VIÑETA CLÍNICA

Marina es una paciente de 35 años quien presenta una gestación de 28+0 semanas, sin antecedentes patológicos de importancia, G2P1C0A0 (gestas, partos, cesáreas y abortos), tamizaje de infecciones de transmisión sexual (ITS) y cultivo para SGB negativos, además, niega consumo de tóxicos. Consulta por un cuadro de dolor pélvico, similar a los cólicos menstruales, y sangrado vaginal. Al examen físico se confirma la presencia de contracciones uterinas regulares (4 en 20 minutos), mediante el tacto vaginal se confirma una dilatación cervical de 3 cm, y la especuloscopia no evidencia ruptura de membranas ovulares, pero sí sangrado.

Introducción

Se define como parto prematuro (PP) a aquel que ocurre entre la semana 20 y la 36+6. Un nacimiento antes de la semana 20 se denomina aborto.

Es fundamental hablar del tema, pues la incidencia mundial del PP varía alrededor de 9-12 %, es decir, en el mundo se atienden aproximadamente 15 millones de casos por año. Adicionalmente, representa el principal problema de salud pública NO resuelto en obstetricia, pues a pesar de los múltiples esfuerzos por predecir e intervenir en la condición, no se ha logrado disminuir sus tasas.

La importancia del parto pretérmino radica en su asociación con la morbimortalidad neonatal, especialmente en los extremadamente prematuros (menores de 28 semanas) los cuales tienen una mortalidad aproximadamente del 25 %, de hecho, si son menores de 25 semanas el porcentaje asciende al 50 %. Por fortuna, el número de PP extremos representa solo el 5 % del total, aquellos entre la 28 y la 32 son el 10 %, y la gran mayoría (85 %) ocurren entre la semana 32 y 36.

Pueden diferenciarse dos categorías de PP: espontáneos (70-80 %) e indicados (20-30 %) debido a condiciones maternas o fetales que ponen en riesgo la salud del binomio.

Los principales mecanismos que llevan a desencadenar el parto prematuro son:

• Activación prematura de los mecanismos normales del trabajo de parto (eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal materno fetal).
• Infección/inflamación.
• Hemorragia decidual.
• Sobre distensión uterina.
• Insuficiencia placentaria.

Factores de riesgo

Se ha identificado numerosos factores de riesgo asociados (Tabla 1), y en general se considera al PP como un fenómeno multifactorial, donde confluyen las diferentes vías que desencadenan el trabajo de parto; sin embargo, se ha encontrado que los factores de riesgo con más impacto son los siguientes:

1. Antecedentes de PP: es el predictor más fuerte de PP espontáneo, especialmente si fue antes de la semana 34 (odds ratio [OR]: 5-6). Tal riesgo tiene carácter aditivo según el número de PP anteriores.
2. Embarazo múltiple: debido al mecanismo de aumento de la distensión uterina, la gestación múltiple es un factor de riesgo significativo (OR: 6-10). Aunque es poco común, 2-3 % del total de nacimientos (no obstante, actualmente su incidencia ha aumentado debido a la disponibilidad de tecnología de reproducción asistida), representa el 17 % de los nacimientos antes de la semana 37 y 23 % antes de las 32 semanas.
3. Cérvix corto: definido como una longitud cervical menor a 25 mm, medida entre las 16 y 24 semanas (ACOG). El acortamiento temprano del cérvix es un factor de riesgo importante (riesgo relativo [RR]: 3-6), pues puede ser un signo de insuficiencia cervical (incapacidad del cuello uterino para retener el embarazo, por debilidad estructural del tejido).

Tabla 1. Factores de riesgo de parto pretérmino

*La bacteriuria asintomática no representa un riesgo por sí misma, sino el posible desarrollo de una infección ascendente (pielonefritis).

**Infecciones de transmisión sexual, principalmente clamidia y gonorrea.

A pesar de conocer esto, ha sido muy difícil impactar en la incidencia por dos razones:

• Dos tercios de los PP ocurren en mujeres sin factores de riesgo.
• Pocas intervenciones prolongan el embarazo de mujeres en riesgo.

Aun así, existen unas pautas básicas de predicción del riesgo del parto prematuro y las intervenciones respectivas. Como se mencionan a continuación.

Enfoque de pacientes asintomáticas

¿Cómo puedo predecir el riesgo?

En una gestante sin síntomas de trabajo de parto prematuro se debe ahondar en la evaluación de factores de riesgo importantes para desarrollar la condición; con especial atención al antecedente de PP, gestación múltiple y cérvix corto.

Cérvix corto: la herramienta ideal para la detección de cuello uterino corto es la cervicometría (evaluación de la longitud mediante ecografía), de preferencia transvaginal (eco TV) en el segundo trimestre de embarazo. Sin embargo, la utilidad de esta prueba depende del contexto clínico y de la presencia de otros factores de riesgo asociados, por ejemplo:

• Embarazo único, sin antecedente de PP: no es rentable realizar eco TV de rutina, pues es una población de bajo riesgo (la incidencia de cuello corto es menor al 1 %), además, en caso de presentar este hallazgo, tiene un pobre valor predictivo positivo (VPP). La recomendación consiste en visualización del cérvix mediante ecografía transabdominal, como parte de la evaluación anatómica entre las semanas 18 y 22. Si en la ecografía transabdominal se encuentra o se sospecha un cuello uterino corto (menor a 35 mm con este método), se recomienda la eco TV para evaluar con mayor precisión.
• Embarazo único, con antecedente de PP: en estas pacientes, que de por sí tienen alto riesgo de PP, un cuello uterino corto está claramente asociado con un mayor riesgo. Por lo tanto, la recomendación consiste en mediciones seriadas (cada 1 a 4 semanas) del cérvix con eco TV desde la semana 16 hasta la 24.
• Embarazo múltiple: es también una población de riesgo, pero no hay buena evidencia sobre la efectividad de las intervenciones para cuello corto en un embarazo gemelar, por lo tanto, la recomendación es igual al primer escenario.
• Fibronectina fetal: Es una glicoproteína de la matriz extracelular hallada en la interfase útero-corion. La utilidad de esta herramienta radica en su valor predictivo negativo (VPN) del 99,5 % dentro de los siguientes 7 días. Sin embargo, tiene un VPP muy pobre. De manera que no se recomienda su uso para detección en mujeres asintomáticas, sino más bien en mujeres sintomáticas con una longitud cervical corta o equívoca.

¿Qué intervenciones son efectivas para disminuir el riesgo?

Varios factores de riesgo para el parto prematuro son potencialmente modificables, desde el escenario de la prevención encontramos las siguientes:

• Dejar de fumar es la intervención con más impacto para prevenir el PP.
• Intervenir en el bajo peso materno y el breve intervalo entre embarazos.
• Tamizaje oportuno de bacteriuria asintomática, mediante cultivo de orina en la gestación temprana. Se da tratamiento si se halla más de 100.000 unidades.
• Tamizaje y tratamiento para Chlamydia y gonorrhea (recomendación del Equipo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU.).
• Tamizaje y tratamiento para vaginosis bacteriana sintomática -vaginitis- (evidencia controversial).

También, ante la presencia de factores de riesgo importantes se destacan algunas intervenciones:

Progesterona: el uso de progesterona ha sido controversial en este campo. Dentro de las revisiones más recientes se encuentra el estudio EPPPIC (Evaluating Progestogens for Preventing Preterm birth International Collaborative), el cual demostró que los progestágenos (progesterona vaginal o caproato de hidroxiprogesterona intramuscular) redujeron el PP en embarazos únicos, con factores de alto riesgo asociados (evidencia de reducción del riesgo absoluto mayor para las mujeres con cuello uterino corto más que para antecedente de PP), pero no hubo repercusión en los embarazos múltiples.

Por otro lado, la Administración de Alimentos y Medicamentos ​de EE. UU. (FDA) no aprueba tales fármacos, incluso después de revisar el EPPPIC, al sustentar que no se ha demostrado información convincente sobre los beneficios en desenlaces de parto pretérmino y morbimortalidad neonatal.

No se han demostrado efectos adversos neonatales ni maternos con el uso de progesterona, por lo que el uso de esta se debe hacer según el juicio clínico, en el contexto de un proceso de toma de decisiones compartido que incorpore la evidencia disponible y las preferencias de la paciente.

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) propone su uso en los siguientes esquemas:

• Caproato de hidroxiprogesterona (Proluton Depot® en Colombia) 250 mg IM semanal.
• Progesterona vaginal 100 mg cada noche.

Se debe elegir uno de los dos. El tratamiento se debe iniciar entre las semanas 16-20 y hasta la 36.

Cerclaje cervical: tiene tres indicaciones.

• Antecedente de insuficiencia cervical.
• Cuello corto observado en eco TV. En gestantes con antecedente de PP que presentan cuello uterino menor a 25 mm a pesar de la suplementación con progesterona, y en el contexto de mujeres sin antecedente de PP es posiblemente beneficioso si la longitud del cuello uterino es inferior a 10 mm.
• Dilatación cervical en el segundo trimestre en ausencia de síntomas de trabajo de parto prematuro.

Por el contrario, existen intervenciones conocidas que se han recomendado, pero que la evidencia no respalda su uso:

• Pesario cervical (en ningún escenario ha demostrado prolongar la gestación o mejorar el resultado neonatal).
• Reposo en cama (no es útil, ni siquiera para pacientes con cuello corto, por el contrario, aumenta el riesgo de un evento tromboembólico y conduce al desacondicionamiento físico).
• Tratamiento de la vaginosis bacteriana en pacientes asintomáticas.
• Suplemento de ácidos grasos, omega 3, vitaminas y calcio.

Enfoque de pacientes sintomáticas

En el escenario de pacientes con síntomas de trabajo de parto prematuro, como son el dolor pélvico tipo cólico, intermitente, que puede estar o no asociado a pérdidas vaginales, es necesario hacer una evaluación y considerar los diferenciales de verdadero trabajo de parto prematuro y amenaza de trabajo de parto prematuro. Esto es importante tenerlo en mente, ya que más de la mitad de las gestantes que consultan por estos signos y síntomas no progresarán a PP y llegarán al término sin ningún tratamiento, de manera que se evitarían intervenciones innecesarias.

¿Cómo es la evaluación diagnóstica?

La evaluación de las pacientes con síntomas de parto pretérmino consta de la realización de una historia clínica detallada, con énfasis en los factores de riesgo para PP (antecedentes obstétricos, condiciones de la gestación actual, búsqueda de infecciones y consumo de tóxicos). Se debe confirmar la edad gestacional mediante un examen de ultrasonido idealmente del primer trimestre.

En el examen físico se debe evaluar la frecuencia, duración e intensidad de las contracciones. Se realiza tacto vaginal para determinar las características del cuello y un examen con especuloscopio para verificar el estado de las membranas fetales. El diagnóstico de verdadero trabajo de parto pretérmino se define como la presencia de contracciones uterinas regulares (≥4 cada 20 minutos o ≥8 en 60 minutos) y uno de los siguientes signos:

• Ruptura de membranas.
• Sangrado,
• Cambios cervicales (dilatación ≥3 cm, borramiento, ablandamiento y movimiento a una posición más anterior) en un periodo corto de tiempo.

Si no se cumplen los criterios en la gestante sintomática, se define como amenaza de trabajo de parto pretérmino.

Ante este último escenario se puede realizar una cervicometría mediante eco TV para respaldar o excluir el diagnóstico. Un cuello uterino ≥20-30 mm (según el autor) tiene un alto VPN de parto prematuro, mientras que una longitud menor, antes de la semana 34 predice un mayor riesgo de PP en todas las poblaciones.

También se menciona la utilidad de la fibronectina. Sin embargo, como se mencionó antes, se debe considerar su bajo VPP, el costo y la baja disponibilidad de la prueba en nuestro medio.

Ante la confirmación de un trabajo de parto pretérmino ¿cuál es el tratamiento?

La medida inicial es hospitalizar a la paciente y solicitar la remisión; es necesario el parto en un centro con unidades de cuidados intensivos (UCI) neonatal y manejo por neonatólogo. Y se procede con las siguientes intervenciones (recomendación de ACOG).

Esteroides prenatales: la aplicación de un ciclo único de esteroides a la gestante entre la semana 24 a 34 ha demostrado un efecto en la maduración del tejido pulmonar y otros tejidos, además de una reducción en la incidencia de síndrome de dificultad respiratoria (RR: 0,66), hemorragia intraventricular (RR: 0,55), enterocolitis necrotizante (RR: 0,50) y en general mortalidad neonatal (RR: 0,69). Los esquemas recomendados son:

• Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis.
• Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis.

La administración del refuerzo (una dosis de betametasona/ dos dosis de dexametasona) solo está indicada si ha recibido el primer ciclo completo de esteroides antes de la semana 34 y han pasado 14 días desde esto. Esto en casos de alto riesgo de PP en 7 días, de lo contrario se evita debido al riesgo de desmielinización cerebral.

Tocolíticos: se administran hasta por 48 horas con dos objetivos, retrasar el parto para que los esteroides logren su efecto fetal máximo, y que se traslade a la madre exitosamente en caso de requerirlo. Tabla 2.

Tabla 2. Tocolíticos más efectivos

Profilaxis de SGB

Se administra antibióticos profilácticos en los siguientes casos:

• Ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO) mayor a 16 horas.
• Trabajo de parto pretérmino y cultivo perineal positivo para SGB o estatus desconocido.
• Fiebre intraparto.
• Antecedente de hijo con enfermedad invasora por SGB.
• Urocultivo positivo para SGB en cualquier momento del embarazo.

La primera línea es la Penicilina G, 5 millones de U IV dosis inicial y continuar 2,5-3 millones cada 4 horas hasta el parto.

Neuroprotección: ante la sospecha de parto inminente o parto programado en las próximas 24 horas se administra sulfato de magnesio, solo en gestantes de <32 semanas. Tiene efecto neuroprotector contra la parálisis cerebral. La dosificación consiste en un bolo de 4 a 6 gramos en 30 minutos, seguido de una infusión de 1 a 2 gramos/hora. Es importante recordar que se da por un periodo máximo de 24 horas y se debe vigilar signos de intoxicación.

MENSAJES INDISPENSABLES

• El parto prematuro es el principal problema de salud pública NO resuelto en obstetricia.
• Se considera como un fenómeno multifactorial, pero dentro de los principales factores de riesgo se encuentra el antecedente de parto prematuro, el cérvix corto y la gestación múltiple.
• La principal herramienta para predecir el riesgo en pacientes asintomáticas es la cervicometría. Se debe individualizar a las pacientes para la ejecución de las pruebas predictivas.
• Es controversial el uso de progesterona para disminuir el riesgo, se recomienda una revisión de la evidencia disponible y una evaluación conjunta con la paciente para aplicar o descartar según preferencias.
• Los síntomas de parto pretérmino son inespecíficos y más del 50 % de estas pacientes darán a luz al término, sin ningún manejo específico
• Los pilares de tratamiento ante un trabajo de parto pretérmino son: esteroides prenatales, tocolíticos, neuroprotección y profilaxis antibiótica en caso de ser necesaria.

VIÑETA CLÍNICA (DESENLACE)

Con la clínica de la paciente se hace un diagnóstico de verdadero trabajo de parto prematuro, sin necesidad de exámenes adicionales. Por la condición y la edad gestacional es necesario hospitalizar a la paciente, solicitar la remisión y posteriormente la administración intramuscular de esteroides (betametasona o dexametasona), tocolíticos (de elección indometacina por tener ≤32 semanas de gestación), neuroprotección con sulfato de magnesio, y en este caso no es necesaria la profilaxis con antibióticos debido al resultado negativo del cultivo rectovaginal.

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