Introducción

La discordancia de género (DG), término en inglés “gender incongruence” es una condición donde la identidad de género difiere del sexo designado al nacer. En este proceso algunas personas pueden experimentar Disforia de género, entendida como el malestar psicológico significativo que genera la inconformidad con el sexo natal. En la Tabla 1 se describe la terminología sobre el tema.

Varios autores coinciden en afirmar que la expresión del género inicia a edades tempranas entre los 2.5 a 3 años. La prevalencia estimada de DG en niños/niñas es del 1.2-2% y en adolescentes del 0.6-1% (1). Estudios demuestran que la persistencia de esta condición aumenta con la edad, siendo en la infancia del 54% y en la adolescencia del 81-95% (2). Por tanto, su manifestación se ha observado desde edades tan tempranas como los 3 años y los predictores de persistencia se han relacionado con: la intensidad y consistencia de la DG, y su manifestación al inicio de la adolescencia.

En las últimas décadas, ha aumentado el interés por la diversidad de género por mayor visibilización, demanda de atención en salud para intervenciones médicas y una creciente preocupación por las altas tasas de ansiedad (22-66%), depresión (28-57%) y aumento de 4-5 veces el intento suicidad en esta población, especialmente en niños, niñas y adolescentes (NNA) (1-2). Es importante aclarar que esta condición no es una patología en sí misma, pero se ha encontrado que la discriminación, prejuicio y estigmatización los convierte en una población vulnerable con mayor riesgo de violencia física/ psicológica, bullying y de mayor incidencia de enfermedades mentales. El sistema de clasificación de enfermedades de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-5) y de la Organización Mundial de la salud (CIE-11), ubican el diagnóstico de disforia de género y discordancia de género respectivamente, en la sección de condiciones de la salud sexual y no en trastornos mentales. Por tanto, es competencia del médico general y pediatrías, en la atención primaria en salud, adquirir conocimientos solidos sobre el tema, detectar estas necesidades y brindar un acompañamiento profesional, respetuoso, multidisciplinario e integral.

Tabla 1. Terminología básica

Abordaje inicial

La identificación de una DG en la infancia/adolescencia se manifiesta principalmente por el deseo e insistencia de “ser” del otro género, como lo evidencia los criterios “diagnósticos” del DSM-5, se aclara que no es necesario cumplir a cabalidad estos criterios para brindar la atención médica requerida (Tabla 2).

La atención médica debe ser individualizada a través de un equipo multidisciplinario, que incluya psiquiatría y/o psicología, trabajo social, pediatría y endocrinología pediátrica. Este proceso se inicia con la consejería y evaluación por psicología y/o psiquiatría especializada, con el fin de evaluar aspectos psicosociales, cognitivos, emocionales, evidenciar la persistencia y constancia de la DG, y brindar tratamiento psicológico si es necesario. Estudios han demostrado que NNA con DG que son apoyados por su familia y logran la transición social temprana, no hay diferencias en la salud mental frente a sus pares. Así las estrategias iniciales pueden ser sólo psicoeducación orientadas hacia mejorar la autoestima, el afrontamiento personal/familiar y así reducir la violencia a la que están expuestos.

Tabla 2. Criterios diagnósticos de Disforia de género según el DSM-5.

El enfoque inicial propuesto en prepúberes (<12 años) es iniciar con la evaluación psicodiagnóstica con un enfoque de vigilar y esperar, si persiste la DG se aconseja acompañar al NNA y familia en permitir la transición social (cambiar el nombre, pronombres, apariencia, vestuario y asumir el rol cruzado en diferentes lugares), y según legislación del país la transición legal (cambio de sexo y el nombre en los documentos legales). Si esta DG persiste en la pubertad (adolescentes) se puede ofrecer la transición médica (Figura 1).

Figura 1. Acompañamiento a NNA con DG

*Modificado de Claahsen-van, et al. Gender incongruence and gender dysphoria in childhood and adolescence-current insights in diagnostics, management, and follow-up. Eur J Pediatr. 2021;180(5):1353.

Transición médica

Los protocolos actuales están basados en las recomendaciones de la Asociación Mundial para los Profesionales de la Salud Transgénero (WPATH por sus siglas en inglés) (7°versión) y la Sociedad Endocrina Europea. Apoyan intervenciones hormonales a edades tempranas y sin indicaciones de tiempos mínimos de intervención por profesionales de salud mental para el acceso a los servicios. En las consultas iniciales se requiere definir objetivos y expectativas de NNA y sus familias e individualización del caso. Cabe mencionar que no todas las personas con DG van a desear acceder a la transición médica y/o cirugía de afirmación de género.

1. Fase reversible:

1. Supresión puberal: intervención con análogos de la hormona gonadotropina (GnRHa)

Estos medicamentos previenen la progresión biológica de la pubertad al suprimir las gonadotropinas endógenas, evita la disforia generada por los caracteres sexuales no deseados que se intensifica en la pubertad y permite al adolescente más tiempo para explorar su identidad de género deseada (vivir en el género deseado) antes de tomar una decisión definitiva.

Criterios de elegibilidad para la supresión puberal:

• Manifestación de DG sostenida confirmada por un profesional de salud mental.
• Cualquier problema médico, social y psicológico estable o en tratamiento controlado.
• Buena comprensión del adolescente sobre el impacto del tratamiento- adherencia.
• Consentimiento informado por escrito.
• Preferiblemente tener suficiente apoyo familiar.
• Mínimo tanner 2-3 (mamas tanner 2, volumen testicular 6-8ml), usualmente a los 12 años y con presencia de esteroides sexuales en sangre.

La GnRHa más usada es la triptorelina una inyección intramuscular cada 3 meses. Hay seguridad acerca de su uso, se ha reportado efectos secundarios como aparición de hipertensión arterial reversible, sofocos, reacciones locales, alteraciones del estado del ánimo, entre otros. Los estudios no son concluyentes sobre el efecto en la densidad mineral ósea (DMO), algunos realizados en adolescentes con DG no demostraron cambios en la DMO absoluta durante 2 años de terapia. La suplementación con calcio puede ser favorable para optimizar la salud ósea, además de promover la actividad física, especialmente durante el crecimiento. No hay estudios sobre suplementos de vitamina D en este contexto, se debe ofrecer en quienes se confirme su deficiencia.

2. Intervención con hormonas cruzadas de afirmación de género

Uso de esteroides sexuales para inducir el desarrollo de las características sexuales del género identificado. Si de forma temprana se inició GnRHa, se procede a inducir la pubertad con un esquema con aumento gradual de la dosis de estrógenos o testosterona según el caso. Si por el contrario se inició un tratamiento tardío las dosis a usar pueden ser más altas. La edad sugerida de inicio son los 14 a 16 años. Estos tratamientos deben estar dirigidos por un especialista en endocrinología pediátrica, quien avala el tratamiento y verifica que no exista contraindicaciones. La monitorización básica antes de iniciar y durante el tratamiento se muestra en la Tabla 3.

Tabla 3. Protocolo de tratamiento y seguimiento de adolescentes con DG

Además de monitorear la terapia, también es importante la identificación e intervención de estilos de vida saludables como la anticoncepción, vacunas, actividad física, recomendaciones de no fumar, no consumir sustancias psicoactivas, licor, entre otros. 

2. Fase irreversible:

1. Cirugía de reasignación de sexo y confirmación de género

La cirugía puede abordar las características sexuales primarias o secundarias con el fin de establecer una mayor congruencia con el género identificado, pero no todos desearan estos procedimientos. El tipo de cirugía se divide en dos categorías principales: las que afectan directamente la fertilidad (en MT gonadectomía, penectomía, neovagina y en HT ovariectomía, vaginectomía e histerectomía completa) y las que no (mastectomía, mamoplastia, masculinización del tórax). Se requiere una asesoría amplia e informada para una decisión consciente de las consecuencias futuras de la fertilidad y el deseo del adolescente. Estos son los criterios para la cirugía de afirmación de género que afecta la fertilidad:

• Diversidad de género persistente y bien documentada.
• Deseo de cambios quirúrgicos definitivos.
• Mayoría de edad legal según el país (18 años).
• Transición social continua a tiempo completo durante 12 meses.
• Transición hormonal continua y responsable durante 12 a 24 meses.
• Si existen problemas médicos o de salud mental significativos, deben estar controlados.
• Conocimiento demostrable de todos los aspectos prácticos de la cirugía (costo, duración requerida de las hospitalizaciones, complicaciones probables, rehabilitación posquirúrgica).

Recomendaciones finales

• La discordancia de género o identidad transgénero es una expresión de la diversidad humana, no patologizar ni estigmatizar. El desarrollo de la identidad se inicia en la infancia y la diversidad también es evidente a edades tempranas.
• La disforia de género, como angustia significativa debe tratarse de manera temprana, agresiva y respetuosa sin barreras. El objetivo de la atención médica es acompañar a NNA y sus familias en una transición segura, eficaz y feliz.
• Promover la creación de clínicas de género con atención multidisciplinaria y protocolos ajustados a la infancia y adolescencia con atención integral.
• Brindar un trato digno y respetuoso durante la consulta al preguntar y registrar siempre cuál es el nombre/pronombre elegido del NNA con diversidad de género.

BIBLIOGRAFÍA

1. Chen D, Abrams M, Clark L, Ehrensaft D, Tishelman AC, Chan YM, et al. Psychosocial Characteristics of Transgender Youth Seeking Gender-Affirming Medical Treatment: Baseline Findings From the Trans Youth Care Study. J Adolesc Health [Internet]. 2021 Jun;68(6):1104-1111. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/32839079/
2. Murillo FH, editor. Disforia de género en infancia y adolescencia: Guía de práctica clínica. Revista Española de Endocrinología Pediátrica; 2015. Disponible en: https://www.endocrinologiapediatrica.org/revistas/P1-E12/P1-E12-S510-A283.pdf
3. Coleman E, Bockting W, Botzer M, Cohen-Kettenis P, De Cuypere G, Feldman J, et al. Normas de Atención para la salud de personas trans y con variabilidad de género: La Asociación Mundial para la Salud Transgénero. Int J Transgend [Internet]. 2018;19(3):287–354. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1080/15532739.2018.1503902
4. Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, Hannema SE, Meyer WJ, Murad MH, et al. Endocrine treatment of gender-dysphoric/gender-incongruent persons: an endocrine society clinical practice guideline. Endocr Pract [Internet]. 2017 Dec;23(12):1437. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/29320642/
5. Claahsen-van der Grinten H, Verhaak C, Steensma T, Middelberg T, Roeffen J, Klink D. Gender incongruence and gender dysphoria in childhood and adolescence-current insights in diagnostics, management, and follow-up. Eur J Pediatr [Internet]. 2021 May;180(5):1349-1357. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/33337526/
6. de Vries AL, Klink D, Cohen-Kettenis PT. What the Primary Care Pediatrician Needs to Know About Gender Incongruence and Gender Dysphoria in Children and Adolescents. Pediatr Clin North Am [Internet]. 2016 Dec;63(6):1121-1135. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/27865337/
7. Castilla-Peón MF. Manejo médico de personas transgénero en la niñez y la adolescencia. Bol Med Hosp Infant Mex [Internet]. 2019;75(1):7–14. Disponible en: https://doi.org/10.24875/bmhim.m18000003
8. Safer JD, Tangpricha V. Care of the Transgender Patient. Ann Intern Med [Internet]. 2019 Jul 2;171(1):ITC1-ITC16. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/31261405/
9. Gridley SJ, Crouch JM, Evans Y, Eng W, Antoon E, Lyapustina M, et al. Youth and Caregiver Perspectives on Barriers to Gender-Affirming Health Care for Transgender Youth. J Adolesc Health [Internet]. 2016 Sep;59(3):254-261. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/27235374/
10. Austin A. Transgender and gender diverse children: Considerations for affirmative social work practice. Child Adolesc Social Work J [Internet]. 2018;35(1):73–84. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/318159948_Transgender_and_Gender_Diverse_Children_Considerations_for_Affirmative_Social_Work_Practice
11. Olson-Kennedy J, Cohen-Kettenis PT, Kreukels BP, Meyer-Bahlburg HF, Garofalo R, Meyer W, et al. Research priorities for gender nonconforming/transgender youth: gender identity development and biopsychosocial outcomes. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes [Internet]. 2016 Apr;23(2):172-9. Available from: https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.udea.lookproxy.com/26825472/
12. Riaño Galán I, del Río Pastoriza I, Chueca Guindulain M, Gabaldón Fraile S, de Montalvo Jááskeläinem F. Posicionamiento Técnico de la Asociación Española de Pediatría en relación con la diversidad de género en la infancia y la adolescencia: mirada ética y jurídica desde una perspectiva multidisciplinar. An Pediatr (Barc) [Internet]. 2018;89(2): 123.e1-123.e6. Disponible en: https://www.analesdepediatria.org/es-posicionamiento-tecnico-asociacion-espanola-pediatria-articulo-S1695403318301085

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