DEFINICIÓN

La fístula intestinal es una comunicación anormal entre dos superficies epiteliales diferentes (un segmento intestinal con un órgano o superficie adyacente). Ocurre secundaria a procedimientos quirúrgicos (50-80 % de los casos), enfermedad de Crohn (20-30 %), enfermedad diverticular (1-12 % de diverticulitis) con compromiso vaginal y vesical y otras menos frecuentes como malignidad, antecedente de radioterapia (hasta 5 % de los pacientes, meses a años después), trauma, cuerpos extraños e infecciones como tuberculosis y actinomicosis. Tienen mayor riesgo posterior a procedimientos quirúrgicos los pacientes desnutridos, inmunosuprimidos, heridas traumáticas y cirugías de emergencia.

Tipos de fístula y clasificación

Se nombran según las superficies comprometidas, y es la enterocutánea la más común (88 %); otras descritas son la entero-atmosférica (conexión entre luz intestinal y la superficie de una herida abdominal abierta), entero vesical / entérica / colónica / recto / vaginal.

Se pueden clasificar según las superficies que conectan, el volumen producido y la etiología.

Según el segmento:

• Proximal:
  • Gástrica, duodenal, yeyunal e íleon proximal.
  • Distal: íleon distal y colon.

• Tipo I: esófago abdominal o gastroduodenal.
• Tipo II: intestino delgado.
• Tipo III: Intestino grueso.
• Tipo IV: entero atmosférica.

Según el volumen:

• Bajo débito: <200 ml/día.
• Moderado débito: 200-500 ml/día.
• Alto débito: >500 ml/día.

Enfermedad de Crohn:

• Tipo 1: no enfermedad activa.
• Tipo 2: Enfermedad activa.

Signos y síntomas

Clínica: dolor abdominal, diarrea, fiebre, sangrado, debilidad, caquexia, hiporexia, pérdida de peso.

Otras según compromiso:

• Vejiga: infección de tracto urinario (ITU) recurrente, neumaturia y/o fecaluria.
• Vagina: Dolor vaginal, secreción anormal, infecciones recurrentes.
• Piel: Celulitis, irritación, excoriaciones, secreción anormal.
• Posquirúrgica o fase aguda: Sepsis o peritonitis.

Diagnóstico

Consiste en 3 partes:

1. Confirmar diagnóstico, sitio, tamaño y complejidad. El estudio de elección es la tomografía (TAC) contrastada, que incluya contraste intraluminal, ya que permite evidenciar la fístula y complicaciones como colecciones y obstrucción distales.

   Otros estudios disponibles son las radiografías con contraste (ej. colon por enema), fistulografia (desde que no exista sepsis asociada) y la enterorresonancia, útil principalmente en pacientes con enfermedad de Crohn.

2. Definir posible etiología.
3. Identificar complicaciones asociadas. Pruebas de laboratorio como reactantes de fase aguda, ionograma, perfil nutricional, transferrina sérica (valores <200 se asocian a bajo cierre espontáneo), urocultivos, necesarios para realizar el enfoque inicial.

Tratamiento inicial - Manejo conservador

Requiere un manejo integral, para evaluar y manejar:

1. Balance hidroelectrolítico:

   Se deben identificar y corregir los trastornos hidroelectrolíticos:

   • Reponer pérdidas por fístulas 1:1 con 1.000 cc. solución salina (SSN) + 10 mEq de potasio IV.
   • Vigilar bicarbonato y acidosis metabólica en fístulas duodenales/pancreáticas.

    

2. Balance nutricional:

   Fístulas débito bajo/moderado

   • Nutrición enteral: beneficios al evitar atrofia intestinal, translocación bacteriana y efecto inmunológico del intestino.
   • Ácidos omega-3: sin beneficio claro.

    

   Fístula de alto débito

   • Manejo en mayor nivel de complejidad - NPT
   • Requerimiento nutricional - 20-30 Kcal/kg/día de carbohidratos y grasas, 0,8-2,5 g/kg/día proteínas, además reposición de agua, iones, glucosa, aminoácidos y lípidos.

    

3. Control del efluente y su debito:

   • Uso de barreras de ostomía o nefrostomía para recolección del efluente.

    

4. Control farmacológico:

   • Inhibidor de bomba de protones o antagonistas H2: Disminuye secreción gástrica.
   • Antidiarreicos: Loperamida (máximo 40 mg/día), difenoxilato (máximo 20 mg/día), codeína (máximo 240 mg/día).
   • Somatostatina: uso limitado por vida media, disminuye secreción gástrica, biliar y pancreática y la estancia hospitalaria, no impacta en mortalidad.
   • Octreotide: análogo somatostatina, tratamiento por 72 horas, si disminuye débito continuar, si no suspender. Dosis 150 – 1.500 mg/subcutáneo dividido en dosis cada 8 horas.

    

5. Tratamiento de infecciones.

6. Manejo de complicaciones.

7. Manejo médico de etiología.

Factores de buen pronóstico para cierre espontáneo: Etiología quirúrgica, bajo débito, sin complicaciones, orificio fistuloso <1 cm, segmento intestinal distal, trayecto >2 cm, sin obstrucción distal.

Factores de mal pronóstico para cierre espontáneo: Etiología no quirúrgica, cuerpo extraño, desnutrición.

Pronóstico: reportes de cierre espontáneo de 33 a 91 % principalmente en los primeros 2 meses desde su aparición. Las fístulas entero-atmosféricas no presentan cierre espontáneo. Mortalidad asociada del 5-40 %.

Manejo definitivo

Manejo quirúrgico:

• Condiciones: Adecuado estado nutricional, no infección activa, no menos de 6 semanas desde su aparición (el tiempo ideal es 6 meses), imagen de control sin nuevas colecciones.

Consiste en resecar el segmento intestinal afectado, restablecer la continuidad intestinal, liberar las adherencias y reconstruir la pared abdominal.

Recurrencia: 8-19 %, 8 veces mayor riesgo en fístulas múltiples, otros factores de riesgo son fístulas de alto débito, entero atmosférica y antecedente de abdomen abierto.

Otros tratamientos reportados en la literatura son:

• Uso de sellantes de fibrina vía endoscópica. Tasas de éxito del 87 % en fístulas bajo débito y 55 % de alto débito (3).
• Stent recubierto en fístulas duodenales.
• Tapón de poliglactina + sellante de fibrina vía endoscópica. Resolución de 7/9 pacientes (4).
• Tapón de fístula entero-cutánea Biodesign vía percutánea.
• Embolización con Gelfoam a través de orificio entérico. 3 de 3 pacientes con cierre exitoso (7).
• Colocación endoscópica de clip (Over-The-Scope Clip). Tasa de éxito del 50 - 70 %, recurrencia 46 %.

MENSAJES INDISPENSABLES

• Las fístulas intestinales son una patología compleja que requiere un adecuado diagnóstico, así como un correcto manejo médico y quirúrgico.
• Entender esta patología, sus diferentes presentaciones, dan herramientas a los diferentes profesionales para un adecuado enfoque clínico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Farooqi N, Tuma F. Intestinal Fistula [Internet]. 2021 Jul 22. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/30480947/
2. Durán Muñoz-Cruzado VM, Tallón Aguilar L, Tinoco González J, Sánchez Arteaga A, Tamayo López MJ, Pareja Ciuró F, et al. Actualización sobre el manejo de la fístula enterocutánea y fístula entero-atmosférica. Cir Andal. 2019;30(1):40-47.
3. Rábago LR, Ventosa N, Castro JL, Marco J, Herrera N, Gea F. Endoscopic treatment of postoperative fistulas resistant to conservative management using biological fibrin glue. Endoscopy [Internet]. 2002 Aug;34(8):632-8. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/12173084/
4. Truong S, Böhm G, Klinge U, Stumpf M, Schumpelick V. Results after endoscopic treatment of postoperative upper gastrointestinal fistulas and leaks using combined Vicryl plug and fibrin glue. Surg Endosc [Internet]. 2004 Jul;18(7):1105-8. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/15156390/
5. Wu X, Ren J, Gu G, Wang G, Han G, Zhou B, Ren H, Yao M, Driver VR, Li J. Autologous platelet rich fibrin glue for sealing of low-output enterocutaneous fistulas: an observational cohort study. Surgery [Internet]. 2014 Mar;155(3):434-41. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/24183344/
6. Crespo Vallejo E, Martinez-Galdamez M, Del Olmo Martínez L, Crespo Brunet E, Santos Martin E. Percutaneous treatment of a duodenocutaneous high-flow fistula using a new biological plug. Diagn Interv Radiol [Internet]. 2015 May-Jun;21(3):247-51. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/25835076/
7. Mathew J, Subramanya Iyer M, Mukkada R, Ramesh H. Percutaneous cyanoacrylate glue injection: A cost-effective and nonoperative intervention for persistent J pouch fistula [Internet]. Facs.org. Available from: https://www.facs.org/-/media/files/publications/case-reviews/v2n1/v2n1_cr5.as hx
8. Intestinal fistulas [Internet]. Medscape.com. 2022 [citado el 23 de marzo de 2022]. Disponible en: https://emedicine.medscape.com/article/179444-overview
9. Tuma F, Crespi Z, Wolff CJ, Daniel DT, Nassar AK. Enterocutaneous Fistula: A Simplified Clinical Approach. Cureus [Internet]. 2020 Apr 22;12(4):e7789. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/32461860/
10. Roy J, Sims K, Rider P, Grimm L, Hunter J, Richards W. Endoscopic technique for closure of enterocutaneous fistulas. Surg Endosc [Internet]. 2019 Oct;33(10):3464-3468. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/30652194/
11. Kluciński A, Wroński M, Cebulski W, Guzel T, Witkowski B, Makiewicz M, et al. Surgical Repair of Small Bowel Fistulas: Risk Factors of Complications or Fistula Recurrence. Med Sci Monit [Internet]. 2019 Jul 22;25:5445-5452. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/31329573/
12. Tang QQ, Hong ZW, Ren HJ, Wu L, Wang GF, Gu GS, et al. Nutritional Management of Patients With Enterocutaneous Fistulas: Practice and Progression. Front Nutr [Internet]. 2020 Oct 6;7:564379. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/33123545/
13. Visschers RG, Olde Damink SW, Winkens B, Soeters PB, van Gemert WG. Treatment strategies in 135 consecutive patients with enterocutaneous fistulas. World J Surg [Internet]. 2008 Mar;32(3):445-53. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/18175171/
14. Heimroth J, Chen E, Sutton E. Management Approaches for Enterocutaneous Fistulas. Am Surg [Internet]. 2018 Mar 1;84(3):326-333. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/29559044/
15. Gribovskaja-Rupp I, Melton GB. Enterocutaneous Fistula: Proven Strategies and Updates. Clin Colon Rectal Surg [Internet]. 2016 Jun;29(2):130-7. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/27247538/
16. Schecter WP. Management of enterocutaneous fistulas. Surg Clin North Am [Internet]. 2011 Jun;91(3):481-91. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/21621692/

 Copyright © Universidad de Antioquia