Viñeta clínica

Paciente masculino de 39 años con antecedente de artritis reumatoide diagnosticada hace 2 años y manejada con metrotexato tabletas 2,5 mg/día, quien se presenta donde el fisioterapeuta por presentar dolor en región poplítea derecha de 4 semanas de evolución, iniciado de manera súbita mientras usaba la escaladora en el gimnasio. Al examen físico el fisioterapeuta observa eritema y edema de región poplítea, con sensibilidad de esta zona, signo de Homans positivo, sin dolor a la flexión plantar y a la palpación de los músculos gastrocnemios, por lo que el terapeuta le indica al paciente que se someta a una revisión médica más exhaustiva dada su sospecha de trombosis venosa profunda. En el hospital se le realiza una ecografía en región poplítea derecha que confirma el diagnóstico de trombosis venosa profunda de vena poplítea.

Desarrollo

Se estima que en Estados Unidos ocurren 300.000 a 600.000 casos de enfermedad tromboembólica (VTE) por año, ya sea trombosis venosa profunda (TVP) o tromboembolia pulmonar (TEP). De estos, aproximadamente un tercio corresponde a TEP.

Los eventos tromboembólicos pueden recurrir, y la frecuencia de recurrencia está asociada a la causa, si es provocado o no provocado, o si el paciente presenta factores de riesgo para el desarrollo de TVP o TEP. Estos factores de riesgo en la guía desarrollada por la Sociedad Americana de Hematología (ASH, por sus siglas en inglés) son clasificados en factores de riesgo transitorios y en factores de riesgo crónicos o persistentes, los cuales son descritos en la Tabla 1. Los factores de riesgo transitorios desaparecen luego del episodio; por otro lado, los factores de riesgo crónico persisten luego del desarrollo de la enfermedad. Con respecto a los factores de riesgo, es importante mencionar que un paciente puede tener más de uno, y cada uno de ellos tiene un efecto aditivo en el riesgo total del paciente.

 Tabla 1. Factores de riesgo para enfermedad tromboembólica (VTE). Adaptada de la Guía (1).

A largo plazo, estos episodios pueden generar complicaciones; el síndrome postrombótico (PTS, por sus siglas en inglés) se desarrolla en el 20-50 % de los pacientes con TVP, y el 5 % de estos son severos, además el 5 % de los pacientes que tuvieron un TEP desarrollaran hipertensión pulmonar crónica tromboembólica.

Con estas consideraciones, la ASH desarrolla una guía de manejo del TEP y TVP basados en la evidencia disponible.

El manejo es dividido en tres fases, según su tiempo de desarrollo:

• Manejo inicial: desde el diagnóstico hasta las tres semanas primeras semanas de terapia.
• Tratamiento primario: Con una duración que oscila entre los 3 y los 6 meses.
• Prevención secundaria: Desde el final del tratamiento primario, por un tiempo indefinido.

A su vez, las recomendaciones propuestas se encuentran distribuidas según la fase en la cual se esté llevando a cabo el tratamiento, como lo ilustra la Figura 1.

Figura 1. Relación entre las recomendaciones y las fases de tratamiento. Adaptada de la Guía (1).

Recomendaciones del manejo inicial en TVP (Figura 2)

En los pacientes con TVP no complicada, entendida esta como la circunscrita a la pantorrilla y con factores de riesgo reversibles, se sugiere el manejo en casa si el paciente no presenta alguna comorbilidad que requiera hospitalización o impida la adecuada adherencia al tratamiento, dado el bajo riesgo de TEP y la recurrencia de TVP. Además, se sugiere el uso de anticoagulantes directos orales (DOACS, por sus siglas en inglés) sobre los antagonistas de vitamina K (VKAs, por sus siglas en inglés) siempre que los pacientes no presenten una tasa de filtración glomerular (TFG) <30 mL/min, enfermedad hepática moderada a severa y síndrome antifosfolípido (SAF), pero no se prefiere el uso de un DOAC sobre otro, dado que al momento de realización de la guía solo había estudios que medían desenlaces indirectos en cuanto a su beneficio y riesgo, por lo cual para su elección se deben de considerar las características del paciente y la farmacocinética del medicamento (Tabla 2).

En los pacientes con TVP complicada caracterizada por compromiso iliofemoral o de vena cava, TVP recurrente, causada por trombofilia, o acompañada por TEP se sugiere el uso de solo anticoagulación por encima de añadir a esta la trombólisis, pues en estudios como el ATTRACT (1) no se encontró diferencia en la incidencia posterior de PTS, pero la trombólisis sí aumentó el riesgo de sangrado mayor por lo que este último procedimiento solo es recomendado en pacientes con flegmasía cerúlea dolens. Cuando la trombólisis está indicada, se sugiere que sea mediada por catéter sobre la trombólisis sistémica.

Finalmente, en los pacientes con TVP que necesitan ser hospitalizados por la presencia de alguna enfermedad cardiopulmonar, se sugiere solo administrar anticoagulantes, y en caso de que esté contraindicada, se podría colocar un filtro en la vena cava inferior (IVC, por sus siglas en inglés), el cual debe ser retirado una vez que la anticoagulación sea indicada.

Figura 2. Manejo inicial de la trombosis venosa profunda (TVP).

*Los números indican cuál es la recomendación de la Guía. Fuente: Elaboración propia.

Recomendaciones del manejo inicial en TEP (Figura 3)

En un paciente con TEP y bajo riesgo de complicaciones, determinado por el uso de escalas como PESI o PESI simplificado, se sugiere el manejo ambulatorio. Además, al igual que en el caso de TVP, se sugiere la anticoagulación con DOACS, pero no se da preferencia a uno sobre otro, y se debe evitar en ciertos grupos de personas como fue comentado previamente.

En los pacientes con TEP de riesgo intermedio alto, de acuerdo con los marcadores de disfunción ventricular, se recomienda el manejo solo con anticoagulación y monitorización continua en la unidad de cuidados especiales (UCE), y si el paciente se pone hemodinámicamente inestable, se comienza el manejo como se mencionará posteriormente. Al igual que en los otros escenarios, en la mayoría de los casos se prefiere el uso de DOACS.

En los pacientes hemodinámicamente inestables, se recomienda el uso combinado de anticoagulantes con terapia trombolítica, dada la alta mortalidad de esta forma de presentación del TEP, pero si está contraindicada la anticoagulación se debe implantar un filtro IVC hasta que ya no exista tal contraindicación. El paciente hemodinámicamente inestable es aquel que presenta alguna de las siguientes características: 1) Paro cardiaco 2) Shock obstructivo definido por PAS <90 mmHg o requerimiento de vasopresores para mantener PAS ≥90 mmHg e hipoperfusión de órgano blanco 3) Hipotensión persistente definida por PAS <90 mmHg o caída de esta ≥40 mmHg en menos de 15 minutos y en ausencia de hipovolemia, sepsis o arritmias.

Figura 3. Manejo inicial en tromboembolismo pulmonar (TEP).

*Paciente hemodinámicamente inestable se define por alguno de los siguientes: 1) Paro cardiaco 2) Shock obstructivo definido por PAS <90 mmHg o requerimiento de vasopresores para mantener PAS ≥90 mmHg e hipoperfusión de órgano blanco 3) Hipotensión persistente definida por PAS <90 mmHg o caída de esta ≥40 mmHg en menos de 15 minutos y en ausencia de hipovolemia, sepsis o arritmias (3). **Una vez indicada la anticoagulación, se debe retirar el filtro.

Recomendaciones del tratamiento primario en TVP/TEP (Figura 4)

Se sugiere que la duración del tratamiento primario en todos los pacientes con TVP/TEP sea entre los 3 y 6 meses, sin importar si el evento trombótico fue no provocado o asociado a un factor de riesgo transitorio o crónico.

Figura 4. Tratamiento primario TVP/TEP.

Prevención secundaria TVP/TEP (Figura 5)

La ASH sugiere no usar de manera rutinaria ultrasonografía para detectar trombosis residual, prueba de dímero-D y puntajes pronósticos como Vienna, DASH y HERDOO2 para decidir la duración de la terapia anticoagulante una vez que el tratamiento primario finalice. Sin embargo, cuando no es fácil balancear los beneficios y riesgos de la anticoagulación, puede ser beneficioso usar estas herramientas, en especial los puntajes pronósticos, puesto que son herramientas con una validación previa.

Los pacientes con TEP/TVP asociada a factores de riesgo transitorios que no han tenido episodios previos deben suspender la anticoagulación. Si han tenido episodios previos asociados a factores de riesgo persistentes, se debe continuar de manera indefinida.

En los pacientes con TEP/TVP no provocada o asociadas a factores de riesgo crónico se recomienda la anticoagulación indefinida. Primero se debe evaluar el riesgo de sangrado, lo cual se puede abordar si el paciente presenta características como sangrado previo o, insuficiencia renal o hepática, también se pueden usar puntajes como VTE-BLEED SCORE, herramienta de reciente validación. Si el paciente presenta alto riesgo de sangrado se debe dirigir hacia un nivel de mayor complejidad para su manejo, de lo contrario se puede continuar la anticoagulación, ya sea con DOACS a dosis estándar mínimas o VKAs con un INR entre 2 y 3.

Cuando no es la primera vez que el evento fue no provocado, se deben buscar las posibles causas de la recurrencia, como las enfermedades de base presentadas en la Tabla 1, la adherencia o la posibilidad de que el anticoagulante usado previamente o sus dosis no fueron las adecuadas. Si el paciente estaba siendo anticoagulado con VKAs es necesario mirar si el INR se encuentra en el rango de 2-3, pues si está fuera de metas solo se debe realizar una corrección de la dosis, de lo contrario se deberá cambiar de anticoagulante. Con respecto a la anticoagulación con VKAs es importante considerar si recientemente se realizó la terapia puente con heparinas, principalmente heparinas no fraccionadas (HNF), pues si es el caso se debe sospechar una trombocitopenia inducida por heparinas y se debe suspender los

VKAs y administrar vitamina K, además de aplicar a anticoagulantes no heparínicos, pero si se descarta esta posibilidad se podría cambiar a heparina de bajo peso molecular (HBPM) o DOACS.

Figura 5. Prevención secundaria de trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar (TVP/TEP).

*Factores de riesgo de sangrado son: sangrado previo, cáncer, cáncer metastásico, falla renal o hepática, trombocitopenia, diabetes, anemia, terapia antiagregante, pobre control de la anticoagulación, capacidad funcional reducida, cirugía reciente, abuso de alcohol, uso de AINES. Además, se podrían usar puntajes como VTE-BLEED.

Cuestiones adicionales de manejo

En los pacientes con enfermedad cardiovascular que toman aspirina para modificar su riesgo cardiovascular y que desarrollan TVP/TEP, se sugiere suspender el antiagregante y continuar solo con la anticoagulación, dado el mayor riesgo de sangrado. Sin embargo, esta medida no es válida si un evento coronario agudo o una intervención coronaria fue reciente.

Las medias compresivas pueden ser una medida que alivia los síntomas de algunos pacientes, pero como su impacto en mortalidad, TEP y PTS no fue considerable en los estudios evaluados, no se sugiere su uso de manera rutinaria.

Tabla 2. Características farmacocinéticas de los DOACS (Apixabán y Rivaroxabán según las dosis recomendadas).

*F: Biodisponibilidad; Tmax: Tiempo máximo; ER: enfermedad renal; EH: Enfermedad hepática.

Mensajes indispensables

• Los pacientes con TEP hemodinámicamente inestables necesitarán de la trombólisis por la alta tasa de mortalidad que tiene esta entidad.
• En los pacientes anticoagulados con VKA para la prevención secundaria, el uso del INR entre 2-3 es la meta de elección.
• En los pacientes con un evento no provocado, la anticoagulación indefinida es la medida de elección como prevención secundaria.

Viñeta clínica (desenlace)

El paciente recibe una dosis de heparina y se le prescribe una dosis de apixaban 10 mg cada 12 horas por 7 días, luego se cambia a una dosis de 5mg cada 12 horas durante 6 meses. En la revisión, una vez terminado este periodo, el paciente no presenta eventos adversos del medicamento o complicaciones, y se decide disminuir la dosis de apixaban a 2,5 mg cada 12 horas para disminuir el riesgo de recurrencias.

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