 323:281-284. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2062/science/article/pii/S016752732033730X?via%3Dihub
- Qayed E, Deshpande AR, Elmunzer BJ; North American Alliance for the Study of Digestive Manifestations of COVID-19. Low Incidence of Severe Gastrointestinal Complications in COVID-19 Patients Admitted to the Intensive Care Unit: A Large, Multicenter Study. Gastroenterology [Internet]. 2021;160(4):1403-1405. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2598/33188804/
- Azouz E, Yang S, Monnier-Cholley L, Arrivé L. Systemic arterial thrombosis and acute mesenteric ischemia in a patient with COVID-19. Intensive Care Med [Internet]. 2020 Jul;46(7):1464-1465. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2598/32424482/
- Al Mahruqi G, Stephen E, Abdelhedy I, Al Wahaibi K. Our early experience with mesenteric ischemia in COVID-19 positive patients. Ann Vasc Surg [Internet]. 2021; 73:129-132. Available from: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2598/33508450/
Copyright © Universidad de Antioquia
Cómo citar este artículo
Herrera S, González M. ¿Existe una relación entre COVID-19 y la isquemia mesentérica aguda? [Internet]. Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2021 [acceso marzo 21 de 2023]. Disponible en: https://perlasclinicas.medicinaudea.co/salud-del-adulto-y-el-anciano/existe-una-relacion-entre-covid-19-y-la-isquemia-mesenterica-aguda
Métricas
Artículos relacionados para la Disciplina
Bradiarritmias: puntos de buena práctica clínica
Las bradiarritmias se definen como una frecuencia cardíaca menor de 50-60 latidos por minuto y se pueden observar como un fenómeno normal en individuos atléticos jóvenes, en pacientes como parte del proceso natural del envejecimiento o como consecuencia de ciertas enfermedades.
Leer másEnfoque del paciente con temblor
En primer lugar, es importante saber que el temblor es definido como un movimiento involuntario, rítmico y oscilatorio de alguna parte del cuerpo. Es importante tener en cuenta que no existe un grado de ritmicidad específico, ningún temblor es perfectamente rítmico y el ritmo varía…
Leer másHipertensión arterial secundaria: puntos de buena práctica
La hipertensión arterial representa una elevación persistente de la presión en las paredes arteriales, y es uno de los principales factores de riesgo cardiovasculares modificables, por lo que enfocar rápidamente a los pacientes con tal sospecha e iniciar prontamente el tratamiento constituye una de las…
Leer másEnfermedades asociadas a la activación anormal de los inflamosomas: diagnóstico diferencial de las urticarias
Los inflamosomas son un conjunto de complejos multiproteicos presentes en el citoplasma de células del sistema inmune innato con la capacidad de detectar microorganismos u otros agentes estresores y activar a la caspasa 1 para la síntesis de citoquinas altamente proinflamatorias: interleuquina 1β (IL-1β) e…
Leer más