Fecha: Septiembre 30 de 2022 Categoría: Salud del niño

Autor Principal:

Angélica Arteaga Arteaga, Pediatra y neuróloga infantil, docente del Departamento de pediatría y puericultura, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

Abordaje del paciente con parálisis flácida

Comparte este articulo:

Palabras Claves

¿Qué es importante repasar antes de leer este capítulo?

 

  • Síntomas neurológicos de acuerdo con la ubicación topográfica.
  • Examen físico neurológico pediátrico.
  • Abordaje inicial del paciente pediátrico gravemente enfermo.

 

Los objetivos de este capítulo serán:

 

  • Presentar un abordaje clínico, con énfasis en la investigación diagnóstica y el manejo inicial de los niños y adolescentes que acuden a urgencias con debilidad muscular de inicio agudo.
  • Conocer las manifestaciones clínicas más frecuentes que orientan a un diagnóstico topográfico de la lesión neurológica.

 

VIÑETA CLÍNICA

 

Paciente femenina de 9 años, sin antecedentes perinatales o patológicos de importancia, quien consulta al servicio de urgencias por cuadro clínico de dos días de evolución consistente en cefalea occipital de intensidad progresiva en el tiempo e irradiada a región cervical, que posteriormente se acompaña de disminución de la fuerza muscular en miembros superiores, limitación para la marcha y dolor abdominal suprapúbico por presencia de globo vesical. Niega traumas recientes, infecciones gastrointestinales o respiratorias recientes, niega fiebre o ingesta de medicamentos o plantas medicinales.

 

Introducción

 

Al hablar de parálisis flácida aguda (PFA) es importante precisar que no se trata de un diagnóstico, si no de un síndrome clínico, representado por un conjunto de signos y síntomas los cuales se caracterizan por una debilidad de aparición rápida, generalmente progresa máximo en días o semanas; y cuya manifestación más grave es la insuficiencia y falla respiratoria. En cuanto al término “flacidez” indica la ausencia de espasticidad u otros signos de alteraciones de las vías motoras del sistema nervioso central como hiperreflexia, clonus o extensores plantares. La PFA es una entidad clínica amplia con múltiples posibilidades diagnósticas, donde la mayoría de las veces, el hacer un buen interrogatorio y un examen físico acucioso será la clave fundamental para un diagnóstico preciso y temprano de la patología subyacente, como factor determinante para el manejo oportuno y el pronóstico a corto y largo plazo.

 

También se debe tener presente que es de suma importancia para la salud pública, ya que es de notificación inmediata y ante cualquier caso que cumpla la definición de PFA se debe someter a investigación exhaustiva para determinar si la parálisis es causada por la poliomielitis.

 

Evaluación inicial y estabilización

 

La PFA es una emergencia médica que requiere evaluación y manejo sistemático. El enfoque inicial de cualquier niño gravemente enfermo debe concentrarse en la evaluación de la apariencia del paciente, su trabajo respiratorio y su circulación cutánea (triángulo de evaluación pediátrica). Esto permitirá realizar una valoración rápida del estado fisiológico y de sus necesidades urgentes para mantener una adecuada homeostasis.

 

  • La apariencia: es el indicador más importante al evaluar el estado clínico de un paciente pediátrico; habla de la perfusión y oxigenación cerebral que presenta el paciente. Cuando se encuentra alterada, es signo de una disfunción primaria del sistema nervioso central. Hay varios indicadores a evaluar, dentro de estos el tono muscular, la reactividad, la mirada, el consuelo, lenguaje o llanto.
  • Respiración: cualquier niño con debilidad aguda debe ser evaluado por debilidad de los músculos respiratorios y bulbares.Para valorar el trabajo respiratorio se debe estar alerta tanto a los ruidos patológicos, como a los signos visuales, por lo que es relevante valorar al niño con el tórax lo más descubierto posible. Los indicadores más importantes son: estridor, cambio de voz, llanto deficiente, acumulación de secreciones, gorgoteos en la garganta, poca capacidad para tragar y atragantamiento con los alimentos; pueden ser indicadores de disfunción bulbar: quejido, tiraje, retracciones, respiración superficial o respiración paradójica. La intubación electiva temprana, el soporte respiratorio y evitar la alimentación oral, además de proporcionar succión regular y asegurar la nutrición por vía parenteral o nasogástrica, es determinante en estos pacientes.
  • Circulación: las condiciones que conducen a PFA (trauma de la columna vertebral, mielitis transversa, síndrome de Guillain Barré) también pueden provocar anomalías del ritmo cardiaco e insuficiencia cardiovascular, por lo tanto, se debe realizar una monitorización continua de los signos vitales, asegurar el soporte circulatorio (acceso vascular, reanimación con líquidos) y realizar el tratamiento de los trastornos autonómicos (arritmias, hipertensión/hipotensión arterial) en caso de que estén presentes.

 

¿Cómo realizar el abordaje diagnóstico?

 

Anamnesis y examen físico: un adecuado interrogatorio es determinante para el enfoque clínico de estos pacientes (Tabla 1). Se debe indagar sobre el tiempo de instauración de la debilidad, existencia de traumas recientes, presencia de cefalea asociada a la debilidad, dolor en cuello o espalda, presencia de fiebre, deterioro clínico con la actividad física, antecedente de estreñimiento, cambios en la orina, exposición a tóxicos o mordeduras de serpientes. La información derivada de la historia clínica y el examen neurológico enfocado en observar el patrón del tono, los reflejos osteotendinosos, el examen sensorial, los signos y síntomas de compromiso de la vejiga o el intestino ayudarán a determinar un diagnóstico topográfico de la lesión actual (Tabla 2).

 

Interrogatorio

Posibles patologías

Tiempo

Agudo sin trauma: sugiere hemorragia subaracnoidea, accidente cerebrovascular o tumor cerebral con hemorragia. Las presentaciones subagudas o indolentes son más sugestivas de mielitis transversa o síndrome de Guillain-Barré

Fiebre

Poliomielitis o mielitis Transversa enteroviral, miositis, absceso epidural.

Traumas

hemorragia intracraneal o lesión de la médula espinal.

Exposiciones recientes

Organofosforados, intoxicación por mercurio, arsénico, mordedura de serpientes.

Antecedente infeccioso reciente (síntomas gastrointestinales o respiratorios) 

Síndrome de Guillain Barré, mielitis transversa.

Nivel sensorial

Lesión medular traumática, mielopatía compresiva, mielitis transversa.

Compromiso de intestino o vejiga

Mielopatía compresiva, mielitis transversa.

Estreñimiento <1 año

Botulismo.

Signos y síntomas predominantemente autonómicos

Síndrome de Guillain Barre, mielopatía.

Tabla 1. Puntos claves en el interrogatorio del paciente con parálisis flácida aguda.

 

Localización de la lesión

Distribución de la debilidad

Reflejos OT

Esfínteres

Compromiso sensitivo

Marcha

Patologías

Médula espinal

Ipsilateral, para o cuadriparesia

+++

++++

Dermatomas

Paraparesia, espástica

Lesión espinal traumática, absceso epidural, hematoma, discitis, mielitis transversa.

Motoneurona

Proximal- distal

Variable

Normal

No

 

Poliomielitis,

ELA,

infarto de la arteria espinal anterior.

Nervio periférico

Distal

0 - +

+

Equina o estepaje

Síndrome de Guillain Barre, envenenamiento por metales, porfiria aguda intermitente.

Unión neuromuscular

Fatigabilidad

Oculo-facio-bulbar.

++

Normal

No

 

Miastenia gravis, intoxicación por organofosforados, Envenenamiento por serpientes neurotóxicas, parálisis por garrapatas

Músculo

Proximal

++

Normal

No

Trendelenburg

Rabdomiólisis,

miositis viral,

hipermagnesemia,

hipopotasemia

Tabla 2. Diagnóstico topográfico neurológico. OT: osteotendinosos, ELA: Esclerosis lateral amiotrófica.

 

Ayudas diagnósticas

 

La elección de las ayudas diagnósticas iniciales dependería de la información obtenida de la historia clínica y el examen físico. Además, la urgencia de llegar al diagnóstico también determinará la secuencia y su elección. Un uso prudente y juicioso de las ayudas diagnósticas, ayudará a llegar al diagnóstico con el mínimo uso de recursos posible (Imagen 1).

 

  • Resonancia magnética (RM) de columna: está indicado cuando hay sospecha de compresión medular o mielitis transversa. Más específicamente, cualquier niño con antecedentes de traumatismo en el cuello o la espalda, tetraparesia profunda flácida de inicio rápido, compromiso vesical o intestinal temprano o persistente, pérdida sensorial o nivel sensorial en el examen, sensibilidad espinal o estigmas neurocutáneos.
  • Examen de líquido cefalorraquídeo (LCR): es útil para reducir las posibilidades de diagnóstico. Se observará un recuento elevado de células del LCR en pacientes con mielitis transversa, mielitis infecciosa, poliomielitis o mielitis por enterovirus, varicela o por herpes. Un aumento de proteínas en LCR con recuento celular normal (disociación albuminocitológica) sugiere síndrome de Guillain Barre.
  • Estudios de conducción nerviosa y electromiografía: estos estudios confirman la participación de los nervios y ayudan en el diagnóstico de enfermedades de las células del asta Estos son particularmente útiles para confirmar el síndrome de Guillain Barre.
  • Creatinquinasa (CPK): Los niveles elevados de la enzima creatina quinasa muscular reflejan una lesión aguda de la fibra muscular y pueden indicar una enfermedad muscular. En el contexto de PFA, esto puede verse en niños con miositis viral o miopatía inflamatoria.

 

Figura 1. Abordaje del paciente con parálisis flácida. RM: Resonancia magnética, CPK: Creatina quinasa, LCR: Líquido cefalorraquídeo, IVIG: Inmunoglobulina intravenosa.
*Adaptado de Singhi, Sankhyan Shah, R., & Singhi (2012). Approach to a Child with Acute Flaccid Paralysis. The Indian Journal of Pediatrics.

 

Diagnóstico diferencial

 

Los trastornos del sistema nervioso central, nervio periférico, unión neuromuscular y los músculos pueden tener características que inicialmente se asemejen entre sí. Esto puede limitar el diagnóstico etiológico de la PFA. Sin embargo, los hallazgos al examen neurológico, el curso clínico y las ayudas diagnósticas apropiadas ayudan a establecer el diagnóstico adecuado de forma oportuna (Tabla 3).

 

Características

Mielitis transversa

Síndrome de Guillain-Barre

 

Poliomielitis

Tiempo de instauración

Evolución de horas a días. Discapacidad máxima entre

4 horas y menos de 21 días.

Progresión de la debilidad en 4 semanas.

Rápida entre 24 a 48 horas.

Fiebre al inicio de la debilidad

Puede estar presente.

Ausente.

Presente.

Progresión de la parálisis

Simétrica.

Simétrica, ascendente.

Asimétrico o descendente.

Tono muscular

Reducido durante la fase aguda.

Reducido.

Disminuido.

ROT

+++

0 - +

0 - +

Sensibilidad

Anestesia desde el nivel de la lesión.

Calambres, hormigueo, hipoanestesia de palmas y plantas.

Hay dolor.

Compromiso de nervios craneales

Ausente.

A menudo está presente, y afecta los nervios VII, IX, X, XI, XII.

Solo cuando hay compromiso bulbar.

Síntomas respiratorios

Pueden estar presentes según el nivel de la lesión.

Presentes en casos graves.

Solo cuando hay compromiso bulbar.

Síntomas y signos autonómicos

Presente.

En casos graves.

Raro.

LCR

Normal o pleocitosis.

Disociación albuminocitológica.

Elevación leve de linfocitos.

Esfínteres

Comprometidos.

No están comprometidos.

Raro.

Velocidad de conducción nerviosa

Normal.

Alterada.

Alterado.

Ayudas diagnósticas

RM de columna.

Velocidad de conducción nerviosa.

Detección de virus en heces.

Tabla 3. Diagnósticos diferenciales en parálisis flácida aguda. ROT: Reflejos osteotendinosos, LCR: Líquido cefalorraquídeo, RM: Resonancia magnética.

 

MENSAJES INDISPENSABLES

 

La PFA es una entidad clínica amplia con múltiples posibilidades diagnósticas. Todo paciente con PFA se considera en emergencia médica y la prioridad radicará en proteger la vía aérea y tratar los trastornos cardiovasculares. Para realizar un adecuado enfoque se debe tener en cuenta el diagnóstico topográfico, pues ayudará al reconocimiento temprano y oportuno de la patología subyacente, lo que determinará el manejo terapéutico y el desenlace a temprano y largo plazo. Es importante el uso racional y prudente de las ayudas diagnósticas, ya que un buen interrogatorio y examen físico determina cuáles serán útiles y aportarán al diagnóstico.

 

VIÑETA CLÍNICA (DESENLACE)

 

Al ingreso a urgencias se evidencia paciente en regulares condiciones generales, somnolencia con Glasgow de 12/15 (apertura ocular al llamado, responde preguntas de forma inapropiada, obedece órdenes), facies álgidas, respiración superficial y polipnéica.

 

Al examen físico con bradicardia, presión arterial normal para la edad, llenado capilar menor de 2 segundos, saturación de oxígeno dentro de metas, glucometría normal; al examen neurológico con pupilas isocóricas, normorreactivas, movimientos faciales normales, fuerza 1/5 en miembro superior derecho de predominio distal, fuerza 3/5 miembro superior izquierdo, fuerza 4/5 en miembros inferiores, reflejos ausentes, Babinski negativo, cutáneos abdominales ausentes, globo vesical palpable. Presenta rápido deterioro del estado neurológico y respiratorio, por lo que es necesaria la intubación orotraqueal. Se realiza tomografía de cráneo emergente que resulta normal. Por hallazgos al examen físico se sospecha compromiso en la médula espinal, se inician esteroides a altas dosis y se solicita RM de columna en la cual se observó hiperintensidad, isointensidad, y mínimo realce con el contraste que se extiende desde C2 hasta T1 en el cordón medular cervical de predominio central y anterior, sin evidencia de masas; hallazgos compatibles con mielitis cervical central y anterior. La paciente progresó a cuadriplejía flácida, por lo que se solicitan estudios para descartar poliomielitis que resultan negativos; y requirió traqueostomía por necesidad prolongada de ventilación mecánica invasiva. Se empezó un programa de rehabilitación integral, con lo que se obtuvo mejoría progresiva de fuerza muscular.

 

BIBLIOGRAFÍA

 

  1. Vasconcelos MM, Vasconcelos LGA, Brito AR. Assessment of acute motor deficit in the pediatric emergency room. J Pediatr (Rio J) [Internet]. 2017 Nov-Dec;93 Suppl 1:26-35. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/28756061/
  2. Singhi SC, Sankhyan N, Shah R, Singhi P. Approach to a child with acute flaccid paralysis. Indian J Pediatr [Internet]. 2012 Oct;79(10):1351-7. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/22791354/
  3. Morgan (2015). The Child With Acute Weakness. Clinical Pediatric Emergency Medicine.
  4. Wijdicks EF, Klein CJ. Guillain-Barré Syndrome. Mayo Clin Proc [Internet]. 2017 Mar;92(3):467-479. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/28259232/
  5. Frohman EM, Wingerchuk DM. Clinical practice. Transverse myelitis. N Engl J Med. [Internet] 2010 Aug 5;363(6):564-72. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/20818891/
  6. Absoud M, Greenberg BM, Lim M, Lotze T, Thomas T, Deiva K. Pediatric transverse myelitis. Neurology [Internet]. 2016 Aug 30;87(9 Suppl 2):S46-52. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/27572861/
  7. Russell Migita. Etiology and evaluation of the child with weakness. In: Lee S, ed. UpToDate. Waltham, Mass: UpToDate, 2021.
  8. Ganti L, Rastogi V. Acute Generalized Weakness. Emerg Med Clin North Am [Internet]. 2016 Nov;34(4):795-809. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/27741989/
  9. Torricelli RPJE. Acute muscular weakness in children. Arq Neuropsiquiatr [Internet]. 2017 Apr;75(4):248-254. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/28489146/
  10. Tangermann RH, Lamoureux C, Tallis G, Goel A. The critical role of acute flaccid paralysis surveillance in the Global Polio Eradication Initiative. Int Health [Internet]. 2017 May 1;9(3):156-163. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/28582560/

 

 

 

 

 Copyright © Universidad de Antioquia

Navega entre Artículos


Cómo citar este artículo


Galvis L, Arteaga A. Abordaje del paciente con parálisis flácida. [Internet]. Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2022 [acceso enero 26 de 2023]. Disponible en: https://perlasclinicas.medicinaudea.co/salud-del-nino/abordaje-del-paciente-con-paralisis-flacida


Métricas

1

Twitter
Facebook
1 Whatsapp

También te puede interesar

Navega entre Artículos


Cómo citar este artículo


Galvis L, Arteaga A. Abordaje del paciente con parálisis flácida. [Internet]. Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; 2022 [acceso día de mes de año]. Disponible en: perlasclinicas.medicinaudea.co