Viñeta clínica

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una entidad frecuente en pediatría, sobre todo en los lactantes, con un pico entre los 2 y 6 meses. Su síntoma más frecuente es la regurgitación de contenido gástrico. Para aplicar los siguientes puntos de buena práctica clínica (PBC) es importante que el lector recuerde la anatomía y fisiología básica del sistema digestivo.

Los PBC de este tema pueden aplicarse en cualquier contexto clínico, sin embargo, serán de mayor utilidad en la consulta ambulatoria tanto del médico general como del pediatra, donde debe realizarse una historia clínica y un examen físico completos.

1. Inicialmente: es importante diferenciar entre los siguientes conceptos:

• Reflujo: Paso involuntario del contenido gástrico hacia el esófago con o sin regurgitación y/o vómito. Es un proceso fisiológico, casi siempre asintomático.
• Regurgitación: paso de reflujo hacia la faringe, boca o la región perioral externa. Común en los primeros 4 meses, especialmente posterior a la ingesta de leche.
• Vómito: expulsión forzosa del contenido gástrico hacia la boca.
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico: Presencia de síntomas que alteran la calidad de vida del paciente y/o aparición de complicaciones digestivas o extradigestivas

2. ¿Qué recomendaciones dar a los padres sobre episodios de regurgitación en bebés sanos, los llamados “vomitadores felices”?

Son un evento común (afecta al menos a 40% de lactantes), que usualmente inicia antes de las 8 semanas de vida y que puede ser frecuente (hasta el 5% puede tener 6 o más episodios al día). Se hace menos frecuente con el tiempo (Resuelve en el 90% de lactantes afectados antes del año) y no requiere mayor estudio o tratamiento.

3. ¿Cuáles son las banderas rojas para pensar en otros diagnósticos?

La falla de medro, fiebre, letargia, excesiva irritabilidad, sangrados o dolor sugiere condiciones sistémicas incluyendo infecciones.  Disuria orienta a infección urinaria. Vómitos que inician después de 6 meses o persisten más allá de los 12-18 meses de edad, no son típicos de ERGE. Fontanela abombada, macrocefalia, microcefalia o convulsiones deben orientar a meningitis, tumores craneales o hidrocefalia. Vómito recurrente y forzoso en los primeros 2 meses acompañado de falla de medro, pensar en estenosis hipertrófica del píloro (EHP). Vómito bilioso sugiere obstrucción intestinal. Hematemesis sugiere enfermedad ácido-péptica, síndrome de Mallory Weiss o esofagitis por reflujo. Diarrea crónica: Sugiere gastroenteropatía inducida por proteína alimentaria. Sangrado rectal o rectorragia: EDA bacteriana, Enfermedad inflamatoria intestinal o enterocolitis alérgica. Hepatoesplenomegalia, sospechar enfermedad metabólica.

4. Es importante el diagnóstico diferencial de signos y síntomas con la alergia a la proteína de leche de vaca (APLV) pues el vómito también puede ser un síntoma de presentación importante (Tabla 1).

5. ¿Qué pacientes tienen mayor riesgo para el desarrollo de ERGE?

Alteración neurológica con inmovilidad, posición supina, constipación y la espasticidad o hipotonía. Anomalías congénitas como atresia esofágica, hernia hiatal o malrotación intestinal. Recién nacidos pretérmino. Postquirúrgicos de cirugía abdominal o torácica, enfermedades pulmonares como fibrosis quística, displasia broncopulmonar y pacientes con obesidad.

6. Además de la historia clínica ¿Que otros métodos nos pueden ayudar para el abordaje diagnóstico?

Estudio de vías digestivas altas con bario: No se recomienda para el diagnóstico de reflujo. Su utilidad radica en el diferencial de anomalías anatómicas (hernia hiatal, malrotación, fístula traqueoesofágica, estenosis, etc)

Ecografía: Es útil si dentro del diagnóstico diferencial se considera la EHP.

Endoscopia de vías digestivas altas: indicada no para diagnóstico (puede haber ERGE con endoscopia normal en hasta un 30-50%) sino para evaluar complicaciones. Se indica en niños con signos de alarma como hematemesis, disfagia, falla de medro, anemia o para descartar diferenciales como esofagitis eosinofílica.

Manometría: Útil si se sospecha algún trastorno de motilidad esofágica.

Phmetría: Detecta ácido en el esófago (no detecta reflujos con PH<4). Pero no todo el reflujo es ácido y no todo el ácido en el esófago causa síntomas. Es útil para evaluar el efecto de una intervención terapéutica para disminuir la exposición esofágica al ácido.

Phmetría + Impedancia intraluminal multicanal: mide diferencias de potencial eléctrico. Detecta también reflujo no ácido o levemente ácido en pacientes con manejo antiácido y además reflujo gaseoso. Indicada para evaluar eficacia de terapia antisecretora. Permite dimensionar la magnitud del reflujo, la altura que alcanza la secreción refluyente, la capacidad de aclaramiento y correlaciona los episodios de reflujo con eventos clínicos. Además, cuando se quiere diferenciar ERGE de dispepsia funcional o esófago hipersensible en paciente con evolución no satisfactoria.

7. ¿Qué estrategias no farmacológicas podemos utilizar en niños con reflujo?

Es el primer paso del manejo. Se deben considerar las modificaciones en la dieta, mejorar la técnica de alimentación en aquellos niños amamantados, reducir el volumen de las tomas de acuerdo con el peso y hacerlas más frecuentes. El uso de agentes espesantes podría estar indicado en algunos casos. En niños obesos es fundamental el apoyo por nutrición. Se puede elevar la cabecera a 30-40 grados para disminuir los episodios de reflujo, siempre bajo supervisión, sin embargo, no se recomienda el decúbito lateral o prono en lactantes por el riesgo de muerte súbita. Evitar ambientes con humo de tabaco.

En niños menores de un año alimentados con leche materna considerar prueba terapéutica durante 2 a 4 semanas, con   dieta restringida en leche y derivados en la madre o el uso de fórmula hipoalergénica si se alimenta con sucedáneos de la leche materna.

9. ¿Cuál es la primera opción de manejo farmacológico?

Aunque la evidencia no es concluyente, los inhibidores de bomba de protones (IBP) son la primera línea de manejo. Ojalá en pacientes mayores de un año.

Se recomienda tomar en ayunas. La duración mínima para evaluar respuesta debe ser de 4-8 semanas, aunque la mayoría de los pacientes mejoran en menos tiempo. Indicado en pacientes con dificultades en la alimentación como rechazo de las tomas, arcadas o atragantamiento, falla de medro e irritabilidad. En aquellos más grandes con pirosis persistente, dolor retroesternal o epigástrico. En caso de mejoría deben descontinuarse de manera gradual.

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