Fecha: Agosto 31 de 2022 Categoría: Salud del adulto y el anciano

Autor Principal:

Juan Camilo Villada Valencia, Hematoncologo Pediatra Hospital San Vicente Fundación.

Urgencias oncológicas en pediatría: Abordaje práctico

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Palabras Claves

¿Qué es importante repasar antes de leer este capítulo?

 

Se recomienda leer: Mullen EA. Chapter 68 - Oncologic Emergencies. Nathan and Oski's Hematology and Oncology of Infancy and Childhood, Eighth Edition. 2015.

 

Los objetivos de este capítulo serán:

 

Detectar oportunamente y dar enfoque inicial adecuado a las urgencias oncológicas más comunes en pediatría.

 

VIÑETA CLÍNICA

 

El cáncer representa una de las principales causas de muerte en menores de 3 años. Las neoplasias más frecuentes en pediatría son la leucemia linfoide aguda (LLA), tumores del sistema nervioso central y retinoblastoma, linfomas, tumores renales, tumores óseos primarios y tumores de tejidos blandos (Sarcomas).

 

El reconocimiento temprano del cáncer y sus complicaciones reducen la morbilidad y mortalidad. Se presenta un abordaje práctico de las principales urgencias oncológicas brindando herramientas para su reconocimiento y tratamiento oportuno.

 

Caso #1

 

Escolar masculino de 8 años, sin antecedentes relevantes, consulta por 1 mes de disminución de su actividad, somnolencia, dolor lumbar y aparición de equimosis espontáneas. En la última semana palidez y desde hace 3 días presentando 4 a 7 emesis y reducción del volumen urinario.  Al examen físico con signos vitales normales, emaciado, múltiples adenopatías cervicales y supraclaviculares de 2 x 2 cms y hepatoesplenomegalia. ¿Cuál es el abordaje inicial según la sospecha diagnóstica?

 

Síndrome lisis tumoral (SLT)

 

Ocurre por destrucción de las células tumorales y liberación de su contenido hacia el torrente sanguíneo, lo que ocasiona alteraciones electrolíticas y metabólicas. Los ácidos nucleicos (con posterior transformación a ácido úrico), potasio y fósforo se liberan en cantidades que exceden la capacidad de excreción renal. La hiperfosfatemia induce precipitación de sales de fosfato de calcio con consecuente hipocalcemia. Ocurre principalmente después del inicio de la quimioterapia citorreductora (1-4 días) pero puede ser el debut en neoplasias de alto recambio celular (LDH >2 veces el valor de referencia) o con gran carga tumoral como el Linfoma de Burkitt, leucemias agudas hiperleucocitarias; tumores altamente quimiosensibles o cuando tiene otras noxas renales, como infiltración tumoral renal y estados de hipovolemia. Los tumores sólidos a excepción de los tumores de células germinales y el neuroblastoma en estadios avanzados, son de bajo riesgo de SLT.

 

El evento central la hiperuricemia. Los criterios diagnósticos se describen en la tabla 1 y se considera SLT si se cumplen 2 o más criterios clínicos o paraclínicos o 1 criterio clínico más un criterio paraclínico.

 

Las formas de presentación son náuseas, vómitos, diarrea, arritmias, oliguria, alteración del estado mental, parálisis flácida, convulsiones y muerte súbita. Los paraclínicos iniciales incluyen hemograma completo, electrolitos completos, función renal y uroanálisis, lactato deshidrogenasa (LDH), ácido úrico, electrocardiograma, gases y ecografías o radiografías en búsqueda de masas. Requiere   monitoreo estrecho clínico y paraclínico incluyendo monitoreo de electrolitos y función renal cada 8 a 12 horas según riesgo de lisis.

 

Laboratorio

Clínico

Ácido úrico > límite normal para la edad en niños: >= 8 mg/dl o aumento del 25% del basal o en >13 años:  >= 7.5 mg/dl o <13 años >= 6.5 mg/dl

Aumento de la creatinina basal >= 0,3 mg/dl o creatinina >1,5 veces limite normal para la edad u oliguria: 0.5 cc/Kg/hora en 6 horas

Potasio >=6.0 meq/L o aumento del 25% del basal

Arritmia o muerte súbita

Fósforo >=6.5 meq/L o aumento del 25% del basal

Convulsiones focales o generalizadas

Calcio corregido <= 7 mg/dl ionizado menor de 1.12 o disminución del 25% del basal

 

Tabla 1. Criterios diagnósticos para SLT de Cairo y Bishop.
*Elaborado con datos de: Russell TB, Kram DE. Tumor Lysis Syndrome. Pediatr Rev. 2020;41(1):20-6.

 

La profilaxis se realiza según la estratificación del riesgo. Realizar solo evaluación clínica y monitoreo si hay seguridad de bajo riesgo de SLT. Para los pacientes con riesgo intermedio y alto, iniciar 12 a 24 horas previas a la quimioterapia hasta 4 a 7 días después, líquidos endovenosos (LEV) a 3000 cc/m2/día con SS 0,9% considerando agregar 15-20 cc de bicarbonato de sodio por cada 500cc para disminuir la cristalización del ácido úrico (beneficio controversial dado que pH urinario >7,0 facilita la precipitación del fosfato de calcio). No aumentar la dosis de bicarbonato en estados de hiperfosfatemia o producto fosfocálcico >60 mg/dl. La meta es lograr diuresis de 3-5 cc/kg/hora o 100-150 ml/m2/hora idealmente con densidad urinaria <1.010. Puede ser necesario el uso de furosemida.

 

Si se identifica hiperuricemia o riesgo intermedio de SLT se indica Alopurinol (inhibidor de Xantina oxidasa). Reduce la formación de nuevo ácido úrico y la uropatía obstructiva, sin actuar sobre el ácido úrico preformado. La dosis es 100 mg/m2/dosis cada 8 horas o 10 mg/k/d cada 8 horas vía oral (VO) máximo 800 mg/día. Si la tasa de filtración glomerular (TFG) es de 10 a 20 ml/min/1,73 m2 dar 50% de la dosis por día. Además, iniciarlo 24 horas antes de la quimioterapia de inducción y mantenerse por 3-7 días según evolución clínica y paraclínica.

 

La Rasburicasa (Urato Oxidasa recombinante) facilita la eliminación del ácido úrico ya formado. Usar 0,2 mg/kg/día IV máximo 6 mg/día y considerar segunda dosis si no hay respuesta en 24 horas. Indicada en SLT establecido asociado a lesión renal aguda, casos seleccionados de riesgo alto de SLT (leucemias hiperleucocitarias >300.000, linfoma Burkitt extenso), hiperuricemia >10 mg/dl y SLT de riesgo intermedio que no respondan al Alopurinol.

 

En la tabla 2 se resumen las recomendaciones para el tratamiento de las alteraciones electrolíticas específicas además de la hidratación.

 

 

Alteraciones electrolíticas

Conducta

Hiperkalemia

·         Restricción de potasio

·         Beta 2 agonista

·         Solución Polarizante

·         Gluconato de calcio

·         Diuréticos y resinas de intercambio

·         Bicarbonato de Sodio

Hiperfosfatemia

·         Restricción de Fósforo

·         Quelantes intestinales: carbonato de calcio, hidróxido de aluminio, Sevelamer

Hipocalcemia

·         Asintomático: no suplementar calcio

·         Sintomático (*): gluconato de calcio 10% a 1-2 ml/kg IV en 10 minutos

Tabla 2. Recomendaciones para el tratamiento de las alteraciones electrolíticas
(*)Calambres musculares, tetania, convulsiones, intervalo QT prolongado o arritmia grave.
*Elaborado con datos de: Rusakowski MK, Cannone D. Pediatric Oncologic Emergencies. Hematol Oncol Clin North Am. 2017;31(6):959-80.

 

Puede ser necesaria la terapia de reemplazo renal y se debe considerar cuando hay sobrecarga hídrica grave, anuria, fósforo >10 meq/L, potasio >6.0 meq/L y acidosis metabólica grave que no responden a las intervenciones anteriores.

 

Caso #2

 

Masculino de 9 años, mismo cuadro clínico, pero presenta dificultad respiratoria y 2 episodios convulsivos. Hemograma con 250.000 leucocitos/mm3 diferencial linfocitos: 88%, neutros de 10%, Monos de 2% Hb: 6.5 gr/dl, plaquetas de 15.000 por mm3. Extendido de sangre periférica: 55% de células de origen linfoide de aspecto inmaduro a descartar blastos. TAC de cráneo simple con evidencia de múltiples zonas de micro infartos, asociada a pequeños focos hemorrágicos. ¿Cuál es el abordaje inicial según la sospecha diagnóstica?

 

Hiperleucocitosis y Leucostasis

 

La hiperleucocitosis ocurre en 5-20 % de las leucemias pediátricas y se define con leucocitos >100.000/m3. Ocurre con más frecuencia en LLA de linaje T, LLA con alteración genética KMT2A positiva, leucemia mieloide aguda (LMA) monoblástica o monocítica y leucemia mieloide crónica en fase blástica. El mayor número de complicaciones se asocian a leucocitos >400.000/m3 en LLA o >300.000/m3 en LMA.

 

Leucostasis se define como hiperleucocitosis sintomática y se presenta por acumulo capilar de blastos y aumento de adhesión endotelial que generan trombosis y hemorragia capilar, seguido de hipoperfusión e hipoxia tisular. Puede manifestarse como encefalopatía o convulsiones, diestres respiratorio con infiltrados pulmonares, hipertensión pulmonar, trombosis asociada a catéter, disfunción cardiaca, isquemia renal o intestinal, priapismo, entre otras.

 

Requiere inicio de quimioterapia generalmente citorreductora (6), para esto se requiere una rápida remisión. Se recomiendan las medidas incluidas en SLT.  En caso de leucostasis o valores muy elevados de leucocitos descritos, se recomienda citorreducción con Leucocitaféresis o exanguinotransfusión (para menores de 10 Kg), acompañada de quimioterapia para evitar rebote.

 

Evitar diuréticos y trasfusiones de eritrocitos por el aumento de la viscosidad sanguínea, tolerando al máximo valores bajos de Hb y en caso extremo, usar alícuotas de 5 cc por kilo de peso cada 12 o 24 horas, bajo vigilancia estrecha. Mantener plaquetas >30.000/mm3 y corregir otras coagulopatías. Evitar el paso de catéteres centrales.

 

Caso #3

 

Adolescente masculino de 12 años consulta por 1 mes de dolor torácico, malestar general, pérdida objetiva de peso 6 kg. En las últimas semanas inicia tos seca y disfonía. Al examen signos vitales normales, pálido y con edema en miembros superiores y plétora facial. ¿Cuál es la sospecha clínica y abordaje inicial?

 

Síndrome de mediastino superior (SMS)

 

Las masas mediastinales dependiendo del tamaño y localización pueden debutar con obstrucción de la vía aérea (OVA), síndrome de vena cava superior (SVCS) o compresión de vasos pulmonares, conformando el síndrome de mediastino superior (SMS). El tumor de más frecuente en niños involucrado es el linfoma, además del Timoma, el Teratoma y los tumores de tiroides. Otras causas frecuentes de OVA son LLA, linfoma, rabdomiosarcoma, tumor de células germinales.

 

El SVCS se caracteriza por compresión intrínseca (trombosis) o extrínseca de la vena cava superior, con manifestaciones cínicas variables como plétora facial, cianosis y edema superior que reflejan congestión venosa distal a la VCS. Puede debutar con choque por disminución de la precarga derecha, derrame pleural o pericárdico.

 

Para OVA y ante la sospecha de neoplasia hematológica (leucemia o linfoma) se recomienda la terapia citoreductora con esteroides, previa evaluación por oncología. (dexametasona 10 mg/m2/día o metilprednisolona 30 mgKg/día) vigilando el riesgo de lisis tumoral. Se requiere asegurar vía área según la naturaleza del tumor ante el riesgo de progresión y muerte.  El uso de radioterapia es requerida en pocas ocasiones, y se evita por las secuelas derivadas.

 

Para SCVS y SMS se recomienda vigilar en UCIP, mantener cabecera elevada, evitar agitación, o sobre hidratar por fácil riesgo de sobrecarga. 

 

Caso #4

 

Preescolar de 3 años masculino, con diagnóstico de LLA. Última quimioterapia con Vincristina y Daunorrubicina hace 3 días. Se detecta y confirma T 38,6°c. Asintomático El niño se ve de buen aspecto con examen físico normal. ¿Cuál es la sospecha clínica y conducta inicial?

 

Neutropenia febril (NF)

 

La NF se presenta hasta en 33% de los pacientes que reciben quimioterapia con hemocultivos  positivos en 10-20% de los casos. Los principales focos son gastrointestinal, respiratorio y CVC. Gérmenes comunes son S.aureus, E.coli, K.pneumoniae, Streptococcus spp, E.cloacae, S.pneumoniae, Salmonella spp,  P.aeuriginosa, Pneumocystis Jiroveci, Candida, Aspergillus y Zygomicetes.

Se define como conteo absoluto de neutróflios (CAN) <500/mm3 actual o predecible en las 48 horas siguientes asociado a T° axilar >=38,5°C o >=38,0°C en 2 mediciones separadas al menos 1 hora. NF profunda si el CAN es <100/mm3 y persistente si tiene duración ≥ 96 h. NF prolongada si dura más de 7-10 días. Las siguientes son las características de NF de alto riesgo. Si no cumple dichas características se clasifica como NF de bajo riesgo.

 

 

Enfoque inicial

 

La anamnesis debe ser dirigida a detectar características que aumenten el riesgo de mortalidad por NF y el examen físico orientado a determinar la estabilidad hemodinámica y el foco probable, evaluando  cuidadosamente mucosa oral, anal (tacto rectal contraindicado) y piel.  Iniciar temprano antibióticoterapia de amplio espectro en todos los pacientes, a elegir según el riesgo, sitio probable de foco, epidemiología local y aislamientos previos. Si hay cateter central se recomienda tomar hemocultivos del mismo de cada rama y un HC periférico concomitante o 2 perifericos si no hay CVC. Tomar uroanalisis, urocultivo (sonda vesical contraindicada) y otros cultivos y paraclínicos según hallazgos clínicos.  Realizar radiografía de tórax solo si hay sintomas o signos de compromiso respiratorio. Solicitar pruebas para descartar COVID-19.

 

En todos los pacientes realizar búsqueda de virus respiratorios con la mejor técnica disponible. El siguiente flujograma resume el abordaje inicial en NF.

 

*Piperacilina Tazobactam: 100 mg/kg/dosis de piperacilina componente IV cada 6 a 8 horas, dosis máxima 16 g/día.  Se prefiere restringir el uso de Ceftriaxona en infecciones de SNC.
*Cefepime: 50 mg/kg/dosis IV cada 8 horas, máximo de 6 g/día. 
*Meropenem: 20-40 mg/kg IV cada 8 horas, máximo de 2 g/dosis. *Vancomicina: 15 mg/kg cada 6 h, máximo 500 mg cada 6 h.

 

Se recomienda iniciar Monoterapia con cubrimiento para P. aeruginosa. Evitar aminoglucósidos por su nefrotoxicidad. Iniciar Vancomicina en casos de inestabilidad hemodinámica (además de Meropenem), sospecha infección de CVC o implantable, mucositis grave, infección osteoarticular o de piel y tejidos blandos. La duración del tratamiento es individualizada. Recordar el ajuste de dosis según TFG.

 

Seguimiento en NF

 

Realizar controles clínicos y paraclinicos a las 48-72 horas para determinar evolución favorable (estabilidad clínica y hemodinámica, T <38°C, PCR desciende al menos 30% por día y ausencia de nuevos focos) o desfavorable y dirigir terapia. Incluso pacientes de bajo riesgo y hemocultivos negativos podrían continuar manejo ambulatorio luego de 24 horas afebril, con con antibiótico oral como o ciprofloxacina (30mg/Kg/día), según contexto sociofamiliar seguro y cercanía al hospital.

La duración del tratamiento antibiótico depende de la respuesta clínica y el CAN. Considerar su suspensión luego de obtener buena evolución, hemocultivos negativos y signos de recuperación hematológica (monocitos), sin foco clínico, afebriles durante al menos 48 h, permaneciendo bajo estricta observación por al menos 24 horas. Se resumen las conductas en el siguiente algoritmo:

 

*IFI: infección fúngica invasiva; AB: antibiótico

 

Neutropenia febril persistente y prolongada: descartar resistencia bacteriana y focos no controlados. Además, descartar infección fúngica invasora (IFI) especialmente en pacientes con fiebre >96 horas a pesar de antibioticoterapia adecuada, síntomas respiratorios, terapia con esteroides, neoplasia maligna recidivante, trasplante de médula ósea, LMA o LLA de alto riesgo, hipotensión o choque dentro de las 24 horas, evolución desfavorable, CAN <100/mm3, mucositis grave y uso de análogos de nucleósidos de purina (clofarabina).

 

Clínicamente las IFI se manifiestan en piel como nódulos y pústulas con necrosis, tos, disnea, hemoptisis, neumotórax, congestión nasal, dolor orbitario, epistaxis, proptosis, disfagia, dolor abdominal, megalias, ictericia y síntomas de neuroinfección.

 

Considerar iniciar antifúngicos empíricos como Anfotericina B liposomal. Evitar el fluconazol como terapia empírica. Solicitar hemocultivos para hongos, TACAR de tórax, ecografía abdominal, galactomanam sérico, Ecocardiograma Transtorácico, TAC de senos paranasales y nasofibrobroncoscopia en pacientes con clínica sugestiva.

 

Filgrastim es un factor estimulante de las colonias de granulocitos, disminuye la tasa de neutropenia febril y acorta el periodo de hospitalización. Se indica si la incidencia esperada de neutropenia febril es >=40% o en CAN <100/mm3, enfermedad primaria sin control, neumonía, hipotensión, disfunción multiorgánica o IFI.

 

Otras urgencias oncológicas:

 

  • Compresión medular: Especial asociación con sarcomas (sarcoma de Ewing, Rabdomiosarcoma), neuroblastoma, tumor de células germinales y linfomas como tumores primarios. Sospechar en contexto de dolor lumbar asociado a signos de compromiso en neurona motora superior o síndrome de cono medular, siendo de aparición tardía son las manifestaciones vesicales y gastrointestinales. Iniciar ante la sospecha clínica dexametasona 1-2 mg/kg/día o 10mgs/m2/día (máx 12 mg) y continuar 1,5 mg/kg/día dividido en 4 dosis (máx 4 mg/dosis).
  • Mucositis: Afecta 75% de los pacientes que reciben quimioterapia y se manifiesta por eritema oral, úlceras, dolor, sangrado y riesgo de intolerancia oral. Intentar prevenir con adecuada higiene oral y uso de enjuagues bucales antimicrobianos especialmente para aquellos en quimioterapia intensiva.

Una vez instaurada, retirar las mucosas y detritus, mantener adecuada hidratación e ingesta calórica, aliviar el dolor y prevenir infecciones. Usar cepillo de dientes suave y enjuagues con solución de bicarbonato cada 6 horas. Considerar enjuagues bucales con difenhidramina, lidocaína e hidróxido de aluminio y protectores de mucosa.

  • Colitis neutropénica: Ocurre por invasión microbiana de la pared intestinal. El signo más temprano es el dolor abdominal. Otros síntomas son náuseas, vómito, diarrea y frecuentemente fiebre. Inicialmente realizar ecografía abdominal y reservar la tomografía si hay sospecha de complicaciones. Se recomienda reposo intestinal y nutrición parenteral si se requiere e iniciar antibioticoterapia con cobertura para Pseudomonas spp y anaerobios lo más rápida posible.

 

MENSAJES INDISPENSABLES

 

  • Las urgencias oncológicas representan la mayor morbimortalidad en cáncer, siendo fundamental el reconocimiento y tratamiento oportuno para mejorar desenlaces.
  • Luego de la estabilización inicial, se requiere evaluación oportuna por oncología infantil, para dar terapia dirigida temprana.
  • Reconocer los efectos adversos de los quimioterapéuticos ayuda a anticipar y prevenir complicaciones.

 

BIBLIOGRAFÍA

 

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Cómo citar este artículo


Rendón JM, Villada JC. Urgencias Oncológicas en Pediatría: Abordaje práctico inicial [Internet]. Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2022 [acceso enero 26 de 2023]. Disponible en: https://perlasclinicas.medicinaudea.co/salud-del-adulto-y-el-anciano/urgencias-oncologicas-en-pediatria-abordaje-practico


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